CEKLIST KELENGKAPAM DOKUMEN
POKJA MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
NO MATERI
EP MFK. 1
Peraturan perundang-undangan fasilitas RS
Penerapan ketentuan tersebut di RS
Kesesuaian hasil laporan atau hasil pemeriksaan fasilitas RS
oleh petugas yang berwenang
EP MFK. 2
Adanya pedoman/panduan untuk penanggulangan
bencana, K3, dan pemeliharaan fasilitas RS
Proses pemutakhiran pedoman/panduan tersebut
Impementasi terhadap pedoman/panduan yang dibuat
Proses evaluasi secara teratur terhadap pedoman/panduan
tersebut
EP MFK. 3
Pelaksanaan pengawasan dan pengarahan manajemen
risiko fasilitas/ lingkungan RS
Persyaratan petugas yang boleh melakukan pengawasan
dan pengarahan
Rencana kerja dari petugas pengawas
EP MFK. 3.1
Tersedianya program monitoring terhadap manajemen
risiko fasilitas/lingkungan
Data pemantauannya
DOKUMEN KELENGKAPAN
ADA TIDAK ADA
Laporan RS tentang fasilitas (per triwulan)
Peraturan perundangan, pedoman fasilitas RS
Kebijakan tentang pengelolaan fasilitas RS
Program kerja keselamatan dan keamanaan (K3) RS,
Kebijakan tentang penulisan laporan dan program
kerja
Jadwal pelaksanaan program kerja
Jadwal pelaksanaan program dan Bukti pelaksanaan
dan evaluasi program
Evaluasi program kerja disertai tindak lanjut
Dokumen surat tugas
Sertifikasi dan surat kompetensi
Laporan kerja dan Program pengawasan manajemen
risiko fasilitas RS
Program monitoring manajemen risiko
fasilitas/lingkungan
Bukti monitoring dan Data hasil pemantauan program
pengembangan risiko fasilitas/lingkungan
EP MFK. 4
Program keselamatan dan keamanan fasilitas fisik -Kepmen PU 10/2000
termasuk memonitor dan mengamankan area yang -program keselamatan dan keamanan faslitas fisik RS
diidentifikasi sebagai risiko keamanan.
Pelaksanaan pemberian identitas kepada staf, pengunjung, -Permen PU 24/2008
vendor dan area berisiko -Bukti identifikasi staff, pengunjung, vendor dan area
beresiko (name tag)
-program monitoring area beresiko
Kejadian cedera pada pasien, keluarga, staf dan Pedoman K3
pengunjung
Program keselamatan dan keamanan selama masa -Program keselamatan dan keamanan fasilitas fisik
pembangunan dan renovasi -Pedoman K3 kontruksi bangunan
Pemanfaatan fasilitas pengamanan oleh pimpinan RS Laporan rencana anggaran

Semua pihak yang berada di area RS mematuhi ketentuan -Dokumen Pelaksanaan pengamanan pada masa
program keselamatan pembangunan dan renovasi
-MOU dan sertifikat dengan penyewa lahan RS kl ada

EP MFK 4.1
Pendokumentasian hasil pemeriksaan fasilitas fisik terkini Dokumen Hasil pemeriksaan fasilitas
dan akurat
Tindak lanjut atas temuan dalam pemeriksaan fisik untuk Dokumen Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan
mengurangi risiko
Evaluasi terhadap upaya mengurangi risiko Dokumen Hasil evaluasi
Rencana kerja dan anggaran fasilitas RS sesuai peraturan -Regulasi tentang fasilitas RS
yang berlaku -Program pemeriksaan fasilitas fisik
Implementasi dari RKA tersebut Dokumen Anggaran untuk perbaikan

EP MFK 4.2
Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran yang Program kerja / RBA
memenuhi peraturan perundangan dan ketentuan lain
Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran untuk Program kerja / RBA dan fasilitas fisik
meningkatkan atau mengganti sistem, bangunan, atau
komponen yang diperlukan agar fasilitas tetap dapat
beroperasi secara aman dan efektif
EP MFK 5.
Proses identifikasi bahan dan limbah berbahaya dan daftar -Dokumen Daftar dan lokasi limbah B3 terbaru di RS
terbaru dari bahan dan limbah berbahaya tersebut -SPO penyimpanan/pengamanan B3
-Program kerja identifikasi B3 RS
Implementasi dari hasil identifikasi tersebut pedoman tentang penanganan, penyimpanan,
penggunaan B3
Implementasi sistem pelaporan dan investigasi dari MoU dengan penyewa lahan RS
tumpahan, paparan (exposure)dan insiden lainnya
Implementasi dari regulasi RS tentang bahan dan limbah Dokumen laporan kerja
berbahaya
Implementasi dari penggunaan APD jika terdapat -Dokumen Sertifikat
tumpahan dan paparan dari bahan dan limbah berbahaya -Program kerja pelatihan penanganan B3
Dokumen persyaratan staf yang diperbolehkan mengelola -Program APD
bahan dan limbah berbahaya -Dokumen Ketersediaan APD dan dipakai sesuai
ketentuan
Implementasi pemasangan label pada bahan dan limbah Dokumen syarat dan kontrak pengadaan, MSD
berbahaya.
Semua pihak yang ada di RS mematuhi rencana -Dokumen labeling pada B3
penanganan bahan berbahaya -MOU + Setifikat bila terdapat unit independen dalam
fasilitas pelayanan B3

EP MFK 6.
Proses identifikasi bencana interbal dan eksternal di RS
Implementasi penanggulangan bencana hasil proses
identifikasi tersebut
-Bukti pelatihan/simulasi, setifikat pelatihan
-Pedoman penanggulangan kebakaran, kewaspadaan
bencana dan evakuasi
-program penanggulangan kebakaran, kewaspadaan
bencana dan evakuasi
SPO penanggulangan bencana

EP MFK 6.1.
Implementasi ujicoba penanggulangan kedaruratan Bukti pelatihan/simulasi, setifikat pelatihan
komunitas sekurang-kurangnya c) sampai g)
Hasil tanya jawab/posttest dari ujicoba tersebut Dokumen Postest
Semua pihak yang ada di RS mematuhi rencana kesiapan MOU dan Sertifikasi
menghadapi bencana
EP MFK 7.
Program K3 pengamanan kebakaran, asap atau
kedaruratan lain yang bukan kebakaran
Implementasi program K3 tersebut oleh semua pihak yang
ada di RS
Semua pihak yang ada di RS mematuhi rencana
pengamanan kebkaran
EP MFK 7.1.
Program pengurangan risiko kebakaran
Program asesmen risiko kebakaran terhadap pembangunan -SPO penanggulangan kebakaran, bencana dan
di atau berdekatan dengan fasilitas
Program deteksi dini kebakaran dan asap
Program evakuasi/ jalan keluarbila terjadi kedaruratan -Bukti sertifikat + materi pelatihan
akibat kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran
- SPO penanggulangan bencana dan kebakaran
- pedoman penanggulangan bencana dan kebakaran
- program kebakaran dan kewaspadaan bencana
- Sertifikat
Dokumen Laporan kegiatan
Bukti Sertifikasi
-Bukti sertifikat + materi pelatihan
-SPO penanggulangan kebakaran, bencana dan
evakuasi
-pedoman penanggulangan kebakaran, bencana dan
evakuasi
-program penanggulangan kebakaran, bencana dan
evakuasi
evakuasi
-pedoman penanggulangan kebakaran, bencana dan
evakuasi
program penanggulangan kebakaran, bencana dan
evakuasi
-pedoman penanggulangan kebakaran, bencana dan
evakuasi
program penanggulangan kebakaran, bencana dan
evakuasi
-pedoman penanggulangan kebakaran, bencana dan
evakuasi
program penanggulangan kebakaran, bencana dan
evakuasi
EP MFK 7.2.
Implementasi uji coba dan pemeliharaan sistem deteksi
kebakaran dan pemadaman
Program pelatihan staf dalam pengamanan kebakaran
Program pelatihan staf tersebut dilakukan sekurangnya
setahun sekali
Implementasi evakuasi pasien
Pendokumentasian ujicoba dan pemeliharaan sistem
deteksi dan pemadaman
-Daftar sistem deteksi kebakaran dan alat
pemadaman
-Bukti pemeliharaan
-program pemeliharaan sistem kebakaran dan alat
pemadam kebakaran
-SK tentang sistem deteksi kebakaran dan alat
pemadam kebakaran
-Bukti sertifikat
-Pedoman penanggulangan kebakaran, kewaspadaan
bencana dan evakuasi
-program pelatihan penanggulangan kebakaran,
kewaspadaan bencana dan evakuasi
-Bukti sertifikat
-Pedoman penanggulangan kebakaran, kewaspadaan
bencana dan evakuasi
-program pelatihan penanggulangan kebakaran,
kewaspadaan bencana dan evakuasi
- juklak, pelatihan/simulasi.sertifikat
-Pedoman penanggulangan kebakaran, kewaspadaan
bencana dan evakuasi
-program pelatihan penanggulangan kebakaran,
kewaspadaan bencana dan evakuasi
- sertifikat/bukti pemeliharaan
- program pemeliharaan peralatan

EP MFK 7.3
Peraturan larangan merokok - peraturan 84/Menkes/Inst/II/2002 tentang Kawasan
Tanpa Rokok di Tempat Kerja dan Sarana Kesehatan
- Kebijakan dilarang merokok di lingkungan RS
Sasaran peraturan tersebut Kebijakan dilarang merokok di lingkungan RS
Implementasi peraturan tersebut surat edaran, spanduk stiker dilarang merokok di
lingkungan RS

EP MFK 8.
Program pengadaan dan pemeliharaan peralatan medis - daftar inventaris, sertifikasi/kalibrasi
- Prosedur pemeliharaan

Daftar inventaris peralatan medis
Implementasi pemeliharaan dan kalibrasi alat
Implementasi ujicoba alat sesuai penggunaannya dan
rekomendasi pabrik
Program pemeliharaan preventif
Persyaratan tenaga pemeliharaan peralatan medis.
EP MFK 8.1
Data hasil pemantauan pemeliharaan peralatan medis
Tindak lanjut dari hasil pemantauan tersebut
EP MFK 8.2
Sistem penarikan produk/alat
Kebijakan atau prosedur penarikan kembali
Implementasi dari kebijakan atau prosedur tersebut
EP MFK 9.
Implementasi ketersediaan air minum 24 jam
Implementasi ketersediaan listrik 24 jam
EP MFK 9.1
Proses identifikasi area berisiko tinggi bila terjadi gangguan
listrik atau air minum
Pencegahan terjadinya gangguan listrik atau air minum
Sumber alternatif listrik atau air minum
- Program pemeliharaan dan inventaris peralatan
medis
Bukti daftar inventaris seluruh peralatan medis
Bukti cek list, pemeriksaan, sertifikasi, kalibrasi
-SPO pembeliaan alat medis baru
-pedoman pembeliaan alat medis +manual alat medis
-pedoman pembeliaan alat medis +manual alat medis
-SPO pemeliharaan alat medis
-pedoman pemeliharaan alat medis
-program pemeliharaan peralatan medis
Bukti sertifikat kompetensi
Dokumen hasil monitoring, sertifikasi, kalibrasi
Dokumen hasil monitoring, sertifikasi, kalibrasi
-Dokumen berita acara penarikan alat meis
- SPO sistem penarikan kembali peralatan medis
-Dokumen berita acara penarikan alat meis
-SPO penggunaan produk dan peralatan yang dalam
proses penarikan
-SK penggunaan produk dan peralatan yang dalam
prosess penarikan
Dokumen berita acara penarikan alat meis
SK ketentuan tertulis
SK ketentuan tertulis
Bukti identifikasi area beresiko paling tinggi bila
terjadi kegagalan listrik atau air minum yang
terganggu
Bukti alternatif pengganti bila terjadi gangguan
 SPO emergency gangguan listrik dan air

EP MFK 9.2
Implementasi ujicoba sumber alternatif air minum
Pendokumentasian hasil uji coba
Implementasi ujicoba sumber alternatif listrik
Pendokumentasian hasil uji coba
dokumen hasil pemeriksaan air minum
dokumen hasil pemeriksaan air minum
dokumen hasil pemeriksaan sumber listrik alternatif
dokumen hasil pemeriksaan sumber listrik alternatif

EP MFK 10.
Proses identifikasi sistem pendukung, gas medis, ventilasi bukti identifikasi
dan sistem kunci di RS
Proses pemeriksaan sistem kunci bukti pemeriksaan
Proses ujicoba sistem kunci bukti uji coba
Proses pemeliharaan sistem kunci Bukti pemeliharaan
Tindak lanjut dari hasil pemeriksaan bukti peningkatan air yang digunakan untuk
hemodialisis

EP MFK 10.1
Pemantauan kualitas air dokumen hasil pemeriksaan
Pemantauan air di ruang hemodialisa dokumen hasil pemeriksaan

EP MFK 10.2
Pendokumentasian hasil pemantauan sistem pendukung/ Dokumen data monitoring
utiliti
Tindak lanjut hasil pemantauan Dokumen data monitoring

EP MFK 11
Program pelatihan staf RS tentang manajemen fasilitas dan -Bukti sertifikat
keselamatan Program kerja Pelatihan : internal/ekternal
Semua pihak yang ada di RS mengikuti pelatihan tersebut -Bukti sertifikat
-Program kerja Pelatihan : internal/ekternal
-Dokumen Daftar hadir
-Pre / Pos test

EP MFK 11.1
Implementasi dalam penanggulangan kebakaran Dokumen juklak, pelatihan atau simulasi. Sertifikat
Implementasi dalam menghilangkan, Dokumen juklak, pelatihan atau simulasi. Sertifikat
 mengurangi/meminimalisir atau melaporkan tentang
keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.
Implementasi dalam penyimpanan, penanganan dan Dokumen juklak, pelatihan atau simulasi. Sertifikat
pembuangan limbah gas medis, bahan dan limbah
berbahaya dan yang berkaitan dengan kedaruratan
Implementasi dalam penanganan kedaruratan dan bencana Dokumen juklak, pelatihan atau simulasi. Sertifikat
internal atau ekternal (community).

EP MFK 11.2
Program pelatihan staf dalam mengoperasikan peralatan -bukti pelatihan, sosialisasi
medis dan sistem utiliti -Program pelatihan penggunaan peralatan medis
Program pelatihan staf dalam pemeliharaan peralatan -bukti pelatihan, sosialisasi
medis dan sistem utiliti -Program pemeliharaan alat medis

EP MFK 11.3
Uraian tugas Ketua dan anggota Panitia K3 dan Ketua serta kerangka acuan, absensi, pre/post test, sertifikat
anggota unit pemeliharaan fasilitas RS
Pendokumentasian pelatihan pemeliharaan fasilitas RS kerangka acuan, absensi, pre/post test, sertifikat