Lembar Informasi dan Kesediaan

(Information and Consent Form)

Saya, Kalis Budiningsih, Amd. Keb dari Poltekkes Kemenkes Semarang Prodi DIV Kebidanan
Magelang. Saya ingin mengajak Anda untuk berpartisipasi dalam penelitian kami yang berjudul
“Pengaruh Penempelan Stiker Deteksi Resiko Terhadap Sikap Dalam Pengambilan Keputusan
Tempat Bersalin Pada Ibu Hamil)” yang akan dilaksanakan oleh tim peneliti yang
beranggotakan:
1. Kalis Budiningsih, Amd, Keb
2. Mundarti, S, Pd, S,Si.T. M,Kes
3. Siti Chunaeni, S Kep, Ns, S Tr. Keb, M.Kes

1. Tujuan penelitian
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui Pengaruh Penempelan Stiker Deteksi Resiko
Terhadap Sikap Dalam Pengambilan Keputusan Tempat Bersalin Pada Ibu Hamil
2. Keikutsertaan sukarela
Partisipasi Anda dalam penelitian ini adalah sukarela tanpa paksaan. Anda berhak untuk
menolak keikutsertaan dan berhak pula untuk mengundurkan diri dari penelitian ini,
meskipun Anda sudah menyatakan kesediaan untuk berpartisipasi. Tidak akan ada kerugian
atau sanksi apa pun (termasuk kehilangan perawatan kesehatan maupun terapi yang
seharusnya Anda terima) yang akan Anda alami akibat penolakan atau pengunduran diri
Anda. Jika Anda memutuskan untuk tidak berpartisipasi atau mengundurkan diri dari
penelitian ini, Anda dapat melakukannya kapan pun.

3. Durasi (lama) penelitian, prosedur penelitian, dan tanggungjawab partisipan

Prosedur yang akan dilakukan dalam penelitian ini adalah anda akan mengisi kuisioner
tentang sikap ibu hamil dalam pengambilan keputusan tempat bersalin
4. Manfaat penelitian
Hasil penelitian ini diharapkan dapat Dapat memberikan informasi kepada kader dan
masyarakat untuk mengenali secara dini adanya faktor resiko pada ibu hamil sehingga dapat
mendukung pengambilan keputusan secara tepat.

5. Risiko dan ketidaknyamanan

Anda akan merasa tidak nyaman pada saat mengisi kuisoner yang didalamnya terdapat
beberapa pernyataan.

6. Kompensasi
Partisipan akan mendapatkan sembako sebagai ucapan terima kasih terhadap waktu yang
telah digunakan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.

7. Kerahasiaan
Kami menjamin kerahasiaan seluruh data dan tidak akan mengeluarkan atau
mempublikasikan informasi tentang data diri Anda tanpa ijin langsung dari Anda sebagai
partisipan. Data akan disimpan pada file pribadi dan yang dapat mengakses data tersebut
hanyalah peneliti utama.

8. Klarifikasi
Jika Anda memiliki pertanyaan apapun terkait prosedur penelitian, atau membutuhkan
klarifikasi serta tambahan informasi tentang penelitian ini, Anda dapat menghubungi:
Kalis Budiningsih No Hp 081328009867

9. Kesediaan
Jika Anda bersedia untuk berpartisipasi maka Anda akan mendapatkan satu salinan dari
lembar informasi dan kesediaan ini. Tandatangan Anda pada lembar ini menunjukkan
kesediaan Anda untuk menjadi partisipan dalam penelitian.
 Purworejo, .........
Mengetahui
Yang Memberikan Informasi Yang memberikan persetujuan

............................................. ......................................