Anda di halaman 1dari 20

BAB 3

KASUS SEMU

3.1 Narasi Kasus Semu


Klien bernama Tn. Z berusia 32 tahun, dengan nomor rekam medik 0140568,
jenis kelamin laki-laki, beragam islam, belum menikah, pekerjaan pegawai
swasta, pendidikan terakhir SMA dan bertempat tinggal di Kelapa Dua Tugu
Cimanggis Depok, sumber informasi dari klien, keluarga dan status rekam medik.
Klien masuk RSUP Fatmawati Jakarta pada tanggal 30 Juli 2017.
Keluhan utama klien saat dilakukan pengkajian tanggal 31 Juli 2017 nyeri
di daerah perut kuadran kanan atas dan dibelakang tengah, faktor pencetus
berubah posisi dan melakukan aktivitas sedang seperti berjalan, karakteristik nyeri
panas dengan skala nyeri 8, intensitas 30 menit, timbul keluhan mendadak. Nyeri
semakin berat bila klien beraktivitas sedang seperti berjalan dan berkurang saat
klien tiduran dengan posisi semi fowler dan setelah diberikan obat Paracetamol 2
x 500 mg via oral. Klien mual, tidak selera makan, perut terasa begah, berat badan
turun 2 kg, makanan habis ½ porsi. Klien mengatakan minum dalam sehari
kurang lebih 1 ½ liter.
Hasil pemeriksaan fisik di dapatkan data: Keadaan umum: sedang,
kesadaran: compos mentis, GCS: 15 (E: 4, M: 6, V: 5), klien meringis sambil
memegang bagian yang nyeri perut kanan atas. Tekanan darah: 100/70 mmHg,
nadi: 128 x/menit, pernafasan: 22 x/menit, Suhu: 36.3oC. BB saat ini: 57 kg, BB
sebelum sakit: 59 Kg, tinggi badan 164 cm, BBI: 57.6-70.4 kg. Makanan yang di
sajikan habis ½ porsi, LILA: 24 cm, lingkar perut: 90 cm, konjungtiva anemis,
warna kulit pucat, akral dingin, sklera ikterik, CRT: 4 detik. Pemeriksaan inspeksi
permukaan Abdomen asites, auskultasi: Peristaltik (+), bising usus 8 x/menit,
palpasi: Perut kembung, nyeri tekan di rasakan pada kuadran kanan atas, terdapat
pembesaran hepar/hepar teraba, perkusi: Dullness pada daerah kanan atas, timpani
pada kuadran yang lain.
Pemeriksaan penunjang tanggal 30 Juli 2017: Hemoglobin 7.8 g/Dl,
Hematokrit 27 %, Leukosit 2.7 ribu/ul, Trombosit 55 ribu/ul, Eritrosit 3.40
juta/Ul. Pemeriksaan Rontgen thorax tanggal 30 Juli 2017 kesan: Cor dan pulmo

15
16

dalam batas normal. Pemeriksaan ultrasongrafi tanggal 29 Juli 2017 hasil: Sirosis
hepatis, splenomegaly dan asites.
Terapi obat tanggal 30 Juli 2017: Ciprofloxacin 2 x 400 mg (jam 06.00
dan jam 18.00) via drip, Cefotaxime 3 x 1 gr (jam 10.00, jam 18.00 dan 21.00) via
IV, Omeprazole 2 x 40 mg (jam 10.00 dan jam 18.00) via IV, Sukralfat 2 x 500
mg (jam 06.00 dan jam 18.00) via oral, Paracetamol 2 x 500 mg (jam 10.00 dan
jam 18.00) via oral, Kalium klorida (KSR) 2 x 1200 mg (jam 10.00 dan jam
18.00) via oral, Laktulak 2 x 60 ml (jam 06.00 dan jam 18.00) via oral, Vit K 2 x
10 mg (jam 06.00 dan jam 18.00) via drip. Tanggal 31 Juli 2017: Furosemide 1 x
40 mg (jam 10.00) via oral, Spironolakton 1 x 100 mg (jam 10.00) via oral. Klien
mendapat Diet TKTP 2100 kkal.

3.2 Asuhan Keperawatan pada Kasus Semu


3.2.1 Pengkajian
 IDENTITAS
Nama Pasien : Tn. Z
Umur : 32 tahun
Status : Belum menikah
Suku/bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai swasta
Alamat : Kelapa Dua Tugu Cimanggis
 KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan nyeri di daerah perut kuadran kanan atas dan dibelakang
tengah dengan skala nyeri 8.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Klien mengeluh perutnya sakit di bagian kuadran kanan atas dan dibelakang
tengah dan begah. Nyeri semakin berat apabila klien beraktivitas sedang seperti
berjalan dan berkurang saat klien tiduran dengan posisi semi fowler sehingga
klien berada diatas tempat tidur sepanjang hari. Klien mengatakan rasa
sakitnya sudah dirasakan sejak 2 minggu yang lalu tanggal 17 Juli 2017. Klien
17

terasa mual, tidak selera makan, perut terasa begah, berat badan turun 2 kg,
makanan habis ½ porsi. Klien masuk rumah sakit taggal 31 Juli 2017

 GENOGRAM

Keterangan :
: laki-laki
: laki-lakimeninggal
: perempuan
: pasien

 PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : compos mentis
b. GCS : 15 (4/5/6)
2. Tanda-tanda vital
a. S : 36,3OC
Tidak ada masalah
b. N : 128 x/menit keperawatan
c. TD : 100/70 mmHg
d. RR : 22 x/menit
3. Sistem Pernafasan
a. RR : 22 x/menit Tidak ada masalah
b. Keluhan : tidak sesek keperawatan
c. Batuk : tidak
d. Menggunakan otot bantu nafas: tidak
e. Irama nafas : teratur
f. Suara nafas : vesikuler
18

g. Alat bantu nafas : tidak


h. Palpasi dada :
 dada simetris
 pergerakan otot dinding dada dinamis
 pegerakan abdomen dan dada sama
 taktil fremitus kanan dan kiri sama
 ekspansi paru kanan dan kiri sama
 tidak ada benjolan
i. Perkusi dada :
 Paru kanan dan kiri sonor/resonan.
j. Suara nafas :
k. Alat bantu nafas :
4. Sistem Kardio Vaskuler
a. Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Ketidakefektifan
b. Nadi : 128 x/menit (takikardi) perfusi jaringan perifer
c. Irama jantung : reguler
d. CRT : 4 detik
e. Akral : dingin
5. Sistem persyarafan
f. Glasgow come scale (GCS) : 15 (E=4, V= 5, M=6)
g. Refleks fisologi : normal
h. Refleks biologis : tidak Tidak ada masalah
i. Keluhan pusing : tidak ada keperawatan
j. Sclera : ikterus
k. Konjungctiva : anemis
6. Sistem perkemihan
a. Kebersihan gentalia : bersih Tidak ada masalah
b. Keluhan kencing : tidak keperawatan
c. Neyri tekan : tidak
7. Sistem pencernaan
a. Tinggi Badan : 164 cm
b. Berat badan : 57 kg
19

c. IMT : 2,2 (normal)


d. Nyeri tekan : ya  Nyeri akut
e. Abdomen : kembung dan asites  Ketidakseimbanga
n nutrisi: kurang
f. Nafsu makan : menurun
dari kebutuhan
g. Porsi makan : habis ½ porsi tubuh
h. Inspeksi  Mual
 Permukaan abdomen asites  Kelebihan volume
cairan
i. Auskultasi
 Terdapat gerakan peristaltik (+)
 Bising usus 8 x/menit
j. Palpasi
 Perut kembung
 Nyeri tekan di rasakan pada kuadran kanan atas
 Terdapat pembesaran hepar/hepar teraba
k. Perkusi
 Dullness pada daerah kanan atas
 Timpani pada kuadran lain
8. Sistem penglihatan
a. Posisi mata : simetris
Tidak ada masalah
b. Kelopak mata : normal
keperawatan
c. Pergerakan bola mata : normal
d. Konjungtiva : anemis
e. Kornea : normal
f. Sklera : ikerik
g. Pupil : isokor
h. Otot-otot mata : tidak ada kelainan
i. Pemakaian kaca mata : tidak
9. Sistem pendengaran
a. Daun telinga : normal
b. Fungsi pendengaran : normal Tidak ada masalah
c. Ganguan keseimbangan : tidak keperawatan
d. Pemakaian alat bantu : tidak
20

10. Sistem muskuloskeletal


a. Pergerakan sendi : bebas
b. Kekuatan otot :
5 5 Tidak ada masalah
keperawatan
5 5
c. Kelainan ekstremitas : tidak
d. Kelainan tulang belakang : tidak
e. Fraktur : tidak
f. Penggunaan spalk/gips : tidak
g. Keluhan nyeri : tidak
11. Sistem integumen
a. Turgor kulit : baik
b. Temperatur kulit : akral dingin Tidak ada masalah
keperawatan
c. Warna kulit : pucat
d. Keadaan kulit : baik
e. Kelainan kulit : tidak

 HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG


a. Hasil Laboratorium
 Tanggal 30 Juli 2017
PEMERIKSAAN NILAI NORMAL
Hemoglobin 7.8 g/dl 13.2-17.3 g/dl
Hematokrit 27% 33-45 %
Leukosit 2.7 ribu/ul 5-10 ribu/ul
Trombosit 55 ribu/ul 150-400 ribu/ul
Eritrosit 3.40 juta/ul 4.40-5.90 juta/ul

b. Foto rontgen
 Tanggal 30 Juli 2017
Rontgen thorax cor dan pulmo dalam batas normal
c. Foto ultrasongrafi
 Tanggal 29 Juli 2017
21

1. Sirosis Hepatis
2. Splenomegaly
3. Asites
d. Penatalaksanaan medis
 Obat (tanggal 30 Juli 2017)
1. Ciprofloxacin 2x400 mg (jam 06.00 dan 18.00) via drip
2. Cefotaxim 3x1 gr () jam 10.00, 18.00, dan 21.00) via IV
3. Omeprazole 2 x 40 mg (jam 10.00 dan jam 18.00) via IV
4. Sukralfat 2 x 500 mg (jam 06.00 dan jam 18.00) via oral
5. Paracetamol 2 x 500 mg (jam 10.00 dan jam 18.00) via oral
6. Kalium klorida (KSR) 2 x 1200 mg (jam 10.00 dan jam 18.00) via
oral
7. Laktulak 2 x 60 ml (jam 06.00 dan jam 18.00) via oral
8. Vit K 2 x 10 mg (jam 06.00 dan jam 18.00) via drip
 Tanggal 31 Juli 2017
1. Furosemide 1 x 40 mg (jam 10.00) via oral
2. Spironolakton 1 x 100 mg (jam 10.00) via oral.
 Tanggal 31 Juli 2017
1. Klien mendapat Diet TKTP 2100 kkal.
3.2.2 Analisis Data
Hari/
DATA ETIOLOGI MASALAH
Tgl/Jam
DS : Nyeri Akut
- Klien mengatakan nyeri pada
bagian abdomen kuadran kanan
atas dan kuadran dibelakang
tengah
- Klien mengatakan timbulnya
nyeri mendadak
- Klien mengatakan cara
mengatasinya dengan tiduran
dan minum obat paracetamol 2
x 500 mg via PO
-
P = nyeri saat berktifitas
Agens cedera
Q = nyeri terasa seperti di remas-
biologis
remas
R = perut kuadran kanan atas dan
tengah belakang
S = skala 8
T = hilang timbul

DO :
- TTV
TD = 100/70 mmHg
Nadi = 128 x/menit
RR = 22 x/menit
- Klien tampak meringis sambil
memegang bagian yang nyeri
perut kanan atas
DS : Ketidakseimb
- Klien mengatakan mual dan angan nutrisi
tidak selera makan : kurang dari
- Klien mengatakan nyeri pada kebutuhan
abdomen Asupan diet tubuh
kurang
DO:
- Makanan habis ½ porsi
- Berat badan turun 2 kg
- Membran mukosa pucat

22
23

DS: Kelebihan
- Klien mengatakan perut volume
kembung dan terasa begah cairan
- Dullnes di abdomen
- Terapi spironolakton 1 x 100
mg
Kelebihan
asupan cairan
DO:
- Hematokrit : 27%
- Asites (+)
- Hepatomegali
- Intake : 2600 cc
- Output : 2000 cc
DS: - Ketidakefekti
DO: fan perfusi
- Hemoglobin : 7.8 g/dl jaringan
- Nadi 128 x/menit perifer
- Warna kulit pucat
- Konjungtiva anemis
- CRT : 4 detik
- Turgor kulit menurun

3.2.3 Diagnosa Keperawatan


1. Nyeri akut b.d.agens cidera biologis d.d.klien tampak meringis sambil
memegang bagian yang nyeri perut kanan atas, timbulnya nyeri
mendadak, dan skala nyeri 8, takikardi, dipsnea
2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d. asupan
diet kurang d.d. penurunan berat badan,, makanan habis ½ porsi,
membran mukosa pucat
3. Kelebihan volume cairan b.d. kelebihan asupan cairan d.d. perut
kembung dan terasa begah, hematokrit : 27%, asites (+), hepatomegali,
intake 2600 cc, output 2000 cc.
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d. kurang pengetahuan
faktor yang dapat dirubah d.d. Hemoglobin : 7.8 g/dl, Nadi : 128
x/menit, warna kulit pucat, konjungtiva anemis, CRT: 4 detik, turgor
kulit menurun.
24

3.2.4 Daftar Prioritas Diagnosa Keperawatan


Tgl Tanggal
No Diagnosa TTD Perawat
Muncul Teratasi
1 Nyeri akut b.d.agens cidera
biologis d.d.klien tampak
meringis sambil memegang
bagian yang nyeri perut
kanan atas, timbulnya nyeri
mendadak, dan skala nyeri
8, takikardi, dipsnea

2 Ketidakseimbangan nutrisi:
kurang dari kebutuhan
tubuh b.d. asupan diet
kurang d.d. penurunan berat
badan, makanan habis ½
porsi, membran mukosa
pucat

3 Kelebihan volume cairan


b.d. kelebihan asupan cairan
d.d. perut kembung dan
terasa begah, hematokrit :
27%, asites (+),
hepatomegali, intake 2600
cc, output 2000 cc.

4 Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer b.d. kurang
pengetahuan faktor yang
dapat dirubah d.d.
Hemoglobin : 7.8 g/dl, Nadi
: 128 x/menit, warna kulit
25

pucat, konjungtiva anemis,


CRT: 4 detik, turgor kulit
menurun.
3.2.5 Intervensi
Hari/Tgl/
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
Jam
29-07-17/ Nyeri akut b.d.agens cidera Setelah dilakukan tindakan Intervensi : pemberian analgesik
07.00 biologis d.d.klien tampak meringis keperawatan selama 2 x 24 jam (2210)
WIB sambil memegang bagian yang diharapkan nyeri akut teratasi 1. Cek adanya riwayat alergi obat
nyeri perut kanan atas, timbulnya dengan kriteria hasil: 2. Berikan paracetamol 500 mg PO
nyeri mendadak, dan skala nyeri 8, Tingkat nyeri (2102) 3. Evaluasi keefektifan paracetamon
takikardi, dipsnea  Skala nyeri 0 (210201) 500 mg PO yang diberikan dengan
 Ekspresi wajah klien tidak interval 2 jam secara teratur
meringis (210206) Intervensi : manajemen nyeri
 Pernafasan klien dalam batas (1400)
normal ( 16- 20 x/menit) 4. Lakukan pengkajian nyeri
1 5. Ajarkan prinsip manajemen nyeri
(210210)
 Nadi klien dalam batas normal ( dengan teknik telaksasi
80-100 x/menit) (210220) 6. Tentukan akibat pengalaman nyeri
Kontrol nyeri (1605) 7. Dukung istirahat/tidur 7-8 jam
 Klien dapat mngatasi nyeri tanpa sehari untuk membantu penurunan
analgesik (160504) nyeri
8. Memonitor nadi dan RR
Manajemen lingkungan (6480)
9. Batasi pengunjung saat klien
merasa nyeri

26
27

29-07-17/ Ketidakseimbangan nutrisi: kurang Setelah dilakukan tindakan Intervensi: manajemen nutrisi
07.00 dari kebutuhan tubuh b.d. asupan keperawatan selama 2 x 24 jam (1100)
WIB diet kurang d.d. penurunan berat diharapkan ketidakseimbangan 1. Instruksikan pasien mengenai
badan, makanan habis ½ porsi, nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh kebutuhan nutrisi
membran mukosa pucat dapat teratasi dengan kriteria hasil: 2. Beri obat antimual sebelum makan
Status Nutrisi (1004) 3. Atur diet yang diperlukan (yaitu:
1. Klien dapat menaikkan berat menyediakan makanan protein
badan semula (10405) tinggi, menyarankan menggunakan
2. Klien dapat makan menghabiskan bumbu dan rempah-rempah
1 porsi (100402) sebagai alternatif untuk garam,
3. Klien minum sebanyak 2 menyediakan pengganti gula,
2 liter/hari ( 100408) menambah atau mengurangi
kalori, dll)
4. Amjurkan klien makas sedikit
stetapi sering
5. Berikan makanan kepada klien
dalam kondisi hangat
Intervensi : monitor nutrisi (1160)
6. Timbang berat badan pasien setiap
hari
7. Identifikasi perubahan berat badan
terakhir
8. Monitor adanya mual dan muntah
28

29-07-17/ Kelebihan volume cairan b.d. Setelah dilakukan tindakan Intervensi : Manajemen
07.00 kelebihan asupan cairan d.d. perut keperawatan selama 2 x 24 jam elektrolit/cairan (2080)
WIB kembung dan terasa begah, diharapkan kelebihan volume cairan 1. Berikan cairan NaCl 18 tetes per
hematokrit : 27%, asites (+), teratasi dengan kriteria hasil: menit
hepatomegali, intake 2600 cc, Volume cairan seimbang (0601) 2. Monitor hasil laboratorium
output 2000 cc. 1. Hematokrit normal 42%-54% hematokrit dan BUN
(060119) 3. Catat intake dan output
2. Tidak mengalami asites (060110) 4. Monitor hasil laboratorium yang
3. Keseimbangan intake dan output relevan dengan keseimbangan
3 dalam 24 jam ( 060107) cairan
4. Turgor kulit normal ( 060116) Intervensi : Pengecekan kulit
5. Membran mukosa lembab (3590)
(060117) 5. Amati warna kehangatan bengkak
tektur kulit klien
6. Dokumentasi berubahan membran
mukosa
Intevrnsi : Menajemen obat (2380)
7. Berikan obat furosemide 40 mg IV
8. Monitor efek samping obat

Ketidakefektifan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan Intervensi : Monitor TTV (6680)
perifer b.d. kurang pengetahuan keperawatan selama 2 x 24 jam 1. Monitor nadi apikal
faktor yang dapat dirubah d.d. ketidakseimbangan perfusi jaringan 2. Monitor sianosis sentral dan perifer
4 3. Monitor keberadaan dan kuliatas
Hemoglobin : 7.8 g/dl, Nadi : 128 teratasi dengan kriteria hasil :
nadi
x/menit, warna kulit pucat, Perfusi jaringan perifer (0407)
Intervensi : Pengecekan kulit
konjungtiva anemis, CRT: 4 detik, 1. Denyut nadi normal 60-100
29

turgor kulit menurun. x/menit (04743) (3590)


2. Warna kulit normal (tidak pucat) 4. Amati warna kulit
(040743)
3. Tidak ada konjungtiva anemis,
konjungtiva merah muda
(040743)
4. CRT < 3 (040713)
30

3.2.6 Implementasi dan Evaluasi


Hari/ No.
Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Tgl Dx
29-07- 07.00 1. Melakukan tes alergi obat antibiotik 14.00 S: klien mengatakan sudah nyeri
17 klien berkurang
Hasil: alergi obat antibiotik (-) O:
30-07- 10.00 2. Melakukan pemberian paracetamol  wajah merigis (-)
17 500 mg per oral  P: nyeri saat melakukan aktivitas
3. Mengevaluasi keefektifan Q: seperti remas-remas
parasetamol yang diberikan dengan R: kuadrat kanan atas
S: 5
07.10 interval 2 jam
T: nyeri hilang timbul, durasi 10
Hasil: paracetamol mampu menit
mengurangi nyeri klien  Pernafasan klien 20 x/menit dan nadi
1 4. Melakukan pengkajian nyeri 115 x/menit
09.00 Hasil:
P: nyeri saat melakukan aktivitas A: Masalah belum teratasi
Q: seperti remas-remas P: Lanjutakan Intervensi
R: kuadrat kanan atas 1. Berikan paracetamol 500 mg PO
S: 5 2. Evaluasi keefektifan paracetamon
T: nyeri hilang timbul, durasi 10 500 mg PO yang diberikan dengan
interval 2 jam secara teratur
menit
3. Lakukan pengkajian nyeri
5. Mengajarkan klien manajemen 4. Ajarkan prinsip manajemen nyeri
nyeri relaksasi, dengan menarik dengan teknik telaksasi
nafas dalam saat nyeri timbul 5. Dukung istirahat/tidur 7-8 jam
31

6. Menentukan akibat pengalaman sehari untuk membantu penurunan


nyeri nyeri
Hasil: klien mengalami susah tidur, 6. Memonitor nadi dan RR
7. Batasi pengunjung saat klien merasa
dan kehilangan nafsu makan
nyeri
7. Menganjurkan klien untuk tidur 7-8
jam sehari untuk membantu
penurunan nyeri
8. Memonitor nadi dan RR klien
Hasil : 115 x/menit dan 20 x/menit
9. Membatasi pengunjung saat nyeri
klien timbul
31-07- 08.00 1 Menginstruksi pasien mengenai S : Klien mengatakan sudah tidak
17 kebutuhan nutrisi dengan makan 4 merasa mual saat mengkonsumsi
sehat 5 sempurna makanan, nafsu makan baik,
2 Memberikan obat sukralfat 500 mg makanan habis 1 porsi
06.00 kepada klien sebelum makan O:
3 Menganjurkan klien untuk TKTP  Berat badan klien naik menjadi 57,5
2 dengan mengonsumsi putih telur 4- kg
6 butir/hari  Klien menghabiskan 1 porsi makan
31-07- 14.00 4 Menganjurkan pasien makan sedikit  Klien tidak menunjukkan ekspresi
17 tetapi sering mual
5 Memberikan makanan kepada  Obat sukralfat 2 x 500 mg via oral
pasien dalam kondisi hangat sudah diminum klien
15.00 6 Menimbang berat badan pasien A : Nutrisi klien mulai terpenuhi
32

setiap hari. P : Lanjutkan Intervensi


Hasil : BB 57,5 kg 1. Instruksikan pasien mengenai
7 Memonitor adanya mual dan kebutuhan nutrisi
06.00 muntah 2. Beri obat sukralfat 2 x 500 mg via
oral sebelum makan
dan Hasil : pasien tidak mengalami
3. Atur diet yang diperlukan (yaitu:
18.00 mual dan muntah menyediakan makanan protein
tinggi, menyarankan menggunakan
bumbu dan rempah-rempah sebagai
alternatif untuk garam, menyediakan
pengganti gula, menambah atau
mengurangi kalori, dll)
4. Menganjurkan klien makan sedikit
stetapi sering
5. Berikan makanan kepada klien
dalam kondisi hangat
6. Timbang berat badan pasien setiap
hari

31-07- 10.00 1. Memberikan cairan NaCl 18 tetes S : klien mengatakan sudah tidak
17 per menit merasakan lemas
2. Memonitor hasil hematokrit O:
Hasil : hematokrit 32%  Hematokrit 32 %
3
3. Mencatat intake dan output  Asites (+)
10.00 Hasil : intake 2600 cc dan output  Intake dan ouput belum seimbang
2000 cc  Turgor kulit belum normal
4. Mengamati warna kehangatan  Membran mukosa kering
33

bengkak tekstur kulit A : masalah belum teratasi


Hasil : warna kulit klien pucat P : lanjutkan intervensi:
30 Juli 14.00 5. Mendokumentasi perubahan 1. Memberikan cairan NaCl 18 tetes
membran mukosa per menit
2017
Hasil : membran mukosa kering 2. Monitor hasil laboratorium
6. Melakukan pemberian suplemen hematokrit dan BUN
elektrolit obat furosemide 1 x 40 mg 3. Mencatat intake dan output
(jam 10.00) via oral 4. Amati warna kehangatan bengkak
7. Memonitor efek samping tektur kulit klien
Hasil : tidak ada efek samping 5. Dokumentasi berubahan membran
mukosa
6. Berikan obat furosemide 40 mg IV

1. Memonitor nadi apikal S:


Hasil : 115 x/menit O:
2. Mengamati warna kulit  Denyut Nadi
Hasil : kulit tampak pucat  CRT < 3 detik
 Konjungtiva anemis
 Warna kulit
A : ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer tercapai sebagian
P : Melanjutkan intervensi
1. Monitor nadi apikal
2. Monitor sianosis sentral dan perifer
3. Monitor keberadaan dan kuliatas
nadi
4. Amati warna kulit
34