PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DUPAK
Jl. Dupak Bangunrejo Gg Poliklinik No. 06 Surabaya Kode Pos 60179
Telp. (031) 3531009

KERANGKA ACUAN
KUNJUNGAN RUMAH IBU HAMIL RESIKO TINGGI
PUSKESMAS DUPAK
Nomor : .............................................

A. Pendahuluan
Pembangunan kesehatan diarahkan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan
kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar peningkatan derajat kesehatan masyarakat
yang setinggi – tingginya dapat terwujud. Pembangunan ini diselenggarakan dengan
berdasarkan perikemanusiaan, pemberdayaan, dan kemandirian, adil dan merata, serta
pengutamaan dan manfaat dengan perhatian khusus pada penduduk rentan antara lain ibu,
bayi, anak, manusia usia lanjut ( manula ) dan keluarga miskin.
Angka Kematian Ibu merupakan salah satu indikator keberhasilan pembangunan
kesehatan.Pada tahun 2016, AKI Kota Surabaya yaitu 87.72 / 100.000 kelahiran hidup. AKI
mengalami penurunan pada tahun 2017 yaitu 79.40 / 100.000 kelahiran hidup. Dari 34
kasus kematian ibu pada tahun 2017, 20 kasus kematian merupakan kasus yang tidak
layak hamil.
Berbagai upaya telah dilakukan dalm rangka akselerasi penurunan Angka Kematian
Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB). Salah satu bentuk upaya tersebut yaitu melalui
pertemuan melalui pertemuan jejaring di wilayah kerja Puskesmas Dupak yaitu Praktek
Bidan Mandiri, klinik dan rumah sakit yang ada di wilayah.
Pertemuan ini merupakan pertemuan tindak lanjut hasil supervisi fasilitatif
kesehatan ibu dan anak pada jejaring di wilayah Puskesmas Dupak. Sehingga sangat perlu
dilaksanakan kegiatan tersebut.

B. Latar Belakang
Salah satu strategi MPS adalah peningkatan kualitas dan akses pelayanan kesehatan
ibu dan bayi dan balita di tingkat dasar dan rujukan serta meningkatkan sistem surveilans,
pembiayaan, monitoring dan informasi KIA. Peningkatan kualitas Kesehatan Ibu dan Anak
dapat dinilai dari besaranya cakupan program di masing – masing wilayah kerja.
Cakupan pelayanan program tersebut perlu dipantau secara terus menerus agar
diperoleh gambaran yang jelas. Untuk memantaunya, dilakukan kegiatan Supervisi
Fasilitatif di Wilayah Puskesmas.
 Pada tahun 2017 puskesmas Dupak memiliki 1 RB,1 Poskeskel dan 2 BPM ( bidan
Praktek Murni ),3 Dokter Praktek swasta,1 Klinik Jamsostek yang akan di lakukan kegiatan
supervise fasilitatif.

C. Tujuan:
1. Tujuan umum: Mengetahui kualitas pelayanan kesehatan ibu dan anak di wilayah
Puskesmas Dupak
2. Tujuankhusus:
- Mengetahui keadaan sarana kesehatan ibu dan anak
- Mengetahui permasalahan pelayanan kesehatan ibu dan anak
- Merencanakan tindak lanjut
- Mengevaluasi pelaksanaan rencana tindak lanjut.

D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

No. Kegiatan Rician Kegiatan
Pokok
1. Penilaian Luas Kamar 12m2, lantai ubin /keramik,dinding dengan cat terang
Struktur Fisik dan dapat dicuci
Kebersihan (tidak ada kotoran,sampah ataun sarang laba-laba)
ruang
Pencahayaan (cukup untuk membaca dengan baik didalam
ruangan.
Ventilasi (sirkulasi udara baik )
1 Soket Listrik di ruangan
Tempat cuci tangan dengan air mengalir (wastafel)
2. Penilaian Meja dengan laci
Tempat tidur pelayanan/pemeriksaan
Perlengkapan
Kursi (minimal 3 Kursi)
dalam ruang Meja dengan laci
Tempat tidur pelayanan/pemeriksaan
Meja ginekologi ( RB)
Lemari Intrumen dengan roda
Meja Intrumen dengan Roda
Tiang Infus
Lampu Periksa Obsgyn
Satu bangku kecil memudahkan calon akseptor naik ke meja
Periksa
Penyekat Ruangan /korden/yang memberikan privasi ,bersih tidak
bolong/robek
1 tempat sampah dengan tutup dan plastic didalamnya
1 kotak pengaman limbah jarum suntik-medis ADS (safety Box)
1tempat sampah medis dengan tutup dan plastic didalamnya
Pengering tangan lap/handuk/tisu
Meja Resusitasi bayi dengan penghangat (radiant warmer atau
lampu 60 watt)
3. Prosedur Imunisasi
Rantai Dingin
Manajemen Imunisasi

2
 Penilaian Penyuluhan
Pencatatan dan pelaporan
Pelayanan
Imunisasi
Peralatan
4. Penilaian Bahan dan obat
Pelayanan Prosedur Klinis ISPA
Manajemen Klinik ISPA
ISPA Penyuluhan
Pencatan dan pelaporan
5. Penilaian Bahan dan obat
Prosedur Klinis Diare
Tentang
Manajemen Klinik
Pelayanan Penyuluhan
Diare Pencatan dan pelaporan
6 Penilaian Kelengkapan peralatan
Bahan dan obat
pelayanan
Prosedur Antenatal Care
Antenatal/post Prosedur Pelayanan Nifas
natal dan anak Pelayanan keluarga Berencana
Pelayanan Kesehatan bayi dan anak balita (2 Bulan _ 5 Tahun)
Manajemen Program
Penyuluhan
Pencatatan dan pelaporan
7. SDM Jumlah Dokter dan SIIP
Jumlah Bidan dan SIKB
Jumlah Perawat dan SIK
Jumlah Tenaga umum
8. Penangganan Safety BOX
Sampah Medis
Limbah Medis
Sampah non Medis

E. Cara Melaksanakan Kegiatan dan Sasaran

No. Kegiatan Pelaksana Program Lintas program Lintas Ket.
Pokok UKM sektor
1. Supervisi - Menyusun rencana - Pelaksana - -
Fasilitatif kegiatan kegiatan
- Pelaporan
- Koordinasi dengan
- Pembina
LP/LS - Pendamping
- Menentukan waktu
pelaksanaan kegiatan
- Membuat laporan
kegiatan

F. SASARAN
Fasilitas kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas Dupak Surabaya :
1. RB
2. Poskeskel

3
 3. BPM
4. DPS
5. Klinik Jamsostek

G. JADWAL KEGIATAN (GAMBARKAN DALAM BAGAN untuk rencana satu tahun)

Tahun 2018
Fasyankes No
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Des
v

Puskesmas
X
Keliling

Pos Kesehatan
X
Kelurahan

BPM Yusrotul S X X X X

Klinik Santa Ana X X X X

Klinik Al - Azhar X X X X

Klinik Anugrah
X
Medika

BPM Fitri X X X X

DPS dr. Hardi X

DPS dr.
X
Bambang

DPS dr. Fitria X

H. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadwal
kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.

I. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Supervisi Fasilitatif dan pelaporan dilakukan setiap bulan. Dilakukan pencatatan dan
pelaporan dari supervisi Fasilitatif dari 2 BPM,1 RB dan 1 Poskeskel. Dilakukan pelaporan
dan tindak lanjut dari hasil Supervisi Fasilitatif tiap tiga bulan oleh Puskesmas. Dilakukan
pelaporan tahunan dari hasil supervise Fasilitatif oleh Bidan coordinator kepada Kepala
Puskesmas.

Surabaya,
Kepala UPTD Puskesmas Dupak Penanggung Jawab

dr. Nurul Lailah. M, Kes Srining Afifatus S, A.Md.Keb

NIP. 19681120 200003 2 003 NIP. 19790930 201412 2 001

4
Ketentuan penulisan
1. Penulisan huruf menggunakan huruf Arial
2. Font 11, spasi 1,5
3. Margin kiri 3 cm, margin kanan 2 cm, margin atas 2 cm, margin bawah 2 cm dan nomor
halaman dibawah tengah dengan menggunakan kop.