INDICE
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UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
DEDICATORIA
Primero a Dios por habernos permitido llegar a este punto y habernos dado salud,
además de su infinita bondad y amor.
A nuestra madre por estar apoyándonos en todo momento, por sus consejos, sus
valores por la motivación constante que nos ha permitido ser persona de bien,
pero más que nada por su amor.
A usted licenciada Ana Guillenpor su gran apoyo y motivación, por estar
transmitiéndonos los conocimientos obtenidos y estar llevándonos paso a paso en
el aprendizaje para lograr ser buenos profesionales.
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AGRADECIMIENTO
Ante todo, agradecer a Dios por ser el que guía de nuestro , por darnos
las fuerzas necesarias para luchar y seguir adelante con nuestras metas
y propósitos, colmarnos de bendiciones, sobre todo por el gran amor
que nos brinda y por ser nuestra base para no caer.
A nuestros padres por su apoyo incondicional, porque son nuestro
orgullo y ejemplo a seguir, por brindarnos sus sabios consejos.
A la Universidad Privada San Juan Bautista por habernos aceptado ser
parte de ella y abierto la puerta de su seno científico en estos 5 años de
nuestra carrera.
A nuestros docentes por brindarnos sus conocimientos y sus consejos
para realizarme como profesional y sobre todo a la LIC. ANA
GUILLENpor el apoyo incondicional que nos brinda.
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INTRODUCCIÓN
Está integrado con los objetivos que se pretenden lograr con el paciente, datos
obtenidos a partir de la exploración física y la historia clínica que están
incluidos en el mismo. Al igual que los cuadros diagnósticos realizados de
diferente tipo real o potencial, incluyendo los resultados esperados y las
intervenciones de enfermería que se deben implementar.Por último se presenta
la evaluación relacionada con el logro de los objetivos planteados.
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CAPITULO I: MARCO TEORICO
POLITRAUMATIZADO
FISIOPATOLOGÍA
La fisiopatología del politraumatizado se basa en el desarrollo de una respuesta
inflamatoria sistémica en forma de SIRS, que puede ser excesiva, y su
equilibrio con una respuesta antiinflamatoria que se activa paralelamente para
paliar esa respuesta inflamatoria. El traumatismo supone el “primer golpe” para
el organismo, el cual produce una lesión tisular inicial inespecífica que produce
daño endotelial (con adherencia de leucocitos polimorfonucleares a los vasos
sanguíneos, liberación de radicales libres y proteasas, aumento de la
permeabilidad vascular y edema intersticial) activación el complemento y de la
cascada de coagulación, liberación de DNA, RNA, células y sus fragmentos, y
diferentes moléculas que forman en conjunto lo que se llama el “molde
molecular de peligro” (DAMP, danger associated molecular pattern). Se liberan
interleuquinas proinflamatorias (IL 1,6, 10 y 18…) como respuesta del sistema
inmunológico frente al daño tisular, que junto con los mediadores y muerte
celular (DAMP, apoptosis, citoquinas, necrosis) producidos directamente del
daño tisular, dan lugar a una disfunción de la mayoría de órganos y sistemas
(pulmón, SNC, musculo-esquelético, homeostasis…), formando en su conjunto
el Síndrome de Respuesta Sistémica Inflamatoria (SIRS), que se evidencia
clínicamente como hipoxia, stress, hipotensión, Insuficiencia Renal, propensión
a la infección, y que puede evolucionar, si no se corrige correctamente, hacia
un Fallo Multiorgánico, de elevada mortalidad. De entre las interleuquinas
proinflamatorias, la IL-6 es la más específica para los politraumatizados y
permanece elevada durante más de 5 días. La acción de la IL-6 es
fundamentalmente activar a los leucocitos. El TNF (otro mediador inflamatorio)
aumenta la permeabilidad capilar y favorece la migración tisular de neutrófilos.
Paralelamente, se activan y secretan las citoquinas antiinflamatorias como la
IL-1Ra, IL4, IL 10, IL 11 y 13. Cuando la secreción de las IL proinflamatorias
excede a las antiinflamatorias, aparece el cuadro de SIRS. Mientras que si
predominan las antiinflamatorias sobre las proinflamatorias aparece un cuadro
inmunosupresor que favorece el desarrollo de infección y sepsis. Cuando están
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equilibradas ambos tipos de IL, ni se producirá un SIRS ni un cuadro
inmunosupresor.
TRATAMIENTO
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FRACTURA DE FEMUR
Una fractura femoral es la ruptura del hueso del
muslo, llamado fémur. Este hueso también es conocido como el hueso del
muslo. Va desde la cadera hasta la rodilla y es el hueso más largo y fuerte del
cuerpo. Por lo general, se requiere de mucha fuerza para romperlo.
Una fractura femoral es la ruptura del hueso del muslo, llamado fémur. Es un
hueso que va desde la cadera hasta la rodilla. Es conocido como el hueso más
largo y fuerte del cuerpo. Por ello, es necesaria mucha fuerza para romperlo.
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Poner las piezas del hueso de vuelta en su lugar, lo cual puede requerir
anestesia y/o cirugía.
Mantener juntas las piezas mientras se recupera el hueso gracias a una
férula.
Realizar una cirugía, donde se puede insertar una placa de metal con
tornillos, una varilla directamente en medio del hueso o pernos metálicos.
Medicamentos contra el dolor dependiendo del nivel.
Cuando las fracturas del fémur son causadas por accidentes, es muy difícil
prevenirlas. Pero existen medidas para reducir las probabilidades de
fracturarse, que son:
No arriesgarse a sufrir un traumatismo en el fémur.
Consumir una dieta rica en calcio y vitamina D.
Fortalecer los músculos para prevenir caídas.
Siempre usar el cinturón de seguridad al conducir un automóvil.
Usar protectores y equipo de seguridad adecuados cuando se realicen
deportes.
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CAPITULO II: APLICACIÓN DEL PAE
CAPITULO I: VALORACION
SITUACIÓN PROBLEMÁTICA:
Paciente adulto de 54 años de sexo masculino, se encuentra en la unidad de
emergencia-observación, con Dx médico: Politraumatizado por suceso de
transito Fractura de fémur izquierdo (expuesta) en posición decúbito dorsal, con
un Glasgow de 4, 4,5 con apoyo ventilatorio cánula binasal bajo flujo a 4 litros
al 36%, con una P/A.: 110/70 FC: 86X min. FR: 20x min SatO2: 97% presenta
vía periférica permeable para el tratamiento indicado por el médico. El paciente
refiere que siente un dolor; se observa en su pierna izquierda tiene una férula
con vendaje cubierto de sangre. Se le brinda cuidado de enfermería y confort.
I. Fase de valoración
Datos de filiación:
Nombre: A.T. F
Sexo: Masculino
Etapa de vida: Adulto
Edad cronología: 52 años
Lugar de nacimiento: Ica
Fecha de nacimiento: 26 de Noviembre de 1964
Grado de instrucción: Superior
Ocupación: Albañil
Estado civil: casado
Número de hijos: 3
Religión: Católico
Domicilio: Ca. Beatita de Humay 113
Diagnóstico médico:
FRACTURA DE FÉMUR IZQUIERDO (EXPUESTA)
Tratamiento médico:
Dieta Completa
1. METAMIZOL 1g E.V c/8h
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Recolección de datos:
Datos subjetivos
Paciente “refiere que siente un dolor ligero en su pierna”
Datos objetivos
Se observa que en su pierna izquierda tiene una férula con vendaje limpio.
F.C:80x´
F.R: 20x´
T°:36C°
P/A: 110/60
Documento o medicación
RESULTADO:
LEUCOCITO: 8650
SEGMENTADOS: 61
HEMOGLOBINA: 10.5
HEMATOCRITO: 31.5%
T. DE COAGULACION Y SANGRIA: 6-45min.
PLAQUETAS: 298 000
GLUCOSA: 138
UREA: 38
CREATININA: 6.47
GRUPO: A
RH: POSITIVO
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DATOS
DATOS DOMINIO/
DOMINIO/ BASE
BASE PROBLEMA/
PROBLEM FACTOR
FACTOR
RELEVANTES
RELEVANTES CLASES
CLASES TEORICA
TEORICA CODIGO
A/ RELACIONADO
RELACIONAD
CODIGO O
DATOS
DATOS Riesgo
Limitaciónde de DETERIORO DISMINUCIÓN
SUBJETIVOS
SUBJETIVOS ser
movimiento RIESGODEDELA LESION
DEL TISULAR
CONTROL
Paciente “refiere
Paciente “refiere DOMINIO
DOMINIO 11:
4: invadido
físico INFECCION
MOVILIDAD MUSCULAR
que
que siente
siente un ACTIVIDAD Y
un SEGURIDAD/ por
independiente, FÍSICA
dolor
dolorligero
ligeroen
ensu REPOSO
su PROTECCION organismo
intencionado (00004)
(00032)
pierna”
pierna” patógeno.
del cuerpo o de
CLASE 5: una o más
DATOS
DATOS Comunicación
CLASE 1: extremidades.
OBJETIVOS
OBJETIVOS INFECCION
SeF.C:80x´
observa que
enF.R:su 20x´pierna
izquierda
T°:36C° tiene
una
P/A:férula
110/60con
vendaje cubierto
de sangre.
F.C:80x´
F.R: 20x´
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T°:36C°
P/A: 110/60
DATOS DOMINIO/ BASE PROBLEMA/ FACTOR
RELEVANTES CLASES TEORICA CODIGO RELACIONADO
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DATOS Riesgo de RIESGO DE Situaciones que
SUBJETIVOS sufrir una DÉFICIT DE afectan al acceso,
Paciente “refiere DOMINIO disminución VOLUMEN ingesta o
que siente un 11: del líquido absorción de
NUTRICIÓN
DE
dolor ligero en su intravascular, líquidos
pierna” intersticial o LÍQUIDOS (inmovilidad
CLASE 1: intracelular. 00028 física).
DATOS INGESTIÓN
OBJETIVOS
F.C:80x´
F.R: 20x´
T°:36C°
P/A: 110/60
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Factor
DATOS RELEVANTES DOMINIO/ PROBLEMA relacionado
CLASE DEDUCCIÓN
REAL POTENCIAL determinante condicionante
DATOS Experiencia
SUBJETIVOS sensitiva y
Paciente “refiere DOMINIO 12: emocional
que siente un dolor CONFORT desagradable
ligero en su pierna” ocasionada por
CLASE 1: una lesión tisular
DATOS CONFORT real o descrita en
OBJETIVOS FÍSICO tales términos
Se observa que en (International
su pierna izquierda Association for the
tiene una férula con Study of Pain),
vendaje de sangre. inicio súbito o lento
F.C:80x´ de cualquier
F.R: 20x´ intensidad de leve
T°:36C° a grave, constante
P/A: 110/60 o recurrente sin
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Factor
DATOS RELEVANTES DOMINIO/ PROBLEMA relacionado
CLASE DEDUCCIÓN
REAL POTENCIAL determinante condicionante
DATOS SUBJETIVOS DOMINIO 11:
Paciente “refiere que siente SEGURIDAD/ Riesgo de
un dolor ligero en su pierna” PROTECCION ser invadido
por
DATOS OBJETIVOS organismo
Se observa que en su pierna CLASE 1: patógeno.
izquierda tiene una férula con INFECCION
vendaje cubierto de sangre.
F.C:80x´
F.R: 20x´
T°:36C°
P/A: 110/60
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Factor
DATOS DOMINIO/ PROBLEMA relacionado
RELEVANTES CLASE DEDUCCIÓN
REAL POTENCIAL determinante condicionante
DATOS Riesgo de sufrir
SUBJETIVOS una disminución
Paciente “refiere DOMINIO 11: del líquido
que siente un dolor NUTRICIÓN intravascular,
ligero en su pierna” intersticial o
CLASE 1: intracelular.
DATOS INGESTIÓN
OBJETIVOS
Se observa que en
su pierna izquierda
tiene una férula con
vendaje cubierto de
sangre.
F.C:80x´
F.R: 20x´
T°:36C°
P/A: 110/60
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EVALUACIÓN
DOLOR AGUDO El paciente Asegurar de que Dar tratamiento a sus Reconocer el
RELACIONADO POR disminuirá dolor el paciente reciba horas para evitar el comienzo del dolor.
DOLOR AGUDO AGENTE durante dos horas los cuidados dolor intenso.
LESIVOS EVIDENCIADO en el servicio analgésicos. Utiliza medidas
POR EXPRESA DOLOR emergencia. Enseñar al paciente preventivas.
Seleccionar y algunas medias para
desarrollar aliviar el dolor. Utiliza analgésicos de
aquellas medidas forma apropiada.
que facilitan el
alivio del dolor. Utiliza medidas no
analgésicos.
Enseñar el uso de Dar a conocer otros
técnicas no usos no fármacos Refiere dolor
farmacológicas. para evitar la controlado.
dependencia de
Disminuir los dichos fármacos.
factores que
precipiten o Eliminar las cosas
aumenten la que producen dolor al
presencia del paciente
dolor.
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RESULTADO
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO DE ENFERMERÍA ESPERADO
DIAGNÓSTICO
OBJETIVOS
DE ENFERMERÍA
EVALUACIÓN
Valorar las necesidades de - Nos Permitirá proporcionar al
DETERIORO DE ejercicio del paciente. paciente ejercicios adecuados para
Paciente logro
LA MOVILIDAD Paciente lograra conservar la fuerza muscular del
realizar
FÍSICA realizar paciente y poder evitar la rigidez
movimientos en
RELACIONADO movimientos Realizar masajes
partes de su
CON con ayuda -. Realizar masajes en las
cuerpo (
DISMINUCIÓN durante la articulaciones en lado izquierdo del
miembro
DEL CONTROL estancia en el Cambio de posición miembro superior como inferior para
superior e
MUSCULAR servicio de observar estímulos.
inferior
EVIDENCIADO emergencia..
derecho).
POR LIMITACIÓN - Realizar cambios de posición al
DE LA AMPLITUD paciente ya que como no puede
DE movilizar parte de su cuerpo para
MOVIMIENTOS. evitar algún deterioro de la piel.
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EVALUACIÓN
RIESGO DE El paciente evitara Observar los Vigilar Reconocer el riesgo
INFECCION infección durante signos y síntomas constantemente al personal de infección.
la estancia en el de infección paciente los signos y
RELACIONADO POR
servicio de sistemática. síntomas. Reconocer conductas
LESION TISULAR emergencia. asociadas al riesgo de
Mantener las Tener en cuenta los infección.
normas de 10 correcto.
asepsia para el Identificar signos y
paciente en síntomas.
riesgo. Observar la piel
constantemente Mantener un entorno
Inspeccionar la limpio.
existencia de
enrojecimiento. Para evitar el riesgo Practica higiene de
de infección. las manos.
Limitar el número
de visita. Enseñar a el lavado Utiliza precauciones
de mano a la familia universales.
Enseñar el lavado y visita antes de Tomar acciones
de mano tocar al paciente. necesarias para
reducir el riesgo
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o Realizar masajes
I o Cambio de posición
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CAPITULO V: EJECUCION
DX ENFERMERIA OBJETIVO ALCANZADO
DOLOR AGUDO El paciente disminuirá . El paciente logro disminuir
RELACIONADO POR dolor durante dos horas su dolor durante dos horas
DOLOR AGUDO en el servicio de en el servicio de
AGENTE LESIVOS emergencia. emergencia.
EVIDENCIADO POR
EXPRESA DOLOR
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CAPITULO III: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES
RECOMENDACIONES
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CAPITULO IV: BIBLIOGRAFIA
https://es.slideshare.net/luismartinrivasolivares/politraumatismo-
45272365
http://repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/9558/1/MANEJO%20INICIAL
%20DE%20ENFERMERIA%20DEL%20PACIENTE%20POLITRAUMATI
ZADO.pdf
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