FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

SMF ILMU BEDAH RS PERTAMINA BINTANG AMIN

BANDAR LAMPUNG

Nama Mahasiswa : Irma Dwi Yundi

NPM : 11310171 Tanda Tangan :
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.YA Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 42 Tahun Bangsa : WNI
Pekerjaan : Buruh Serabutan Agama : Islam
Alamat : Kemiling No. RM : 04.69.10

I. ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 10/04/2017 Jam : 11.30 WIB

1. Keluhan Utama
keluar benjolan pada anus yang menetap sejak 10 jam SMRS

2. Keluhan Tambahan
Terasa gatal, panas dan sedikit nyeri

3. Riwayat Penyakit
Os datang ke IGD RSPBA dengan keluhan benjolan pada anus yang menetap sejak 10
jam SMRS. Os mengaku benjolan keluar setelah os BAB, os sempat memasukkan
benjolan dengan jari namun benjoloan keluar dan tidak bisa dimasukkan lagi. Benjolan
tersebut terasa gatal, panas dan sedikit nyeri. Keluhan benjolan tersebut mulai dirasakan
pasien sejak ± 1 tahun yang lalu, mula-mula keluar benjolan kecil sebesar kacang tanah
dari anus saat BAB disertai darah yang keluar saat os selesei BAB, os mengatakan saat
itu darah yang keluar tidak banyak kira-kira hanya dua tetes saja. Saat itu benjolan masih
bisa masuk tanpa bantuan jari setelah BAB. Os juga mengaku sering mengalami sembelit
jadi os harus berlama-lama jongkok di toilet dan mengedan karena feses keras lalu
benjolan keluar. Kurang lebih 1 bulan terakhir os mengeluh benjolan tersebut tidak bisa
masuk dengan sendirinya kecuali dengan bantuan jari untuk memasukkannya kembali ke
 dalam anus. BAK tidak ada keluhan, os tidak mengeluh nyeri di daerah perut, tidak ada
mual dan muntah, nafsu makan biasa.
Os jarang mengkonsumsi makanan yang berserat, suka mengkonsumsi makanan pedas,
dan minum kurang dari 8 gelas per hari. Os sudah pernah berobat sebelumnya, dan hanya
diberikan obat yang dimasukkan melalui anus saja.

4. Riwayat Penyakit Terdahulu

a. Maag : tidak ada
b. Hipertensi : tidak ada
c. Riwayat penyakit lainnya : tidak ada
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit serupa dengan pasien pada keluarga disangkal
6. Riwayat Alergi
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal
7. Riwayat Pengobatan
Keluhan yang sekarang belum ke dokter ataupun minum obat sebelumnya
8. Riwayat Operasi
Os belum pernah operasi sebelumnya
9. Riwayat Sosial Ekonomi
Os berasal dari kalangan sosial ekonomi menengah ke bawah
10. Riwayat Kebiasaan
Makanan : Os mengaku jarang mengkonsumi makanan berserat, suka makanan
pedas, dan sedikit minum air putih (<8 Gelas per hari)
Aktivitas : Os menyangkal sering melakukan aktifitas yang berat, duduk atau berdiri
yang lama.
Pola defekasi : 2-3 kali/minggu (BAB posisi jongkok) namun feses terasa keras
sehingga pasien harus mengedan untuk mengeluarkan feses.

II. STATUS PRESENT

A. PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Warna Kulit : Sawo matang
B. PEMERIKSAAN FISIK
 VITAL SIGN
Blood Pressure : 110/80 MmHg
Respiratory Rate : 21 x/menit
Pulse : 80 x/menit reguler, isi dan tegangan cukup
Temperature : 36,5 0C

 Cranium dan Fasialis

Bentuk dan ukuran kepala : Normocephali, jejas (-), Benjolan (-)
 Oculli
Konjungtiva : Anemis (-/-) Reflek cahaya : +/+

Sklera : Normal, warna putih Pupil : Isokor

 Auris
Aurikula : bentuk dan ukuran (n), nyeri tekan tragus (-)
Akustikus meatus eksterna : Serumen (n), edem (-), eritem (-)
Membran timpani : Hiperemis (-), perforasi (-)

 Nares : Pernapasan cuping hidung (-), Polip (-)

Mukosa : edem (-), hiperemis (-), perdarahan (-)
Septum nasal : Deviasi (-)

 Oris : Deviasi (-), stomatitis (-)

Labium oris : sianosis (-), pucat (-), kering (-)
Lingua : Lidah kotor (-)
Gingiva : Gingivitis (-), perdarahan (-)

 Faring : Faringitis (-), tonsilitis (-)

Tonsil : Ukuran T1, hiperemis (-)
 Gigi : Karies dentis (-)
 Colli : Jejas (-), nyeri(-), masa(-), kaku kuduk (-),
Kelenjar Getah Bening : Pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)
Kelenjar Tiroid : Pembesaran kelenjar tiroid (-)
JVP : 5-2 cmH2O (n)
 Axilla
Kelenjar Getah Bening : Pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)
 Thorax
 Pulmo
Inspeksi : bentuk (n), gerak dada statis dan dinamis (simetris), retraksi
dinding dada (-), hematom / jejas (-), jaringan parut (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), krepitasi (-) vokal fremitus normal pada semua
lapang paru
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Aukultasi : suara napas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
 Cor
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : iktus cordis teraba
Perkusi : Atas : - ICS II linea parasternal dextra
- ICS II linea parasternal sinistra
Bawah : ICS V linea midclavicula sinistra
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
Inspeksi : Perut datar, distensi (-), darm steifung (-), darm contur (-), jejas
(-)
Auskultasi: bising usus (n)
Palpasi : Supel, defans muskular (-), nyeri tekan epigastrium (-)
Hati : tidak teraba
Limfa : tidak teraba
Perkusi : Timpani seluruh lapang perut, shifting dulness (-)
 Flank Area
Inspeksi : simetris kanan dan kiri, jejas atau trauma (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), ballottement (-)
Perkusi : nyeri ketok CVA (-)
Aukultasi : bruit (-)
 Genitalia Eksterna
 Penis
Inspeksi : bentuk normal , warna kulit normal, tidak tampak sikatrik, OUE
tidak keluar discharge, tanda inflamasi (-)
Palpasi : nyeri tekan(-),massa(-),suhu normal
 Scrotum
Inspeksi : massa(-), bentuk normal, warna kulit normal,fistel (-)
Palpasi : massa(-),nyeri tekan (-), teraba testis (n)

 Genitalia Interna
Pemeriksaan Rectal Toucher : pul atas prostat teraba, konsistensi kenyal,
permukaan rata, tidak berdarah

 Aniorektal
Inspeksi : tampak benjolan keluar dari anus ukuran diameter ± 2cm,di arah
jam 7 dan jam 9, tampak dilapisi mukosa dan sedikit hiperemis, darah (-),
feses (-)
Palpasi : teraba massa di jam 7 dan 9 diameter ± 2 cm konsistensi
kenyal,permukaan rata, immobile, berdarah (-),nyeri tekan (+), pada
handscoon tidak didapatkan darah, lendir, feses (-).

 Pemeriksaan Rectal Toucher :

Tonus sfingter ani : ada tahanan
Mukosa rectum : licin, permukaan rata
Massa : teraba massa arah jam 7 dan 9 ukuran diameter ±2cm
konsistensi kenyal, berdarah (-)
Ampula recti : tidak colaps
Nyeri : (+)
Pada handscoon : Darah (-), feses (-) dan lendir (-)
  Extremitas
Superior : simetris, kekuatan otot 5/5, gerakan bebas, edema (-), CRT
<2detik, turgor baik, sensoris baik
Inferior : simetris, kekuatan otot 5/5, gerakan bebas, edema (-), CRT
<2detik, turgor baik, sensoris baik

III. RESUME
Os datang ke IGD RSPBA dengan keluhan benjolan pada anus yang menetap sejak 10
jam SMRS. Os mengaku benjolan keluar setelah os BAB, os sempat memasukkan
benjolan dengan jari namun benjoloan keluar dan tidak bisa dimasukkan lagi. Benjolan
tersebut terasa gatal, panas dan sedikit nyeri. Keluhan benjolan tersebut mulai dirasakan
pasien sejak ± 1 tahun yang lalu, mula-mula keluar benjolan kecil sebesar kacang tanah
dari anus saat BAB disertai darah yang keluar saat os selesei BAB, os mengatakan saat
itu darah yang keluar tidak banyak kira-kira hanya dua tetes saja. Saat itu benjolan masih
bisa masuk tanpa bantuan jari setelah BAB. Os juga mengaku sering mengalami sembelit
jadi os harus berlama-lama jongkok di toilet dan mengedan karena feses keras lalu
benjolan keluar. Kurang lebih 1 bulan terakhir os mengeluh benjolan tersebut tidak bisa
masuk dengan sendirinya kecuali dengan bantuan jari untuk memasukkannya kembali ke
dalam anus. BAK tidak ada keluhan, os tidak mengeluh nyeri di daerah perut, tidak ada
mual dan muntah, nafsu makan biasa.
Os jarang mengkonsumsi makanan yang berserat, suka mengkonsumsi makanan pedas,
dan minum kurang dari 8 gelas per hari. Os sudah pernah berobat sebelumnya, dan hanya
diberikan obat yang dimasukkan melalui anus saja.
Pada regio aniorektal
Inspeksi : tampak benjolan keluar dari anus ukuran diameter ± 2cm,tampak
dilapisi mukosa dan sedikit hiperemis, darah (-), feses (-)

Palpasi : teraba massa di jam 7 dan 9 diameter ± 2 cm konsistensi

kenyal,permukaan rata,immobile, berdarah (-),nyeri tekan (+), pada handscoon tidak
didapatkan darah, lendir, feses (-).
 Pemeriksaan Rectal Toucher :

Tonus sfingter ani : ada tahanan

Mukosa rectum: licin, permukaan rata

Massa : teraba massa arah jam 7 dan 9 ukuran diameter ±2cm
konsistensi kenyal, berdarah (-)
Ampula recti : tidak colaps
Nyeri : (+)
Pada handscoon : Darah (-), feses (-) dan lendir (-)

VII. DIAGNOSA KLINIS

Hemoroid interna grade III

VIII. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Laboratorium: darah rutin
 Anoskopi

IX. TATALAKSANA
Non farmakologi:
 Informed consent: Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien
diagnosa wasir atau hemoroid interna grade IV menjelaskan terapi apa
saja yang akan diberikan dan indikasi dari masing-masing obat dan
dibantu dengan perubahan pola hidup, memberi penjelasan kemungkinan
penyakit dapat disembuhkan dengan hasil yang baik dan memberitahu
akibat lebih lanjut jika tidak diobati
 Perubahan Pola hidup :
Makan-makanan berserat setiap hari, minum air putih minum 8 gelas
sehari, banyak bergerak, banyak berjalan kurangi makana makanan yang
pedas.
 Perubahan pola defekasi :
Hindari mengedan yang berlebih dan lama.
  Konsul ke dokter spesialis bedah untuk konsultasi rencana
hemoroidektomi

Farmakologi :

 IVFD RL XX tpm + ketorolac 1 amp

 Inj.ceftriaxone 2x1 gr
 Anti hemorrhoid supp 1x1

X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad fungtionam : Bonam
Quo ad sanactionam : Bonam