CoillllOIIWealth Life

PERMINTAAN PEMULIHAN POLIS

Nama Tertanggung/ Pemegang Polis I I

Nomor Polis I I
o,.,,tf!\"IM �( fftl'I VllflllrJ)tlt\btlyllf (#t)il0.\\t d11t'IQ#lr0ff-'
»f'lj

nnggl/ Be<at Badan

I cm kg I Penuruna,, I penambaJ1an berat badan datam 12 (<lua belaS) bulan terakhir
I kg
I
Tertiitung sejak poUs peetama d1terbltkan sampaJ dengan permohonan lnl dlajukan apakah Bapal<Jlbu: Ya Tidak
1. Pemah atau sedang mendefita suatu kelainan/gangguan kesehatan/kekJhan/penyakit? ...•..........•...•...•...•...•...•.....•••••••••••••••••••••••••••
Jika "YA·. mohon dijelaskan sec-ara detail ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••.......................................................•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
D D
............................................................................................................................................................................................................
2. Pemah atau sectang be<kon,sultasl ke dokter/speslalis. dl rawat diru1nah sakit <latl/atau dtaperasl? Jelaskan nama dokter can rum ah
saklt alamat serta no. telepon (untuk lawaban �YA'" yang bertlubungan dengan pertanyaan No.1 ataupun tidak. mohon dljelaskan)
....................................................
.. .....
.. ....... .......... ....... ....... ................................
. ....... ....... .......... ....... .......
D D
.............................
............................................................................................................................................................................................................
3. Pemah a1au disarank.an melakuk.an pemeriksaan 1abora1orium, ,on19en/fo10 sinar x (untuk parv-paru. safuran pencemaan, saJur.an
kenclng/glnjal, tongkorak) atau mengalaml pemerlksaan khusus sepertl test HIV. Hepatttls, USG (ulttasonografl). CT Scan, EKG
(elekttokardlografi) atau E.EG (elektroensera1ograf� J1ka "YA• mohon dapat melampirkan hasllnya•
................................................... .............................................................................................................. D D
4. Pemah atau sedang mengg1.11akan obat-obatan teC1en1u atau menertna st11tikan atau pengobatan radiasi (sinar X atau bahan
radio aktif) secara berkala/rutin untuk waktu terte<itu? Qik.a ·vA" mOhon ;e1ask.an)
D D
5. ....................................................
Apakah saat ini sedang hamil? Jika .. "YA" .. apakah
..... ....... .......... ....... ....... Serapa
ada keliunan? tekanan darah? .
................................ .......
Berapa.......usia
.......... ....... .......
kehamilan saat.............................
ini?
D D
............................................................................................................................................................................................................
6. Olahraga/pelattlan atau aktlvuas lai'lnya yang dhkuti :
............................................................................................................................................................................................................
7. oa1am 12 (duabelas) bu&an terakhir pernall mengkonsumsitmemakai hal dibawah i

Jenis Tanggal Mulai ni Konsumsi

Jumlah Tanggal Bemenli ')

aJkohol D Ya 0 Tidak ............................................

rokok/ cerutu D Ya 0 Tidak ..... .... .... .. batang pemari
narkoba D Ya 0 Tldak ..... .... .... ..........................
"J J\j,,11 ,u(W)�r}

8. Pernah mengaluk.an pens aso,ansi iMa namun ditolak danta1au diterima <:lec'lg.an syaral/ada pengecvalian khusus/pernah dito&ak
permcncoan pemulihan POltSnya
...................................................? ...........................................................................
D D
............................................................................
9. ............................................................................................................................................................................................................
Pe<ubahatl peker!aan : Oika ada) ....................................................................................................
10. Kondisi/data kesehatan/data lainnya yang berubah sejak Surat Permintaan Asuransi yang pertama kati diajuk.an. acaian ;
(lain-lain yang tidak tercakup diatas} ..•...•...•...•...•....••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••.•...•..•...•...•..••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
P�myat.aan dan SUrat Kuasa :

.
Saya yang bertandatangan di bawah ini. bertmclak &elaku tartarlggung dan atau pemegang poli$, dengan ini menyatak.an buhwa ;
$.,y-, lel'..ih m-emb.,c.i dengvn $911.$\lm.a Mfun1h pert;;,ny""1n dvl;:im wr.a1 �int-,vn pemulihan Poli$ ini don mengi�ny.a menurut kevd-,.in y-,ng $9bqn.irny-,•

. p,.1bu terny.at-,
,nggung) kl1ler�
Saya memallaml y-,ng
behwa $Vy.i. berikan tidak ben;ir, lid.:ik lengk-,p d.ln lidvk $9$1.Wli deng-,n ketld;:it1n yo1119 $eben�ny,1;, mt1ka PT Common�....tlh Life (pcJn-
fawaben dan keterangan yang 9aya berlkan dalam sorat lnl merupakan daser pertanggungan yang Udak terpjsahkan dari polls.
A
�.ik membirtdk.M perooggung;:in 1.inpa berke\v;:qjb.in mengembtllik.M u.ing pr.mi yvng ttoW! d'b.,yillk.m,
. Pembayaran n.tnggakan preml beserta bunganya merupakan salah sat\J syarat yang herus dipenuhl sebelum permintaan pemt.1llhan polls lnl dJsetuJul oleh
. PT Commonwealth Life
MemM-,,ni d.m men�ujui b.'lh\v-, tid.,k .OOn j.llmin.inlklvim y;an9 dib.t)'iltk..Yl unluk $9ti;:ip pqr;:iw;;,la!Voper;:1$ilkffl'lt1lian �n m,;1nfoot l,;1inny;i Ytln!;l 1"5ildi ,')l,'.11,,1 Q.'ket;;,hui d.ili!m

. peoode polls tld31< t!l<tlf.

Polls beflak.u kemball setelat'I penanggung menyetujul Petmlntaan Pecnullhan Pollsdan menerima pembayamn premi dariteitanggung yang d1buktlkan dengan Surat per9etujuan
pemulihan. 'J lihat c.atatan kaki.
Aixibil'a di'*'°k..:vi, Tert.1nggung bel'$9di.i unluk m9nji1!-,ni pem41nl<.$oon l(e$eh.1tt1n �;'.!$ bi�yv ;endiri•
. Ke1erangan apapun yang saya berlkan kepeda kon9ullan penanggung ddu-at kete<angan yang saya berik.an dalam 1onnullr Jni, lidak meng1kat pe,t\El\gQung•
Selµnjutny.i. s.ry-, <Jeng.in ini m-embqri kuvw l(e;p..,d;:i pen,;1nggun9 a1-,u w,')l(itny.i y.ing dWnJt..,l<. untuk memint.i k�ervng.in d-,n .it.au: melak,uk.in invwtig.isi 14th..'IOOP kOfldisi
kesehatan saya--saya lflr'mMuk rn.etnlnta catalM rn�i3 S3')'3 S&f'al.a Nll·hal fd.n setlubungan detlgan pertanggung..1t1 lnl keP3m setlop dokt&r, r\lmah sakll. klln!k, pe1US3hasn
cbn/atau, ln.stltuSi a� pero,angsn yang mempuny3i eata!M d.3n/atau data la!nny�.
KU\1$3 lersebut tkl.ik tlvp.i.t d-Wtik kembati oleh Mb.lb
. "PVPl,111 deno;in meng�mpingk.M loceten�n·keten.tVM hukum mqng�m.ii h.ik·h.lk i$timew.i pemb9fi koos;:i,, $9lta lidvk
ak;an hap.is dangan menlngg-'lnya pe,mber1 kuasa
A,�t>/# Noro.tl "1411# � � t'l10ho<) !Mn# �#MYII d\l»l#'fl'\9' llffflltWI t'ltl.

Jakarta•.....•.......•....••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• cararan Khusus (Untvk d#si oleh petugas kanior pusat}

TertMggung / Pemegang POiis

"§-'
.,
( ............................................. ) ( ............................................• ) !§
'2
PT Commonwealth Life, Wis.ma Metropolitan JI 8111 Floor, JI. Jend, Sudirman Kav.29·31, Jakarta 12920, Indonesia Telp. (021) 5705000, 2929 9500 Fax. (021) 5205353

Pusat l..syanan Nssabah C',mncentir soo 526 www.commme.co.id