SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Tempat / tanggal lahir :

Agama :

Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak menggunakan dan tidak akan menggunakan NAPZA (Narkotika, Psikotropika dan Zat
Adiktif).
2. Sanggup ditempatkan di seluruh wilayah PT Pelabuhan Indonesia III (Persero).
3. Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat dari instansi pemerintah maupun swasta;
4. Bersedia untuk tidak menjadi istri atau suami pegawai perusahaan.
5. Sanggup mentaati peraturan yang berlaku di Perusahaan.
6. Sanggup menyimpan rahasia Perusahaan.
7. Bersedia menandatangani dan mematuhi perjanjian ikatan kerja dengan Perusahaan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
8. Bersedia mengganti biaya yang telah dikeluarkan perusahaan sebesar yang telah ditetapkan
Perjanjian Ikatan Kerja apabila:
a. Diberhentikan karena menikah dengan pemagang/pegawai PT Pelabuhan Indonesia III
(Persero) atau berstatus sebagai istri atau suami pegawai Perusahaan.
b. Diberhentikan karena melanggar pernyataan-pernyataan tersebut butir 1-7 di atas.
c. Diberhentikan sebagai Pegawai perusahaan karena pelanggaran tata tertib dan disiplin
kerja maupun pelanggaran peraturan perusahaan.
d. Mengundurkan diri atas kemauan sendiri setelah dinyatakan lulus seleksi penerimaan
pegawai.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa adanya tekanan dan paksaan dari
pihak manapun dan saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di perusahaan,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

……………., ……….. 2015

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Materai 6.000,-

…………………………… .