1.

ENFERMEDAD ACTUAL

La paciente expresa que la mayor parte del tiempo se siente angustiada a causa del
desorden o de la suciedad sea en si misma casa o los lugares que frecuenta, hecho del
cual afecta en su vida diaria debido a los rituales que realiza para realizar las distintas
actividades en su día a día. Ante la presencia de esta sintomatología suele mostrarse
irritable, tener deseos incontrolables de limpieza y orden total, hasta llegar a nivel de
descuidarse de ciertos aspectos de su vida por la necesidad de orden y limpieza. En
repetidas ocasiones ha intentado disminuir estos rituales, pero no ha obtenido resultados
ya que ella los toma como naturales en su diario vivir, sin embargo, además afirma que
los hechos de realizar estas actividades le ayudan a reducir su angustia e irritabilidad lo
que hace que su ánimo mejore al momento que realiza dichos rituales y actividades antes
descritas.

2. ANTESCEDENTES DEL/LA PACIENTE (BIOLÓGICOS, FAMILIARES,LABORALES

Y SOCIOCULTURALES)

Antecedentes personales

Daysi nació el 7 de enero de 1995 en la ciudad de Cuenca, en la clínica Santa Ana,

siendo hija única. Acorde a los datos personales prenatales tuvo un buen desarrollo
favorable durante todo el proceso de embarazo, sin embargo, cabe destacar que la
madre realizaba ciertos rituales antes y durante el embarazo, el parto fue eutócico, a las
38 semanas y se desarrolló sin complicaciones, nació con un peso adecuado y estatura
normal dentro del promedio.

En lo referente a la lactancia esta se dio desde los primeros días de vida hasta
aproximadamente los 6 meses, por motivos de trabajo de la madre, generando en Daysi
cierto rechazo al biberón al comienzo para su posterior aceptación (posteriormente no
presento rechazo al alimento solido). Logro sentarse a los 7 meses, con cierta ayuda por
parte de sus cuidadores y a los 8 meses podía hacerlo sola, al año y medio podía gatear
y se mostraba curiosa con su entorno, aprendió a caminar a los 2 años y medio. Su primera
palabra la pronuncio a los 2 años 3 meses. Y el lenguaje lo adquirió aproximadamente
a los 4 años. La relación afectiva con sus padres en este periodo era adecuada ya que
mantenían contacto con ellos y estaban siempre pendiente de ella.

Inicio su etapa de escolarización a los 5 años de edad. Aprendió a escribir a los 5 años
y medio, conjuntamente con la lectura. Era una estudiante con rendimiento favorable, pero
tenía que organizar de cierta manera sus útiles escolares para poder desarrollar las
actividades. Al realizar actividades en grupo era muy dedicada se fijaba en cada detalla
para que este quede impecable, pulcro como a ella le gustaba muchas veces estas
actitudes hacia que se distancie de sus compañeros por las exigencias que ella ejercía en
sí misma para que estos queden bien. Algo que se debe señalar es que la madre de la
paciente realizaba ciertas conductas que eran o fueron aprendidas por la paciente en el
transcurso de su desarrollo. Alrededor del 3 de básica su madre le arranco varias hojas
de su cuaderno de tareas ya que estas hojas estaban muy maltratadas, sucias y feas como
la paciente describió.

Con respecto a la adolescencia, el inicio de la pubertad de Daysi comenzó alrededor de

los 13 años, con los cambios fisiológicos y hormonales correspondientes, es a los 12 años
aproximadamente cuando conoce a la que sería su mejor amiga. Con respecto a su
educación esta continúa siendo favorable, hasta que a los 16 años fallece su abuela.
Después de este acontecimiento comienza con la inasistencia escolar por lo menos unas 2
veces al mes, inicio con la limpieza extrema de sí misma, consiguiente de su hogar
refiriendo que así le gustaría a su abuela generando comportamientos obsesivos con
respecto a la limpieza en que todo este extremadamente limpio, cosa que le impidió tener
su primera relación sexual con su enamorado de esa época. A los 17 años empezó a
participar más en los que haceres domésticos en los cuales ocupaba casi todo su día y
energía en realizarlos de manera correcta. Los padres de Daysi comenzaron a prestarle
más atención, aunque para su madre era una conducta buena y bien retribuida con
halagos, felicitaciones y frecuentes conversas respecto a la limpieza y pulcritud con su
madre.

En lo que respecta a su periodo de joven adulta se debe señalar que su gusto por la
limpieza y orden han ido empeorando cada vez más, a la semana indica que la frecuencia
de limpieza se ha vuelto recurrente, que cada que salía de su hogar tenía que regresarse
más de 2 veces para verificar que todo esté en orden, bien cerrado tal como ella lo dejo
al salir. Hasta el momento no ha tenido un enamorado o pareja estable, ya que argumenta
que no lograrían entender como es ella con respecto a la limpieza, sus horarios de salida
y varias cosas que ella considera importantes para mantener una relación estable,
también indico que no podría soportar el tener contacto con una persona que no lava sus
manos y cuida su higiene constantemente, repite sobre cuantos gérmenes están en el
ambiente al momento de tomar alguna cosa y se fija mucho en la limpieza de los lugares
que frecuenta, si no está limpio ella misma se encarga d limpiar el espacio donde estará
un determinado tiempo ya que si no realiza estas actividades entra en un estado de
desesperación.

Antecedentes familiares

Su padre padece de hipertensión arterial y toma medicación para la misma

constantemente, con respecto a su relación afectiva comenta que desde su infancia ha sido
buena, puesto que el padre siempre estuvo presente en todas las etapas importantes de
su vida, incluso cuando era pequeña le acompaño a comprar su primer gel anti bacterial
para que pueda protegerse de los gérmenes a los que estaba expuesta en la escuela,
cosa que al padre se le hizo gracioso en la manera que ella expresaba su deseo por
librarse de los gérmenes.

La madre de Daysi presentaba rasgos obsesivos a nivel laboral, que se manifestaban en

algunas situaciones del hogar como realizar ciertos rituales para ordenar y limpiar el
hogar de cierta manera o de una forma determinada. La paciente igual manifiesta que
mantiene una buena relación con su madre

Antecedentes socioculturales

La paciente comenta que está abierta a la posibilidad de conocer personas, pero no

llegar al aspecto íntimo, por ende, manifiesta cierto temor a ser contagiada de alguna
enfermedad sea del origen que sea, por lo cual prefiere no mantener un mayor grado
de apego con las mismas, algo que cabe destacar es que la paciente menciono que
cuando comienza a tener cierto grado de cercanía con una persona piensa en los
gérmenes que están a su alrededor y de cómo combatirlos al no obtener una respuesta
más lógica que alejarse para no ser contagiada.

Antecedentes laborales

No presenta antecedentes laborales

 3. TRATAMIENTOS RECIBIDOS (SICOLOGICOS, SIQUIATRICOS)

No refiere ningún tratamiento recibido con anterioridad

4. PATOLOGÍAS ANTERIORES

La paciente acude a consulta con un diagnóstico de trastorno obsesivo compulsivo.

En lo que respecta al desempeño académico se observa que fue favorable, pero se
empeñaba en que todo quede limpio, pulcro y sin ningún tipo de imperfección en sus
tareas escolares. Estas acciones se potenciaron después del fallecimiento de su abuela,
donde sus calificaciones tuvieron baja significativa porque pasaba más tiempo limpiando
su hogar como su abuela quisiera que esté limpio. Acorde al desarrollo del lenguaje o
psicomotricidad, estos son adecuadas. Sin embargo, se debe indicar el aislamiento que
padecía en la infancia por lo demandante que era al momento de realizar sus tareas de
cierta manera con rituales antes de realizarlas y al concluirlas.

9. EVALUACION CONDUCTUAL (EN ESTE APARTADO RECURRIENDO A SU LIBRO

MANUAL DE TECNICAS COGNITIVO CONDUCTUALES, REALICE EL PROCESO DE SU
EVALUACION DEL PACIENTE)
Nota: MÉTODOS DE EVALUACIÓN CONDUCTUAL

1) Entrevistas conductuales

Encontramos que la paciente no se puede desarrollar en su vida diaria si no ha realizado

ciertos rituales o ciertas actividades que siempre realiza y si no los realiza siente estrés o
desesperación, en donde realiza dichos rituales todos los días ya que sin ellos ella no se
desarrolla con normalidad. Debemos recalcar que estos rituales fueron aprendidos y
potenciados por su madre que estaba siempre realizándolos, debemos dar importancia
a lo acontecido en la escuela cuando su madre arranco la hoja de sus cuadernos por estar
sucio con manchones y fea y se potencio con mayor intensidad tras la muerte de su abuela.
Lo que ha llevado a la paciente a descuidar un poco su vida afectiva. Logramos controlar
la ansiedad del problema con relajación y respiración teniendo en cuenta que su padre
es su mayor ayuda para que ella supere su problema ya que ella no lo ve como un
problema en donde registraremos la frecuencia y la sintomatología al no realizar sus
rituales o al verse rodeada de gérmenes.

2) Observación conductual

Para el desarrollo de la observación conductual utilizamos técnicas de auto observación

en donde la paciente escribirá por medio de registros narrativos los rituales que realiza
y por qué los hace, también usaremos el registro de sucesos para que la paciente pueda
identificar en que momentos de su vida siente esta necesidad de que todo esté en perfecto
orden y limpieza. Esto ayudara a que la paciente pueda identificar los momentos en los
que siente la compulsión de limpiar y ordenar todo.

3) Evaluación cognitiva conductual

Aquí la paciente utilizara los auto-registros en donde ira escribiendo o anotando las
situaciones, pensamientos y sentimientos que causan las situaciones estresores o las que
causan compulsiones en la semana después acudirá a consulta para revisarlas y ver si las
pudo sobrellevar con las técnicas que practicamos en citas previas donde evaluaremos si
las actividades para reducir ciertas acciones están funcionando en la paciente.
 4) Evaluación psicofisiológica

Esta evaluación se llevará a cabo por medio de auto-informes subjetivos en donde se

evaluarán las respuestas tanto físicas como psíquicas a las situaciones estresores o las
causantes de que la paciente realice los rituales, en donde nos permitirá completar el
proceso de evaluación e interpretación de la terapia facilitando la evaluación del
malestar del paciente.

5. DESCRIPCIÓN DIAGNÓSTICA

o Diagnóstico Formal: DSMV-CIE10: Trastorno Obsesivo Compulsivo

o Diagnóstico Informal: PERSONALIDAD, RASGOS DE PERSONALIDAD:

Rasgos de personalidad obsesivo

o Diagnóstico Diferencial: Presenta ansiedad

DIAGNOSTICO MULTIAXIAL

Eje I: No presenta

Eje II: No registra, rasgos de personalidad Obsesivo Compulsivo

Eje III: No registra

Eje IV: Problemas relativos al ambiente social

Eje V: Actividad satisfactoria

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM-IV

A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:

Las obsesiones se definen por 1, 2, 3 y 4:

1. pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en
algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar
significativos
2. los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones
excesivas sobre problemas de la vida real
3. la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien
intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos
4. la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el
producto de su mente (y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento)

Las compulsiones se definen por 1 y 2:

1. comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones)
o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo,
que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a
ciertas reglas que debe seguir estrictamente
2. el objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o
reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento o situación negativos; sin
embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no están conectados de
forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan
claramente excesivos

B. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones
o compulsiones resultan excesivas o irracionales. Nota: Este punto no es aplicable en los
niños.

C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, representan

una pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día) o interfieren marcadamente con
la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su vida social.

D. Si hay otro trastorno, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a él (p.

ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la
tricotilomanía, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal,
preocupación por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupación por
estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondría, preocupación por las
necesidades o fantasías sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de
culpabilidad en el trastorno depresivo mayor).

E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas,
fármacos) o de una enfermedad médica.

Especificar si:

Con poca conciencia de enfermedad: si, durante la mayor parte del tiempo del episodio
actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o
irracionales.

6. FORMULACIÓN ETIOPATOGÉNICA DEL TRASTORNO O PROBLEMA FAVOR

REGISTRE LO RELEVANTE

1. Factores Desencadenantes
 Fallecimiento de su abuela, lo que
potencio a que la paciente limpie
con más ahínco y en exceso su casa
argumentando que así le gustaría
a su abuela de esa manera la casa
limpia.

2. Factores Predisponentes
 Presencia de rituales y acciones
repetitivas por parte de su madre
durante su infancia.
 Cuando su madre arranco las hojas
de sus cuadernos porque estaba
sucio y mal hecho.

3. Factores Determinantes
  Entorno donde se podía
desarrollar más sus acciones de
extrema limpieza.
 El ejemplo de su madre y que la
paciente los copio a la perfección
haciéndolos suyos.

4. Factores Mantenedores
 Apoyo de su madre a sus rituales
de limpieza.
 Modelos de aprendizaje desde
temprana edad respecto a dichos
rituales.
 Aislamiento de las personas por
miedo al contagio de gérmenes.