LAPORAN PENDAHULUAN NYERI

MATA AJAR KEPERAWATAN DASAR III

DISUSUN OLEH
SOLEKHA

PROGRAM STUDI DIPLOMA III AKADEMI KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
PENDIDIKAN JARAK JAUH BERAU
 LAPORAN PENDAHULUAN NYERI

A. Definisi
a. Pengertian nyeri
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat
subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau
tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau
mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya.

b. Klasifikasi nyeri
Klasifikasi nyeri secara umum di bagi menjadi dua, yakni nyeri akut dan kronis. Nyeri
akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang, yang
tidak melebihi 6 bulan dan di tandai adanya peningkatan tegangan otot.

Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan, biasanya

berlangsung cukup lama, yaitu lebih dari 6 bulan. Termasuk dalam kategori nyeri
kronis adalah nyeri terminal, sindrom nyeri kronis, dan nyeri psikosomatis.

B. Etiologi nyeri
1. Faktor resiko
a. Nyeri akut
· Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal
· Menunjukkan kerusakan
· Posisi untuk mengurangi nyeri
· Muka dengan ekspresi nyeri
· Gangguan tidur
· Respon otonom (penurunan tekanan darah, suhu, nadi)
· Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, nafas panjang, mengeluh)

b. Nyeri kronis
· Perubahan berat badan
 · Melaporkan secara verbal dan non verbal
· Menunjukkan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada diri sendiri
· Kelelahan
· Perubahan pola tidur
· Takut cedera
· Interaksi dengan orang lain menurun

2. Factor predisposisi
a. Trauma
b. Peradangan
c. Trauma psikologis

3. Factor presipitasi
a. Lingkungan
b. Suhu ekstrim
c. Kegiatan
d. emosi

C. Manifestasi klinik
a. Tanda dan gejala nyeri
1. Gangguam tidur
2. Posisi menghindari nyeri
3. Gerakan meng hindari nyeri
4. Raut wajah kesakitan (menangis,merintih)
5. Perubahan nafsu makan
6. Tekanan darah meningkat
7. Pernafasan meningkat
8. Depresi

E. Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di abdomen
 b) Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal
c) Pemeriksaan LAB sebagai data penunjang pemefriksaan lainnya
d) Ct Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah di
otak

F. Komplikasi
a. Edema Pulmonal
b. Kejang
c. Masalah Mobilisasi
d. Hipertensi
e. Hipertermi
f. Gangguan pola istirahat dan tidur
G. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan keperawatan
 Monitor tanda-tanda vital
 Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri
 Distraksi (mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri ringan
sampai sedang)
 Kompres hangat
 Mengajarkan teknik relaksasi

H. Pengkajian focus
a. Perilaku non verbal
Beberapa perilaku non verbal yang dapat kita amati antara lain ekspresi wajah,
gemeretak gigi, menggigit bibir bawah, dll.
b. Kualitas
Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dan nyeri. Anjurkan
pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui.

c. Factor presipitasi
 Beberapa factor presipitasi yang meningkatkan nyeri antara lain lingkungan, suhu
ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba.
d. Intensitas
Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan, atau dapat
menggunakan skala dari 0-10.

e. Waktu dan lama

Perawat perlu mengetahui, mencatat kapan nyeri mulai, berapa lama, bagaimana
timbulnya, juga interval tanpa nyeri, kapan nyeri terakhir timbul.
f. Hal yang perlu dikaji lainnya adalah karakteristik nyeri (PQRST)
P (provokatif) : factor yang mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri
Q (quality) : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, atau tersayat)
R (region) : daerah perjalanan nyeri
S (Skala nyeri) : keparahan/ intensitas nyeri
T (time) : lama/waktu serangan/ frekuensi nyeri.

I. Diagnose keperawatan yang mungkin muncul

1. Diagnose : nyeri akut
Batasan karakteristik :
 Mengkomunikasikan descriptor nyer (misalnya rasa tidak aman nyaman, mual,
kram otot)
 Menyeringai
 Rentang perhatian terbatas
 Pucat
 Menarik diri

Factor yang berhubungan :

a. Biologis
b. Kimia
c. Fisik
 d. Psikologis

2. Diagnose : nyeri kronis

Batasan karakteristik :
Subyektif
a. Depresi
b. Keletihan
c. Takut kembali cidera
Obyektif
a. Perubahan kemampuan untuk meneruskan aktivitas sebelumnya
b. Anoreksia
c. Perubahan pola tidur
d. Wajah topeng
e. Perilaku melindungi
f. Iritabilitas
g. Perilaku protektif yang dapat diamati
h. Penurunan interaksi dengan orang lain
i. Gelisah
j. Berfokus pada diri sendiri
k. Respon yang dimediasi oleh saraf simpatis (suhu, dingin, perubahan posisi
l. tubuh)

Factor yang berhubungan

a. Kanker metastasis
b. Cedera
c. Neurologi
d. Arthritis

J. Intervensi
1. Diagnose: nyeri akut
NOC:
 o Tingkat kenyamanan : tingkat persepsi positif terhadap kemudahan fisik
dan psikologis
o Pengendalian nyeri : tindakan individu untuk mengendalikan nyeri
o Tingkat nyeri : keparahan nyeri yang dapat diamati atau dilaporkan

NIC:
o Pemberian analgesic : menggunakan agens-agens farmakologi untuk
mengurangi atau menghilangkan nyeri
o Manajemen medikasi : memfasilitasi penggunaan obat atau resep atau
obat bebas secara aman dan efektif
o Manajemen nyeri : meringankan atau mengurangi rasa nyeri sampai
pada tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien

2. Diagnose: nyeri kronis

NOC:
o Tingkat kenyamanan : tingkat persepsi positif terhadap kemudahan fisik
dan psikologis
o Tingkat depresi : keparahan alam perasaan melankolis dan kehilangan
minat dengan peristiwa hidup
o Pengendalian diri terhadap depresi : tindakan individu untuk
meminimalkan melankolia dan mempertahankan minat dengan
peristiwa hidup
o Nyeri : respon seimbang psikologis, keparahan respon seimbang
kognitif dan emosi yang dapat diamati atau dilaporkan terhadap nyeri
fisik
o Pengendalian nyeri : tindakan pribadi untuk mengendalikan nyeri
o Tingkat nyeri : keparahan nyeri yang tampak atau dilaporkan.

o NIC:
o Pemberian analgesic : penggunan agen farmakologis untuk meredakan
atau menghilangkan nyeri
o Mobilitas perilaku : meningkatkan perubahan perilaku
o Restrukturisasi kognitif : mendorong pasien untuk mengubah distrorsi
pola pikir dan memandang diri sendiri serta dunia secara lebih realistis
o Peningkatan koping : membantu pasien untuk beradaptasi dengan
presepsi stressor, perubahan, atau ancaman yang menghambat
pemenuhan tuntutan peran hidup.
o Manajemen medikasi : memfasilitasi penggunaan obat resep atau obat
bebas secara aman dan efektif
o Manajemen alam perasaan : memberikan keamanan, stabilisasi,
pemulihan, dan pemeliharaan pada pasien yang mengalami disfungsi
alam perasaan baik depresi maupun peningkatan alam perasaan
o Manajemen nyeri : menghilangkan nyeri atau menurunkan nyeri
ketingkat yang lebih nyaman yang dapat ditoleransi oleh pasien
o Kontrak pasien : menegoisasi persetujuan dengan individu yang
menekankan perubahan perilaku bersama
o Bantuan analgesia yang dikendalikan oleh pasien : memfasilitasi
pengendalian pemberian dan pengaturan analgesic oleh pasien
o Fasilitasi tanggung jawab diri : mendorong pasien untuk lebih
bertanggung jawab terhadap perilakunya sendiri.
DAFTAR PUSTAKA

 Asmadi. 2008. Tehnik Prosedural Keperawatan: Konsep Aplikasi Kebutuhan

Dasar Klien. Jakarta : Salemba Medika.
 Herlman, T. Heather.2012. NANDA International Diagnosis Keperawatan :
Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC.
 Herlman, T. Heather, dkk. 2015. NANDA International Diagnosis Keperawatan :
Definisi dan Klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC.