F.

FOKUS PENGKAJIAN
Hal-hal yang perlu dikaji :
1. Riwayat penyakit
Demam, batuk, pilek, anoreksia, badan lemah/tidak bergairah, riwayat penyakit
pernapasan, pengobatan yang dilakukan di rumah dan penyakit yang
menyertai.
2. Tanda fisik
Demam, dyspneu, tachipneu, menggunakan otot pernafasan tambahan, faring
hiperemis, pembesaran tonsil, sakit menelan.
3. Faktor perkembangan : umum , tingkat perkembangan, kebiasaan sehari-
hari, mekanisme koping, kemampuan mengerti tindakan yang dilakukan.
4. Pengetahuan pasien/ keluarga : pengalaman terkena penyakit pernafasan,
pengetahuan tentang penyakit pernafasan dan tindakan yang dilakukan

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif kemungkinan b.d inflamasi
trakeabranchial, pembentukan edema, peningkatan produksi sputum
2. Gangguan pertukaran gas kemungkinan b.d perubahan membran alveolar-
kapiler
3. Hipertermi kemungkinan b.d. proses infeksi
4. Resiko Infeksi kemungkinan b.d. ketidakadekuatan pertahanan utama (
penurunan kerja silia, perlengketan sekret pernafasan), tidak adekuatnya
pertahanan sekunder, penyakit kronis
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan kemungkinan
b.d.peningkatan kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan proses
infeksi
6. Resiko kekurangan volume cairan kemungkinan b.d. intake cairan oral tidak
adekuat, kehilangan cairan aktif
7. Intoleransi aktifitas kemungkinan b.d. ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen, kelemahan umum.
(NANDA Internasional 2012-2014 & Aplikasi NANDA NIC NOC 2013)

H. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan yang lazim terjadi ( Aplikasi NANDA NIC NOC, 2013)
Diagnosa Keperawatan 1
Bersihan jalan nafas tak efektif kemungkinan berhubungan dengan inflamasi
trakeabranchial, pembentukan edema, peningkatan produksi sputum.
1. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan bersihan jalan
napas bersih, dengan kriteria hasil :
a. RR batas normal 20-24x/m
b. Sesak (-)
c. Jalan napas aten dengan bunyi napas bersih
d. Batuk (-)
e. Pasien dapat mengeluarkan sputum
2. Tindakan / intervensi :
Mandiri
a. Monitor dan auskultasi area paru, catat area penurunan/tak ada aliran
udara dan bunyi nafas, misalnya : krekels, mengi.
Rasional : Penurunan aliran udara terjadi pada area konsolidasi dengan cairan,
bunyi nafas bronchial ( normal pada bronchus ) dapat juga terjadi pada area
konsolidasi. Krekels dan ronchi dan mengi terdengar pada inspirasi dan / atau
ekspirasi pada respon terhadap pengumpulan cairan, secret kental dan
spasme jalan nafas / obstruksi.
b. Bantu pasien latihan nafas sering. Tunjukkan / bantu pasien mempelajari
melakukan batuk, misal menekan dada dan batuk efektif sementara posisi
duduk tinggi. Rasional : Nafas dalam memudahkan ekspansi maksimum paru-
paru/jalan nafas lebih kecil. Batuk adalah mekanisme pembersihan jalan nafas
alami, membantu silia untuk mempertahankan jalan nafas paten.
c. Anjurkan pada keluarga untuk memberi pasien cairan hangat sedikitnya
2500 ml ml/hari ( kecuali kontraindikasi ). Rasional : Cairan khususnya yang
hangat memobilisasi dan mengeluarkan sekret.
Kolaborasi
d. Pengisapan sesuai indikasi. Rasional : Merangsang batuk atau pembersihan
jalan nafas secara mekanik pada pasien yang tak mampu melakukan karena
batuk tak efektif atau penurunan tingkat kesadaran.
e. Berikan obat sesuai indikasi, mukoliti, ekspentoran, bronchodilator &
analgesik Rasional : Alat untuk menurunkan spasme bronchus dengan
mobilisasi sekret. Analgesik untuk memperbaiki batuk dengan menurunkan
ketidaknyaman tapi harus digunakan secara hati-hati karena dapat menekan
pernafasan.

Diagnosa Keperawatan 2
Gangguan pertukaran gas dapat dihubungkan dengan ; perubahan membran
alveolar – kapiler ( efek inflamasi ), gangguan kapasitas pembawa oksigen
darah.
1. Tujuan : menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan
dengan kriteria hasil : GDA dalam rentang normal, tak ada gejala distress
pernafasan dan warna kulit tidak pucat.
2. Tindakan / intervensi :
Mandiri :
a. Kaji frekuensi, kedalaman dan kemudahan bernafas. Rasional : manifestasi
distress pernafasan tergantung pada indikasi derajat keterlibatan paru dan
status kesehatan umum.
b. Observasi warna kulit, membran mukosa dan kuku, catat adanya sianosis
perifer ( kuku ) atau sianosis sentral. Rasional : Sianosis kuku menunjukkan
vasokontriksi atau espon tubuh terhadap demam / menggigil.
c. Awasi suhu tubuh sesuai indikasi
Rasional : Demam tinggi sangat meningkatkan kebutuhan metabolik dan
kebutuhan oksigen dan mengganggu oksigenasi selular.
d. Beri posisi yang nyaman misal semifowler atau fowler. Rasional : posisi yang
nyaman meningkatkan masuknya suplai O2 ke dalam tubuh.
Kolaborasi
e. Berikan terapi oksigen sesuai terapi dari dokter.
Rasional : Tujuan terapi oksigen adalah mempertahankan PaO2 di atas 60 mmHg.
Oksigen diberikan dengan metode yang memberikan pengiriman tepat dalam
toleransi pasien.

Diagnosa Keperawatan 3
Hipertermi kemungkinan berhubungan dengan proses infeksi penyakit
1. Tujuan : Diharapkan termoregulasi pada pasien stabil dan dalam batas
normal, dengan kriteria hasil :
a. Suhu tubuh pasien turun dan bertahan dalam batas normal 35,60-37,40C
b. Badan pasien teraba hangat
c. TTV dalam batas normal
2. Intervensi :
a. Kaji faktor pencetus kenaikan suhu tubuh. Rasional :
b. Observasi TTV terutama suhu tiap 4 jam. Rasional :
c. Beri minum yang cukup. Rasional :
d. Libatkan keluarga untuk memberikan kompres air hangat. Rasional :
e. Pakaikan baju yang tipis dan menyerap keringat. Rasional :
f. Kolaborasi denagn dokter mengenai obat antipiretik penurun panas.
Rasional :
g. Kolaborasi dengan dokter mengenai pemberian cairan IV . Rasional :

Diagnosa Keperawatan 4
Resiko Infeksi kemungkinan berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan
utama ( penurunan kerja silia, perlengketan sekret pernafasan), tidak
adekuatnya pertahanan sekunder, penyakit kronis.
1. Tujuan : Mencapai waktu perbaikan infeksi berulang tanpa
komplikasi,mengidentifikasi intervensi untuk mencegah/menurunkan risiko
infeksi.
2. Tindakan / intervensi :
Mandiri
a. Pantau tanda vital dengan ketat, khusus selama awal terapi.
Rasional : selama periode waktu ini, potensial komplikasi fatal dapat terjadi.
b. Ubah posisi dengan sering dan berikan pembuangan paru yang
baik. Rasional : meningkatkan pengeluaran, pembersihan infeksi.
c. Batasi pengunjung sesuai indikasi. Rasional : menurunkan pemajanan
terhadap patogen infeksi lain.
d. Lakukan isolasi pencegahan sesuai individual. Rasional : mencegah
penyebaran / melindungi pasien dari proses infeksi lain.
e. Anjurkan pasien memperhatikan pengeluaran sekret dan melaporkan
perubahan warna, jumlah dan bau sekret. Rasional : Pengeluaran sputum
amat penting, perubahan karakteristik sputum menunjukkan perbaikan
pneumonia atau terjadinya infeksi sekunder.
f. Ajarkan tehnik mencuci tangan yang baik. Rasional : Efektif berarti
menurunkan penyebaran / tambahan infeksi
g. Kolaborasi pamberian antimikrobial sesuai indikasi dengan hasil kultur
sputum / darah, misalnya penicillin, eritromisin, tetrasiklin, amikain,
sepalosporin & amantadin. Rasional : untuk membunuh kebanyakan
microbial. Komplikasi antiviral dan antijamur mungkin digunakan bila
pneumonia diakibatkan oleh organisme campuran.

Diagnosa Keperawatan 5
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan kemungkinan berhubungan
denganpeningkatan kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan
proses infeksi.
Tujuan:menunjukkan peningkatan nafsu makan,
mempertahankan/meningkatkan berat badan.
a. Tindakan / intervensi :
Mandiri
1) Indentifikasi factor yang menyebabkan mual / muntah misalnya : sputum
banyak, pengobatan aerosol, dispnoe berat, nyeri. Rasional : pilihan intervensi
tergantung pada penyebaran masalah
2) Berikan wadah tertutup untuk sputum dan buang sesering
mungkin Rasional : Menghilangkan tanda bahaya, rasa, bau dari lingkungan
pasien dan dapat menurunkan mual.
3) Auskultasi bunyi usus , observasi / palpasi distensi abdomen. Rasional :
Bunyi usus mungkin menurun / tak ada bila proses infeksi berat/memanjang.
4) Berikan makan porsi kecil tapi sering termasuk makanan kering Rasional :
Tindakan ini dapat meningkatkan masukan meskipun nafsu makan mungkin
lambat untuk kembali.

Diagnosa Keperawatan 6
Resiko kekurangan volume cairan b.d intake cairan oral tidak adekuat, kehilangan
cairan aktif
1. Tujuan : Mempertahankan masukan cairan secara adekuat
2. Kriteria hasil :
a. Mempertahankan berat jenis urine dalam batas normal
b. Tanda-tanda vital normal
c. Tidak terlihat mata cekung, kulit lembab, membran mukosa lembab
3. Intervensi :
a. Kaji faktor penyebab resiko kekurangan cairan. Rasional : mengetahui
penyebab akan menentukan intervensi yang akan dilakukan selanjutnya.
b. Monitor status hidrasi (mukosa baik, nadi normal, tekanan darah normal).
Rasional : status hidrasi yang buruk menunjukkan tanda dan gejala terjadinya
kekurangan cairan.
c. Monitor hasil laborat yang tepat (BUN ↑, ↓ HCl, kepekatan urine). Rasional :
menunjukkan tanda dan gejala terjadinya kekurangan cairan.
d. Berikan cairan yang disukai dalam batas diit. Rasional : cairan yang disukai
meningkatkan asupan cairan yang masuk dalam tubuh, intake cairan
tercukupi.
e. Ajarkan pada keluarga bahwa kopi, teh, jus buah anggur menyebabkan
diuresis dan menambah kehilangan cairan. Rasional : keluarga paham
meningkatkan kerjasama untuk menghindari terjadinya kekurangan cairan
pada pasien.
f. Kolaborasi pemberian cairan IV sesuai terapi dokter. Rasional : mencukupi
cairan yang tidak bisa masuk melalu oral.

Diagnosa Keperawatan 7
Intoleransi aktifitas kemungkinan berhubungan dengan ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan oksigen, kelemahan umum.
1. Tujuan : Melaporkan / menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas
yang dapat diukur dengan tak adanya dispnoe, kelemahan berlebihan dan
tanda vital dalam rentang normal.
2. Tindakan / intervensi :
Mandiri
a. Monitor respons pasien terhadap aktivitas.
Rasional : menetapkan kemampuan, kebutuhan pasien dan memudahkan pilihan
intervensi.
b. Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai
indikasi. Rasional : menurunkan stress dan rangsangan berlebihan,
meningkatkan istirahat.
c. Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya
keseimbangan aktivitas dan istirahat. Rasional : Tirah baring dipertahankan
selama fase akut untuk menurunkan kebutuhan metabolic, menghemat energi
untuk penyembuhan.
d. Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat dan / atau
tidurRasional : Pasien mungkin nyaman dengan kepala lebih tinggi.
e. Kolaborasi dengan fisioterapi jika perlu. Rasional : Meningkatkan
kemampuan aktivitas pasien sesuai kemampuan maksimal.

EVALUASI KEPERAWATAN
DX 1 Bersihan jalan napas tidak efektif
Bersihan jalan nafas, menunjukkan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih,
tak ada
dispnoe.

DX 2 Gangguan pertukaran gas

Perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan dengan GDA dalam rentangnormal
dan tak ada
gejala distress pernafasan.

DX 3 Hipertermi
Termoregulasi pada pasien stabil dan dalam batas normal

DX 4 Resiko Infeksi
Perbaikan infeksi berulang tanpa komplikasi

DX 5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

Menunjukkan peningkatan nafsu makan, mempertahankan/meningkatkan berat
badan.

DX 6 Resiko kekurangan volume cairan

Mempertahankan masukan cairan secara adekuat

DX 7 Intoleransi aktivitas
Peningkatan toleransi terhadap aktivitas yang dapat diukur dengan tak adanya
dispnoe, kelemahan berlebihan dan tanda vital dalam rentang normal

DAFTAR PUSTAKA

Brashers, Valentina L. 2007. Aplikasi Klinis Patofisiologi : Pemeriksaan &

Manajemen Edisi 2. Jakarta : EGC
Herdman, T. Heather. 2012. NANDA Internasional Diagnosa Keperawatan Definisi
dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC
Indriasari, Devi. 2009. 100% Sembuh Tanpa Dokter A-Z Deteksi, Obati dan Cegah
Penyakit. Yogyakarta : Pustaka Grhatama
Misnadiarly. 2008. Penyakit Infeksi Saluran Napas Pneumonia pada Anak, Balita,
Orang Dewasa, Usia Lanjut. Pustaka Obor Populer : Jakarta
Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma. 2013. Aplikasi NANDA NIC NOC.
Yogyakarta : Media Action Publishing
Somantri, Irman. 2007. Keperawatan Medikal Bedah Asuhan Keperawatan pada
Pasien dengan Gangguan Sistem Pernapasan. Jakarta : Salemba Medika