DESCRIPCIÓN DEL CASO

Primera consulta.

Paciente remitido por medicina general, afirma haber estado en

tratamiento psicológico aproximadamente 2 años.
Su porte refleja una buena presentación personal aunque su rostro no
es congruente con su vestimenta, esta es de colores vivos, pero su cara
refleja muchos interrogantes.
Gervasio Gómez Gómez1 hombre de 40 años de edad, profesional en
zootecnia, brillante en su desempeño académico con ciertas dificultades
en su relación con los compañeros, ingreso a formarse profesional a la
edad de 33 años, se observa con aumento de la autoestima y
sentimientos de grandeza, hecho por el cual no fue muy querido entre
sus compañeros afirma el paciente.
Gervasio manifiesta que desde hace tiempo viene presentando dificultad
para conciliar el sueño, por ello dedica mucho tiempo a la lectura.
Cuando está en reuniones familiares se caracteriza por no tener un
leguaje pausado y con ideas desorganizadas, pues en su afán por hablar
deja en el discurso muchas ideas, además le presta mucha atención a
diversos estímulos, como si se distrajera con facilidad.
Cuando se le pregunta por su escenario laboral expresa que por sus
estados de ánimo debió renunciar a ellos, argumentando que estos no le
permiten un funcionamiento laboral y social adecuado.
Gervasio no ha consumido ningún tipo de sustancias psicoactivas,
exclama que una vez probo la marihuana por curiosidad pero solo una
vez y le cogió fastidio desde allí.
Ante la actitud del paciente en la primera sesión los datos de
identificación no se logran recolectar con claridad dado a que su
ansiedad y agitación psicomotora no lo permitió.
Se le pregunta que a qué se dedica y socializa que es independiente
pues choca mucho con los jefes y ante la pregunta a que dedica sus

1Los nombres, lugares de origen e información relevante que pudiera velar la identidad de las personas reales
de este caso, fueron cambiadas por razones de seguridad y ética.
ratos libres expreso que le encanta comprar, le apasiona, pero aclaro
que solo en casos necesarios y algunos caprichos.
Con esta sintomatología ha durado cinco días aproximadamente
exclama el sr Gómez.
Para la siguiente sesión (dos días después) Gervasio se muestra con
rechazo al proceso psicológico, argumentando que no tiene tiempo que
tiene varias entrevistas de trabajo y que se siente muy bien, que ahora
su vida cambio.
Durante la sesión se observa con inquietud psicomotora, taquilalia,
taquipsiquia, el contenido del discurso está sustentado en todos los
éxitos que ha logrado a la fecha.
Para la tercera sesión trae consigo parte del informe psicológico de sus
anteriores consultas psicológicas y se logra conversar sobre su
dimensión sentimental para lo que Gervasio expresa: “Solo he tenido
tres novias, pero no soy de buenas en el amor, a veces pienso que no
hay mujer para mí, cuando deseo estar con una mujer… Usted sabe
doctor (a) acudo a un servicio de esos femeninos”.

Comprendiendo el caso de Gervasio

Informe Psicológico

Fecha: 2 de febrero de 2013

Nombre y Apellido: Gervasio Gómez Gómez
Lugar y fecha de nacimiento: Cúcuta Norte de Santander 24 de
diciembre de 1975
Edad: 40 años
Escolaridad: Profesional Zootecnista
Género: Masculino
Ocupación: Desempleado
Anamnesis:
Historia personal:
El paciente Gervasio Gómez Gómez, vivió su infancia en la ciudad de
Cúcuta, junto a su familia, se caracterizó por ser un chico amable, muy
educado; sin embargo, cuando se enojaba se tornaba muy agresivo.
Inicio sus estudios de primaria en una escuela pública y en condiciones
poco cómodas debido a la condición económica de sus padres,
académicamente buen estudiante, le encantaba participar de los actos
culturales, así duro hasta el bachillerato, con la diferencia que en el
colegio su relación con los compañeros se tornó complicada.
Gómez se graduó de bachiller con énfasis en agropecuaria, para
entonces tenía 16 años, desde aquella fecha hasta los 33 años que inicio
su formación en la universidad se dedicó al comercio, pues consideraba
que para hacer dinero no era necesario los protocolos académicos.
En esos años, Gervasio vivió infortunadas experiencias laborales,
sustentaba que ganaba dinero pero así como lo ganaba, lo gastaba sin
medir necesidades, expresa también que ha vivido depresiones que hay
semanas enteras o más en que no desea pararse de la cama, mucho
llanto, no quiere bañarse, poco duerme, come poco, esto fue una
limitante para terminar sus estudios.
Se motiva a estudiar gracias a su cuñado que lo invita a su campo y
afirma que fue allí donde se emocionó de las maravillas de la naturaleza,
las plantas, los animales etc y reanuda sus estudios.
Historia familiar
Gervasio es el mayor de tres hermanos y único varón; sus hermanas
son Gloria Gómez Gómez de 37 años y Martha Gómez Gómez de 34
años, la relación con ellas se ha sustentado en la paciencia que le tienen
dado que si lo ignoran su madre sufre, pues él ha perdido muchas
oportunidades de ayuda.
Gloria y su esposo son quienes tienen mayor consideración con él, pues
Martha dice haberse cansado de tanto ayudarlo para nada.
Sus padres: Gervasio Gómez pensionado de la policía, de 65 años de
edad, expreso que su hijo le ha sacado canas, que siempre la ha
apoyado pero que para él el problema que su hijo tiene, no lo ha dejado
ser alguien en la vida. El padre es descrito por el sistema familiar como
un papá rígido y poco expresivo afectivamente.
Carmelina la madre, ama de casa de 62 años, es la dulce del hogar, su
mayor preocupación ha sido su muchacho como ella se dirige a él, su
muchacho Gervasio, “ yo a él la verdad lo veo tan débil para esta vida,
él es mi preocupación cuando yo muera, el con ese problema que tiene
unas veces contento, organizado y cuando no es acelerado, es metido
en el cuarto y eso hay que rogarle para que coma, yo no sé qué vamos
a hacer, a él lo vio un médico y le mando una medicina y esa es otra
lucha para que se las tome.
Observación: Gervasio deserta del tratamiento.
A continuación usted deberá alimentar con la información del caso la
Historia Clínica del consultante.

HISTORIA CLÍNICA

Datos Generales
Nombre y Gervasio Gómez Gómez
Apellido
Lugar y Cúcuta Norte de Santander 24 de diciembre de 1975
Fecha de
Nacimiento
Edad 40 años
Nacionalidad Colombiana
Ocupación Desempleado
“Manifiesta que desde hace tiempo viene presentando
dificultad para conciliar el sueño, por ello dedica mucho
tiempo a la lectura. Cuando está en reuniones familiares
Motivo se caracteriza por no tener un leguaje pausado y con
aparente de ideas desorganizadas, pues en su afán por hablar deja en
consulta el discurso muchas ideas, además le presta mucha
atención a diversos estímulos, como si se distrajera con
facilidad.”
 Características socio demográficas de miembros de la familia
significativos
Nombre y Rol en la Estado
Edad Estudios Ocupación
Apellido familia Civil
Gervasio Pensionado
Padre 65 Básicos casado
Gómez de la policía
Carmelina
Madre 62 Básicos Ama de casa casada
Gómez
Bachiller
Gervasio con énfasis
Hijo 40 desempleado Soltero
Gómez en
agronomía
Gloria Gómez Hija 37 Básico Ama de casa Casada
Martha Gómez Hija 34 Básico Desempleada soltera

Genograma

65 62

40 37 34

Esposo
de gloria
 Historia de vida del consultante
Historia El paciente presento un buen desarrollo y desenvolviendo
prenatal: en sus etapas de gestación.
(Gestación)
Historia El paciente tuvo un nacimiento normal, sin
natal: complicaciones.
(Nacimiento)
El paciente tuvo un buen desarrollo en cada una de sus
Historia etapas, tenía todo lo necesario para su crecimiento, era
Posnatal: un niño muy amigable y muy educado, pero cuando se
(Infancia) enojaba se tornaba muy agresivo, lo cual no influía
mucho en su área social.
Gervasio era considerado como un excelente estudiante,
el cual sobresalía en sus actividades académicas y en las
Adolescencia actividades o actos culturales, tenía problema con las
relaciones interpersonales, en este caso con los alumnos
del colegio.
En lo laboral tuvo mala experiencias, no sabía administrar
el dinero que ganaba, tuvo episodios de depresión u
ansiedad lo cual le afecto mucho en lo laboral, personal,
familiar, y en estudios ya que a raíz de esto, no quería
seguir estudiando, ni relacionar con nadie, lo cual lo llevo
Adultez
a tener una vida desordena y sin responsabilidad alguna
sobre lo que él quiere para su vida, lo cual le impide
independizarse, al igual tiene mala relaciones
interpersonales por sus sinónimos de grandeza y alto
grado de autoestima.

Antecedentes de enfermedades
Enfermedades No manifiesta haber tenido ninguna enfermedad física
físicas
Presento conflicto con sus ex compañeros de trabajo
Antecedentes por su autoestima y sentimientos de grandeza el cual
de puede estar relacionado con los problemas que
psicopatologías presento en su adolescencia con los compañeros de la
institución

Examen Mental
Paciente de 40 años de edad, con mala relaciones interpersonales y
Descripción con poca fiabilidad con las responsabilidades lo cual no le permite
general del poder establecer metas y culminarlas, con ideas desorganizadas y sin
sujeto un proyecto de vida establecido, lo cual se está afectando en lo
psicológico, social, físico, personal y familiar.
Procesos Gervasio puede estar presentando problemas de atención, el cual le
psicológicos impide culminar con sus actividades
básicos
El paciente puede estar presentando una posible ansiedad o depresión
Procesos la cual le afecta en el adecuado desarrollo o desenvolvimiento de las
psicológicos relaciones interpersonales en relación a su alto nivel de autoestima, el
superiores cual no le permite poder establecer buenas decisiones en relación con
su plan terapéutico.
Sueño: dificultad para conciliar el sueño, la cual le puede estar
afectando en su diario vivir, ya que esta es una función vital y
necesaria para las personas, debido a que con el tiempo esta puede
desencadenar alteraciones en su salud física y mental.

Funciones Alimentación: poco desinterés en la comida y es debido esto que no

vitales mantiene la energía suficiente que el cuerpo necesita, en donde puede
estar desarrollando problemas a nivel físico y cognitivo ya que el
cuerpo no logra canalizar bien la energía, esto puede desarrollar
enfermedades crónicas, como la diabetes entre otras.

Sexualidad: tiene una vida sexual activa.

Hipótesis diagnostica
El paciente presenta insomnio, problemas de atención, estado de ánimo
Sínto
distorsionados, dificultad en las relaciones interpersonales y de adaptación
mas
al medio.
Diagn El paciente puede estar presentando el trastorno taquilalia y taquipsiquia y
ostico al igual puede estar relacionado con problemas de depresión o ansiedad.
El paciente necesita estar en un constante tratamiento psicológico, por su
posible problema de comunicación y lenguaje, al igual por su aparente
Prono
problema de ansiedad u angustia, para que pueda restablecer buenas
stico
relaciones interpersonales y poder cambiar las ideas irracionales por unas
más raciones, y contribuir al mejoramiento de sus ideas desorganizadas.
Objeti Identificar los factores o consecuencias del trastorno para así poder
vos encontrar el plan de intervención correcto de tal modo que Gervasio
terapé mediante el tratamiento pueda llevar una vida normal y así tener una
uticos adaptabilidad adecuada a la vida social de una persona normal.
* Que información considera usted que debe tener para analizar
y comprender el caso de Gervasio.
Es necesario enfatizar más en cada una de sus etapas de crecimiento,
en sus dificultades, habilidades, en sus problemas por mínimos que
sean, al igual es necesario conocer los antecedentes familiares.
Realicen como grupo 10 preguntas para profundizar en el caso.
1. El resultado obtenidos de las sesiones con los otros psicólogos
2. Que planes de intervención se le realizaron
3. cuál ha sido la participación que ha tenido la familia en el
tratamiento de Gervasio
4. cuál es el máximo avance que ha llegado Gervasio
5. con que frecuencia Gervasio presenta estos síntomas
6. como ha sido el proceso de intervención de Gervasio
7. en la familia de Gervasio existe alguna persona que padezca del
mismo trastorno o sintomatología que presenta el paciente
8. Gervasio toma algún medicamento para controlar los síntomas
que manifiesta
9. Como es el comportamiento de Gervasio cuando se encuentra en
casa, en un espacio público o reunión
10. como fue el proceso universitario de Gervasio, si interactuaba, si
tenía amigos, si tenía buen desempeño académico etc.