RUMAH SAKIT SAHABAT DRM

Jl. Raya Surabaya-Malang KM. 50, Suwayuwo NO. RM :

(0343) 6743777 Nama Pasien :
Tgl. Lahir :
Alamat :
FORMULIR
SURVEILANS DAN BUNDLE PREVENTION
INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO)
Ruang : .....................
PRE OPERASI DI RUANGAN (Diisi Oleh Ruangan)
Tanggal MRS (tgl/bln/thn) / / Tanggal Operasi

Merokok Operasi Krn Trauma Gula Darah Berat Badan Tinggi Badan
Ya Tidak Ya Tidak ≥ 200 ≤ 200 ILA Kg Cm

Starnid Jangka Panjang Radioterapi Sebelumnya Suhu Pasien Albumin ............. g/dl
Ya Tidak Ya Tidak ≥ 38 ̊ C ≤ 38 ̊ C NA
Mandi Sebelum Operasi Screaning MRSA Penyakit Infeksi Lain
Colorhexidine Bodywash Ya Tidak NA Infeksi Kulit Infeksi Mulut/Gigi
Sabun Lain Infeksi Mata Infeksi Paru
NA Hasil : (+) / (-) Infeksi THT Infeksi GI Tract
....................................

Mechanical Bowel Penyakit Saat Ini Riwayat Pasien Sekaarang :

Ya Tidak NA DM NA
Hipertensi Sepsis
GGK ..................
.

PRE OPERASI DI ANEST (Diisi Oleh Anastesi)

Jenis Operasi ASA Score Jenis Anastesi Operator Anastesi
Elektif 1 GA
Cito 2 SAB
...................
3 ................... ..
4 ..

DURANTE OPERASI (Diisi Oleh Ruang OK)

Kultur
Kelembaban Ruang Profilaksis Antibiotik Desinfeksi
Sirkulasi
Udara Udara OT Ya Tambahan Saat OP Chlorine
OT....................x/jam ................... Nama Obat Ya
................... Nama Obat Perihidrol
NA NA ........................
.. ........................ Iodine
Tekanan Udara Jamur AC Drain Dosis: ..................... Dosis: ..................... Alkohol
Diberikan Jam : ...... Pukul : ....................
Ya, Jenis .................... ...................
(+) (-) (+) (-)
NA Tidak Tidak ..

Suhu Ruangan Implant Sterilisasi CSSD Jumlah Staff Indikator Hasil

Ya, Jenis .......................... Ya Alat Sterilisasi
Internal
............ ̊ C NA Tidak ................... Eksternal
Orang
Tidak
Pencukuran Waktu Pencukuran Kualifikasi Dokter Bedah Lama Operasi Ruang Operasi
Ciper Spesialis (jam/menit)
1 3
Skirent Pukul : / Asisten Spesialis
/
NA Komunikan 2 4
..........................
Klasifikasi Luka Prosedur Operasi Multiple Prosedur dengan Isolasi yg
Bersih LSCS Sama
Bersih Terkontaminasi Appendictomi
Ya
Kotor Terkontaminasi Abdominal Hystrectomy

Kotor Eksplorasi CBD Tidak

ORIF Lain-lain .............