FARMAKOLOGI-5

OBAT ANTIKOAGULAN, ANTI PLATELET, TROMBOLITIK

Disusun Oleh:

Kurnia Sela

04031181621006

Dosen Pengajar:

Dr. Fauzia, M.Kes

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

TAHUN AJARAN 2018-2019

1. ANTI KOAGULAN
Obat
a. Warfarin

Warfarin adalah anti koagulan oral yang mempengaruhi sintesa vitamin K-

yang berperan dalam pembekuan darah- sehingga terjadi deplesi faktor II, VII, IX
dan X. Ia bekerja di hati dengan menghambat karboksilasi vitamin K dari protein
prekursomya. Karena waktu paruh dari masing-masing faktor pembekuan darah
tersebut, maka bila terjadi deplesi faktor Vll waktu protrombin sudah memanjang.
Tetapi efek anti trombotik baru mencapai puncak setelah terjadi deplesi keempat
faktor tersebut. Jadi efek anti koagulan dari warfarin membutuhkan waktu
beberapa hari karena efeknya terhadap faktor pembekuan darah yang baru dibentuk
bukan terhadap faktor yang sudah ada disirkulasi.

Warfarin tidak mempunyai efek langsung terhadap trombus yang sudah

terbentuk, tetapi dapat mencegah perluasan trombus. Warfarin telah terbukti efektif
untuk pencegahan stroke kardioembolik. Karena meningkatnya resiko pendarahan,
penderita yang diberi warfarin harus dimonitor waktu protrombinnya secara
berkala.

Farmakokinetik:
Mula kerja biasanya sudah terdeteksi di plasma dalam 1 jam setelah pemberian.
Kadar puncak dalam plasma: 2-8 jam.
Waktu paruh : 20-60 jam; rata-rata 40 jam.
Bioavailabilitas: hampir sempurna baik secara oral, 1M atau IV.
Metabolisme: ditransformasi menjadi metabolit inaktif di hati dan ginjal.
Ekskresi: melalui urine clan feses.

Farmakodinamik:
99% terikat pada protein plasma terutama albumin.
Absorbsinya berkurang hila ada makanan di saluran cerna.

Dosis:

Dosis inisial dimulai ,dengan 2-5 mg/hari dan dosis pemeliharaan 2-10 mg/hari.
Obat diminum pada waktu yang sama setiap hari. Dianjurkan diminum sebelum
tidur agar dapat dimonitor efek puncaknya di pagi hari esoknya. Lamanya terapi
sangat tergantung pada kasusnya. Secara umum, terapi anti koagulan harus
dilanjutkan sampai bahaya terjadinya emboli dan trombosis sudah tidak ada.
Pemeriksaan waktu protrombin barns dilakukan setiap hari begitu dimulai dosis
inisial sampai tercapainya waktu protrombin yang stabil di batas terapeutik.
Setelah tercapai, interval pemeriksaan waktu protrombin tergantung pada
penilaian dokter dan respon penderita terhadap obat. Interval yang dianj urkan
adalah 1-4 minggu.

Indikasi:
-Untuk profilaksis dan pengobatan komplikasi tromboembolik yang dihubungkan
dengan fibrilasi atrium dan penggantian katup jantung ; serta sebagai profilaksis
terjadinya emboli sistemik setelah infark miokard (FDA approved).
-Profilaksis TIA atau stroke berulang yang tidak jelas berasal dari problem jantung.

Kontra Indikasi:
Semua keadaan di mana resiko terjadinya perdarahan lebih besar dari keuntungan yang
diperoleh dari efek anti koagulannya, termasuk pada kehamilan, kecenderungan
perdarahan atau blood dyscrasias dll.

Efek Samping Obat:

Perdarahan dari jaringan atau organ, nekrosis kulit dan jaringan lain, alopesia,
urtikaria, dermatitis, demam, mual, diare, kram perut, hipersensitivitas dan priapismus.
Hubungan obat dengan praktek dokter gigi: Ekstraksi gigi sederhana pada pasien
yang sedang mengkonsumsi warfarin dapat meningkatkan resiko perdarahan. Akan
tetapi, ekstraksi tetap dapat dilakukan dengan aman jika Rasio Normalisasi
Internasional (INR) sama atau kurang dari 3,5 pada hari ekstraksi.

b. Heparin
Heparin dapat diberikan secara IV atau SK. Pemberian secara IM tidak
dianjurkan karena sering terjadi perdarahan dan hematom yang disertai rasa sakit
pada tempat suntikan. aPTT dimonitor ketat agar berkisar 1,5 kali nilai kontrol.
Tujuan terapi adalah meminimalkan resiko transformasi infark menjadi perdarahan
dan memaksimalkan pengurangan resiko serangan ulang. Penderita dengan infark
luas (baik secara klinis maupun basil CT-scan kepala) mempunyai resiko besar
untuk mengalami transformasi tersebut, sehingga pemberian heparin sebaiknya
ditunda.

Farmakokinetik:
Mula kerja : segera pada pemberian IV, 20-60 menit setelah pemberian SK
Kadar puncak dalam plasma: 2 – 4 jam setelah pemberian SK
Waktu paruh : 30-180 menit.
Bioavailabilitas : karena tidak diabsorbsi di saluran cerna, harns diberikan secara
parenteral.
Metabolisme : terutama di hati dan sistem retikuloendotelial (SRE) ; bisa juga di
ginjal.
Ekskresi : secara primer diekskresi oleh hati daD SRE.

Farmakodinamik: terikat pada protein plasma secara ekstensif

Dosis:
Dosis rendah dianjurkan untuk pencegahan stroke dan profilaksis evolving stroke.
Pada pemberian secara SK dimulai dengan 5000 U lalu 5000 U tiap 8-12 jam
 sampai 7 hari atau sampai penderita sudah dapat dimobilisasi (mana yang lebih
lama). Bila diberi IV, sebaiknya didrips dalam larutan Dekstrose 5% atau NaCI
fisiologis dengan dosis inisial 800 U/jam. Hindari pemberian dengan bolus.
Sesuaikan dosis berdasarkan basil aPTT (sekitar 1,5 kali nilai normal). Pada anak
dimulai dengan 50 U/kgBB IV bolus dengan dosis pemeliharaan sebesar 100
U/kgBB/4jam perdrips atau 20.000 U/m2/24 jam dengan infus.

Indikasi:
-Dosis rendah untuk pencegahan stroke atau komplikasi tromboembolik.
-Profilaksis trombosis serebral pada evolving stroke (masih diteliti).

Kontraindikasi:
Hipersensitif terhadap heparin, trombositopeni berat, perdarahan yang tidak
terkontrol.

Efek Samping:
Perdarahan, iritasi lokal, eritema, nyeri ringan, hematom, ulserasi, menggigil,
demam, urtikaria, asma, rhinitis, lakrimasi, sakit kepala, mual, muntah,reaksi
anafilaksis, trombositopeni, infark miokard, emboli paru, stroke, priapismus, gatal
dan rasa terbakar, nekrosis kulit, gangren pada tungkai. Penggunaan 15.000 U atau
lebih setiap hari selama lebih dari 6 bulan dapat menyebabkan osteoporosis dan
fraktur spontan.

Hubungan obat dengan praktek dokter gigi: Pasien yang sedang mengkonsumsi
heparin akan beresiko tinggi mengalami perdarahan jika dilakukan ekstraksi gigi.

2. ANTI PLATELET
Obat
a. Aspirin
 Aspirin bekerja mengasetilasi enzim siklooksigenase dan menghambat
pembentukan enzim cyclic endoperoxides. Aspirin juga menghambat sintesa
tromboksan A-2 (TXA-2) di dalarn trombosit, sehingga akhirnya menghambat
agregasi trombosit. Aspirin menginaktivasi enzim-enzim pada trombosit
tersebut secara permanen. Penghambatan inilah yang mempakan cara kerja
aspirin dalam pencegahan stroke dan TIA (Transient Ischemic Attack). Pada
endotel pembuluh darah, aspirin juga menghambat pembentukan prostasiklin.
Hal ini membantu mengurangi agregasi trombosit pada pembuluh darah yang
rusak. Penelitian akhir-akhir ini menunjukkan bahwa aspirin dapat menurunkan
resiko terjadinya stroke, infark jantung non fatal dan kematian akibat penyakit
vaskular pada pria dan wanita yang telah pernah mengalami TIA atau stroke
sebelumnya.
Farmakokinetik:
Mula kerja : 20 menit -2 jam.
Kadar puncak dalam plasma: kadar salisilat dalarn plasma tidak berbanding lurus
dengan besamya dosis.
Waktu paruh : asam asetil salisilat 15-20 rnenit ; asarn salisilat 2-20 jam tergantung
besar dosis yang diberikan.
Bioavailabilitas : tergantung pada dosis, bentuk, waktu pengosongan lambung, pH
lambung, obat antasida dan ukuran partikelnya.
Metabolisme : sebagian dihidrolisa rnenjadi asarn salisilat selarna absorbsi dan
didistribusikan ke seluruh jaringan dan cairan tubuh dengan kadar tertinggi pada
plasma, hati, korteks ginjal , jantung dan paru-paru.
Ekskresi : dieliminasi oleh ginjal dalam bentuk asam salisilat dan oksidasi serta
konyugasi metabolitnya.

Farmakodinamik:
Adanya makanan dalam lambung memperlambat absorbsinya ; pemberian bersama
antasida dapat mengurangi iritasi lambung tetapi meningkatkan kelarutan dan
absorbsinya. Sekitar 70-90 % asam salisilat bentuk aktif terikat pada protein plasma.
Dosis:
FDA merekomendasikan dosis: oral 1300 mg/hari dibagi 2 atau 4 kali pemberian.
Sebagai anti trombosit dosis 325 mg/hari cukup efektif dan efek sampingnya lebih
sedikit.
Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf merekomendasikan dosis 80-320 mg/hari untuk
pencegahan sekunder stroke iskemik.

Indikasi:
-Menurunkan resiko TIA atau stroke berulang pada penderita yang pernah menderita
iskemi otak yang diakibatkan embolus.
-Menurunkan resiko menderita stroke pada penderita resiko tinggi seperti pada
penderita tibrilasi atrium non valvular yang tidak bisa diberikan anti koagulan.
Kontraindikasi:
Hipersensitif terhadap salisilat, asma bronkial, hay fever, polip hidung, anemi berat,
riwayat gangguan pembekuan darah.
Efek Samping: Nyeri epigastrium, mual, muntah , perdarahan lambung.
Hubungan obat dengan praktek dokter gigi: Aspirin biasanya diberikan untuk
mengurangi rasa nyeri pada pasien gigi.

b. Tiklopidin

Tiklopidin adalah inhibitor agregasi platelet yang bekerja menghalangi ikatan

antara platelet dengan fibrinogen yang diinduksi oleh ADP (Adenosin Di Pospat)
secara irreversibel, serta menghalangi interaksi antara platelet yang mengikutinya.
Proses ini menyebabkan penghambatan pada agregasi platelet dan pelepasan isi
granul platelet.

Penderita yang diberi Tiklopidin harus dimonitor jumlah netrofil dan

trombositnya setiap dua minggu selama 3 bulan pertama pengobatan. Netropeni
berat dapat terjadi dalam waktu 3 minggu sampai 3 bulan sejak pengobatan
dimulai. Karena waktu paruhnya panjang, maka penderita yang berhenti mendapat
Tiklopidin dalam waktu 90 hari sejak dimulai harus tetap dimonitor darah lengkap
clan hitung jenis lekositnya. Kadang-kadang dapat terjadi trombositopeni saja atau
kombinasi dengan netropeni.

Tiklopidin adalah obat pilihan pertama untuk pencegahan stroke pada wanita
yang pemah mengalami TIA serta pada pria dan wanita yang pemah mengalami
stroke non kardioembolik. Walaupun Tiklopidin telah terbukti efektif pada pria
yang pernah mengalami TIA, tetapi obat ini merupakan pilihan kedua bila tidak
ada intoleransi terhadap aspirin.

Farmakokinetik :

Mula kerja : diabsorbsi cepat.

Kadar puncak dalam plasma: 2 jam.

Waktu paruh : 4-5 hari.

Bioavailabilitas : > 80%.

Metabolisme : terutama di hati .

Ekskresi : 60% melalui urine daD 23% melalui feses

Farmakodinamik :

Bioavailabilitas oral meningkat 20% hila diminum setelah makan ; pemberian bersama
makan dianjurkan untuk meningkatkan toleransi gastrointestinal.
 Dosis:

Dewasa dan orang tua : 2 x 250 mg/hari diminum bersama makanan. Tidak
dianjurkan untuk usia di bawah 18 tahun.

Dosis yang direkomendasikan Perdossi adalah 250-500 mg/hari pada penderita yang
tidak tahan dengan aspirin.

Indikasi:

Mengurangi resiko stroke trombotik pada penderita yang pemah mengalami prekursor
stroke atau pemah mengalami stroke merupakan pilihan bila terjadi intoleransi
terhadap aspirin.

Kontra Indikasi:

Hipersensitivitas terhadap Tiklopidin, kelainan darah (misalnya netropeni,

trombositopeni), gangguan pembekuan darah, perdarahan patologis aktif (misalnya
perdarahan lambung, perdarahan intrakranial), gangguan fungsi hati berat.

Efek Samping:

Paling sering : diare, mual, dispepsia, rash, nyeri gastrointestinal, netropeni,

`purpura, pruritus, dizziness, anoreksia, gangguan fungsi hati.

Kadang-kadang ecchymosis, epistaksis, hematuria, perdarahan konjunktiva,

perdarahan gastrointestinal, perdarahan perioperatif, perdarahan intraserebral,
urtikaria, sakit kepala, asthenia, nyeri, tinnitus.

Hubungan obat dengan praktek dokter gigi:

Tindakan scalling, konservasi dan ekstraksi gigi sederhana dapat dilakukan pada
pasien yang sedang mengkonsumsi obat ini karena resiko perdarahan rendah.

3. OBAT TROMBOLITIK
a. Streptokinase
Streptokinase merupakan pengaktif plasminogen. Streptokinase
sebenarnya bukan enzim, melainkan glikoprotein dengan berat molekul
 45.000–50.000 Dalton. Glikoprotein ini dihasilkan oleh streptokokus grup β-
hemolitik Lancefield grup C. Streptokinase pertama kali ditemukan pada tahun
1874. Kemudian, zat tersebut mulai digunakan sebagai trombolitik pada tahun
1987, setelah dilakukan penelitian besar dengan subjek 11.712 pasien infark
miokard akut.
Farmakokinetik:
Kadar puncak dalam plasma: puncak aktivitas fibrinolitik diperkirakan sekitar 20
menit setelah diberikan secara intravena.
Waktu paruh : 18-80 menit.
Bioavailabilitas: laju metabolisme dan eliminasi streptokinase dipengaruhi jumlah
plasminogen yang ada di dalam tubuh. Eliminasi bifasik, yaitu terdapat dua tahap
eliminasi. Sebagian streptokinase (80–85%) akan berikatan dengan antibodi
streptokinase dengan paruh waktu 18 menit. Sebagian sisanya (10–15%) membentuk
kompleks streptokinase dan plasminogen, lalu dimetabolisme dengan paruh waktu 80
menit.Metabolisme : di hati.
Ekskresi : streptokinase akan diekskresikan melalui urine dan sebagian kecil melalui
empedu dalam bentuk yang tidak dimetabolisme.

Farmakodinamik:
Streptokinase akan bergabung dengan plasminogen dan membentuk kompleks enzim.
Kompleks enzim tersebut akan memecahkan ikatan antara asam amino valin dan
arginin pada plasminogen lainnya (bukan plasminogen yang terlibat dalam
pembentukan kompleks enzim). Akibatnya, plasminogen berubah menjadi bentuk
aktifnya, yaitu plasmin. Selanjutnya, plasmin akan mendegradasi fibrin-fibrin pada
trombus sehingga sumbatan/clot darah dapat terurai.
Ketika terjadi proses perubahan plasminogen menjadi plasmin, streptokinase yang
terlibat juga mengalami degradasi. Fragmen-fragmen streptokinase tersebut memiliki
ukuran yang bervariasi, mulai dari 10.000 hingga 40.000 Dalton. Setiap fragmen
masih memiliki kemampuan untuk mengaktifkan plasminogen yang berbeda-beda,
sebanding dengan panjang fragmen.
Uniknya, streptokinase dosis tinggi berhubungan dengan risiko perdarahan yang
rendah. Fenomena ini disebabkan karena mayoritas plasminogen akan berikatan
dengan streptokinase dan membentuk kompleks enzim. Akibatnya, hanya tersisa
sedikit plasminogen yang akan diubah menjadi plasmin.
Dosis:
lV : dosis dewasa untuk infark miokard akut dianjurkan dosis total 1,5 juta lU secara
infus selama 1 jam.
Untuk trombosis vena akut, emboli paru, trombosis arteri akut atau emboli dapat
diberikan toading dose 250.000 lU secara inlus selama 30 menit diikuti dengan
100.000 lU/jam (biasanya selama 24 jam pada penderita emboli paru,24'72 iam pada
penderita trombosis arteri atau emboli dan sampai dengan 72 jam pada penderita
trombosis vena dalam.
Indikasi:
Agen trombolitik digunakan untuk pengobatan DVT (Deep Vein Trombosis) berat,
emboli paruh, infark miocard, dan sumbatan pada arteri.
Kontraindikasi:
- Hipersensitivitas terhadap streptokinase
- Gangguan koagulasi, terutama fibrinolisis spontan dan gangguan pembekuan darah
ekstensif
- Hipertensi berat, yaitu tekanan sistolik >200 mmHg dan diastolik >100 mmHg atau
ditemukan retinopati hipertensi derajat III/IV
- Baru saja mengalami kejadian serebrovaskular
- Baru saja mengalami cedera otak traumatik
- Malformasi arteri-vena atau aneurisma
- Neoplasma intrakranial
- Memiliki massa neoplasma yang berisiko mengalami perdarahan
- Pankreatitis akut
- Endokarditis atau perikarditis
- Penyakit hati atau ginjal yang berat
- Baru menjalani operasi mayor (dalam 6–10 hari) atau operasi invasif (misalnya
biopsi organ)
- Perdarahan internal, baik yang sedang atau baru saja terjadi
Efek Samping:
Mual, pusing, tekanan darah rendah, demam ringan juga dapat terjadi, serta
perdarahan. Resiko perdarahan ini tergantung pada banyak variabel, termasuk dosis,
penggunaan obat-obat lain yang mempengaruhi hemostasis, dan predisposisi pasien
(termasuk hipertensi).
Hubungan obat dengan praktek dokter gigi:
 Pasien yang sedang mengkonsumsi obat ini, tidak di anjurkan untuk ekstraksi karena
resiko perdarahan tinggi.

DAFTAR PUSTAKA

Barnett HJM. Aspirin in Stroke Prevention An Overview. Stroke. 1990;21(suppl lV) :IV-
40-IV-43.

Biller J, Bruno A. Acute Ischemic Stroke. In : Johnson RT, Griffin JW editors. Current
Therapy in Neurologic Disease. 5th ed. St.Louis: Mosby; 1997. p.191-197.
Chamorro A, Vila N, Ascaso C, Blanc R. Heparin in Acute Stroke With Atrial
Fibrillation. Arch Neurol.1999 ; 56 : 1098-1102.

Kelompok Studi Serebrovaskuler & Neurogeriatri Perdossi. Konsensus Nasional

Pengelolaan Stroke di Indonesia. Jakarta. 1999.

Morgenstern LB, Grotta JC. Transient Ischemic Attacks. In : Johnson RT, Griffin JW
editors. Current Therapy in Neurologic Disease. 5th ed. St.Louis: Mosby;
1997.p.187-190.

Rosmiati H. dan Gan VHS. Antikoagulan, Antitrombosit, Trombolitik dan

Hemostatik Dalam : Ganiswat;a SG editor. Farmakologi dan Terapi. Edisi 4.
Jakarta: Bagian Farmakologi FK-UI ;1995. hal. 747 -761.

Rowland LP and Klein DF. Current Neurologic Drugs. 1 st ed. Philadelphia: Current
Medicine; 1996 .p. 1-19.

Wahlgren NG. Pharmacological Treatment of Acute Stroke. Cerebrovasc Dis.1997 :

7(suppI3) : 24-30.