Anda di halaman 1dari 39

Bab IX.

Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Tanggung jawab tenaga klinis.


Standar :
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung j

Kriteria :
9.1.1. Tenaga klinis (dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksan
proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien

Maksud dan Tujuan :


v Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga k
klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, meny
menindaklanjuti.Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan me
klinis yang ditetapkan oleh puskesmas dengan acuan yang jelas.

Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Adanya peran aktif Pemberi pelayanan Keterlibatan dalam SK tentang kewajiban


tenaga klinis (dokter, klinis peningkatan mutu tenaga klinis dalam
perawat atau tenaga profesi dan keselamatan peningkatan mutu klinis dan
kesehatan yang lain) dalam pasien keselamatan pasien.
merencanakan dan
mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya
peningkatan keselamatan
pasien

2. Ditetapkan indikator dan Pemilihan dan penetapan


standard mutu klinis untuk prioritas indikator mutu
monitoring dan penilaian klinis di puskesmas menurut
mutu klinis kriteria puskesmas
berdasarkan ketersediaan
sumber daya yang tersedia,
dan standar pencapaian
3. Dilakukan pengumpulan Kepala puskesmas, Pengumpulan data, Hasil pengumpulan data,
data, analisis, dan Penanggungjawab analisis, pelaporan bukti analisis, dan
pelaporan mutu klinis pelayanan klinis, pencapaian pelaporan berkala indikator
dilakukan secara berkala Penanggungjawab indikator mutu mutu klinis
manajemen mutu klinis
klinis puskesmas

4. Pimpinan Puskesmas Kepala puskesmas, Evaluasi dan tindak Bukti monitoring, bukti
bersama tenaga klinis Penanggungjawab lanjut hasil evaluasi, bukti analisis,
melakukan evaluasi dan pelayanan klinis, monitoring dan bukti tindak lanjut
tindak lanjut terhadap hasil Penanggungjawab penilaian mutu
monitoring dan penilaian manajemen mutu klinis
klinis puskesmas
mutu klinis.

5. Dilakukan identifikasi Kepala puskesmas, Pelaksanaan SK tentang keharusan


dan dokumentasi terhadap Penanggungjawab identifikasi, melakukan identifikasi,
Kejadian Tidak Diinginkan pelayanan klinis, dokumentasi dan dokumentasi dan pelaporan
(KTD), Kejadian Potensial Penanggungjawab pelaporan KTD, kasus KTD, KPC, KNC
Cedera (KPC) maupun manajemen mutu KPC, KNC
puskesmas
Kejadian Nyaris Cedera
(KNC)

6. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO penanganan


dan prosedur penanganan KTD, KPC, KNC.
KTD, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan
klinis
7. Jika terjadi KTD dan Kepala puskesmas, Analisi dan Tindak Bukti analisis, dan tindak
KNC dilakukan analisis Penanggungjawab lanjut jika terjadi lanjut KTD, KPC, KNC
dan tindak lanjut. pelayanan klinis, KTD, KPC, KNC
Penanggungjawab
manajemen mutu
puskesmas

8. Risiko-risiko yang Kepala puskesmas, Pelaksanaan SK tentang penerapan


mungkin terjadi dalam Penanggungjawab manajemen risiko manajemen risiko klinis,
pelayanan klinis pelayanan klinis, klinis di puskesmas Panduan Manajemen risiko
diidentifikasi, dianalisis Penanggungjawab klinis, bukti identifikasi
dan ditindaklanjuti. manajemen mutu risiko, analisis, dan tindak
puskesmas lanjut risiko pelayanan
klinis (minimal dilakukan
FMEA untuk satu kasus)

9. Dilakukan analisis risiko Kepala puskesmas, Analisis risiko dan Bukti analisis dan upaya
dan upaya-upaya untuk Penanggungjawab upaya meminimalkan risiko
meminimalkan risiko pelayanan klinis, meminimalkan
pelayanan klinis Penanggungjawab risiko
manajemen mutu
puskesmas

10. Berdasarkan hasil Kepala puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan,


analisis risiko, adanya Penanggungjawab program Perencanaan Program
kejadian KTD, KPC, dan pelayanan klinis, keselamatan pasien keselamatan pasien, Bukti
KNC, upaya peningkatan Penanggungjawab Pelaksanaan, Bukti
keselamatan pasien manajemen mutu evaluasi, dan tindak lanjut
puskesmas
direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi,
dan ditindaklanjuti.

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelay
Maksud dan Tujuan :
Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh system pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelay
terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada system pelayanan maupun per
keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Dilakukan evaluasi dan Penanggungjawab Pelaksanaan SK tentang evaluasi dan


perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis, evaluasi dan perbaikan perilaku
pelayanan klinis oleh Penanggungjawab perbaikan perilaku pelayanan klinis. SK
tenaga klinis dalam evaluasi perilaku pelayanan klinis tentang Penanggungjawab
pelayanan klinis yang pelayanan pelaksanaan evaluasi
perilaku petugas dalam
mencerminkan budaya pelayanan klinis, Bukti
keselamatan dan budaya pelaksanaan evaluasi, dan
perbaikan yang tindak lanjut
berkelanjutan

2. Budaya mutu dan Kepala puskesmas, Budaya mutu dan SK tentang budaya mutu
keselamatan pasien Penanggungjawab keselamatan pasien dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis, dalam pelayanan klinis di
pelayanan klinis Penanggungjawab puskesmas, bukti
manajemen mutu sosialisasi, evaluasi
klinis puskesmas terhadap budaya mutu dan
pemberi pelayanan keselamatan pasien, serta
klinis tindak lanjutnya

3. Ada keterlibatan tenaga Kepala pukesmas, keterlibatan dalam SK dan SPO tentang
klinis dalam kegiatan Penanggungjawab penyusunan penyusunan indikator klinis
peningkatan mutu yang pelayanan klinis, indikator mutu dan indikator perilaku
ditunjukkan dalam Penanggungjawab klinis dan indikator pemberi layanan klinis dan
penyusunan indikator peningkatan mutu perilaku pemberi penilaiannya
klinis, dokter, pelayanan klinis,
untuk menilai perilaku perawat serta peningkatan
dalam pemberian mutu dan
pelayanan klinis dan ide- keselamatan pasien
ide perbaikan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria :
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediak
klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Maksud dan Tujuan :
v Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola puskesmas dan tenaga klini
pasien.Pimpinan puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuh
klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di puske

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

KAK Kepala puskesmas, Alokasi dan Rencana peningkatan mutu


Penanggungjawab ketersediaan dan keselamatan pasien
pelayanan klinis, sumber daya untuk dengan kejelasan alokasi
penangung jawab peningkatan mutu dan kepastian ketersediaan
peningkatan mutu klinis dan sumber daya
pelayanan klinis keselamatan pasien

2. Ada program/kegiatan Kepala puskesmas, Perencanaan Kerangka acuan,


peningkatan mutu layanan Penanggungjawab program Perencanaan Program
klinis dan keselamatan pelayanan klinis, peningkatan mutu peningkatan mutu klinis dan
pasien yang disusun dan Penanggungjawab klinis dan keselamatan pasien, Bukti
direncanakan oleh tenaga peningkatan mutu keselamatan pasien Pelaksanaan, Bukti
pelayanan klinis evaluasi, dan tindak lanjut
klinis

3. Program/kegiatan Kepala puskesmas, Pelaksanaan, Rencana peningkatan mutu


tersebut dilaksanakan Penanggungjawab evaluasi, dan keselamatan pasien,
sesuai rencana, dievaluasi, pelayanan klinis, tindaklanjut bukti pelaksanaan, bukti
dan ditindak lanjuti Penanggungjawab program monitoing, bukti evaluasi
peningkatan mutu peningkatan mutu dan tindak lanjut
pelayanan klinis klinis dan
keselamatan pasien

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Pemahaman mutu layanan klinis.


Standar :
9.2. Mutu layanan klinis dan Keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak
Kriteria :
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaika
keselamatan.
Maksud dan Tujuan :
Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di puskesmas, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis p
klinis bersama dengan pengelola puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu dise
dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau d
program prioritas atau pertimbangan lain.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Dilakukan identifikasi Kepala puskesmas, Identifikasi proses SPOuntuk memilih fungsi


fungsi dan proses Penanggungjawab prioritas, kriteria, dan proses pelayanan yang
pelayanan yang prioritas peningkatan mutu proses identifikasi, prioritas untuk diperbaiki,
untuk diperbaiki dengan klinis dan siapa saja yang kriteria menetapkan proses
kriteria yang ditetapkan keselamatan pasien terlibat prioritas, bukti identfikasi
proses prioritas

2. Terdapat dokumentasi Penanggungjawab Penggalangan Dokumentasi penggalangan


tentang komitmen dan pelayanan klinis, komitmen dan komitmen, Dokumentasi
pemahaman terhadap Penanggungjawab sosialisasi mutu pelaksanaan sosialisasi
peningkatan mutu dan peningkatan mutu klinis dan tentang mutu klinis dan
keselamatan secara klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien yang
keselamatan dilaksanakan secara
berkesinambungan pasien, petugas periodik
ditingkatkan dalam pemberi pelayanan
organisasi

3. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi Pemahaman ttg


manajemen memahami layanan klinis peningkatan mutu
pentingnya peningkatan klinis dan
mutu dan keselamatan keselamatan pasien
dalam layanan klinis ,
4. Kepala Puskesmas Kepala puskesmas, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan kepala
bersama dengan tenaga Penanggungjawab menetapkan puskesmas dan tenaga klinis
klinis menetapkan pelayanan klinis, prioritas dalam menetapkan prioritas
pelayanan prioritas yang petugas pemberi pelayanan yang akan
akan diperbaiki. layanan klinis diperbaiki

5. Kepala Puskesmas Kepala puskesmas, Keterlibatan dalam Rencana perbaikan


bersama dengan tenaga Penanggungjawab penyusunan pelayanan klinis yang
klinis menyusun rencana pelayanan klinis, rencana perbaikan prioritas, bukti keterlibatan
perbaikan pelayanan petugas pemberi pelayanan klinis dalam penyusun rencanan
prioritas yang ditetapkan layanan klinis yang prioritas
dengan sasaran yang jelas.

6. Kepala Puskesmas Kepala puskesmas, Pelaksanaan Rencana perbaikan


bersama dengan tenaga Penanggungjawab perbaikan pelayanan klinis yang
klinis melaksanakan layanan klinis, pelayanan klinis prioritas, bukti monitoring
kegiatan perbaikan dan petugas dalam pelaksanaan
pelayanan klinis sesuai pemberi layanan
klinis
dengan rencana

7. Dilakukan evaluasi Kepala puskesmas, evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan Penanggungjawab lanjut peningkatan lanjut perbaikan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis, mutu layanan klinis
pelayanan klinis. Penanggungjawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.

Maksud dan Tujuan :


v Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prose
tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkin
terbaik (the best available evidence).

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Standar/prosedur Kepala puskesmas, Pelaksanaan SK tentang standar dan SPO


layanan klinis disusun dan Penanggungjawab penyusunan layanan klinis, bukti
dibakukan didasarkan atas layanan klinis, Standar/SPO monitoring pelaksanaan
prioritas fungsi dan proses pemberi layanan pelayanan klinis standar dan SPO, hasil
pelayanan klinis berdasarkan monitoring dan tindak lanjut
prioritas fungsi dan
proses pelayanan

2. Standar tersebut disusun Kepala puskesmas, Adanya laporan SK tentang penyusunan


berdasarkan acuan yang Penanggungjawab pembahasan SPO standar dan SPO klinis
jelas layanan klinis, layanan klinis di mengacu pada acuan yang
pemberi layanan puskesmas jelas
klinis

3. Tersedia dokumen yang SK tentang penetapan


menjadi acuan dalam dokumen eksternal yang
penyusunan standar menjadi acuan dalam
penyusunan standar
pelayanan klinis

4. Ditetapkan prosedur Kepala Pemahaman semua SPO tentang prosedur


penyusunan puskesmas,Penang pihak yang terlibat penyusunan layanan klinis
standar/prosedur layanan gungjawab layanan dalam penyusunan
klinis klinis, pemberi SPO tentang
layanan klinis prosedur
penyusunan SPO
layanan klinis

5. Penyusunan Kepala puskesmas, Proses penyusunan Dokumen SPO layanan


standar/prosedur layanan Penanggungjawab standar dan SPO klinis di puskesmas
klinis sesuai dengan layanan klinis, layanan klinis,
prosedur pemberi layanan mengacu pada
klinis prosedur
penyusunan yang
disepakati

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien.


Standar :
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tep
Kriteria :
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis d
Maksud dan Tujuan :
v Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang me
klinis.Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselam
keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, tidak terjadinya kesalahan pembe
tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di puskesmas, dan tidak terjadinya pas

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Disusun dan ditetapkan Kepala puskesmas, proses SK tentang indikator mutu


indikator mutu layanan Penanggungjawab menyepakati layanan klinis
klinis yang telah disepakati layanan klinis, penetapanan
bersama pemberi layanan indikator mutu
klinis layanan klinis

2. Ditetapkan sasaran- Kepala puskesmas, proses SK tentang sasaran-sasaran


sasaran keselamatan pasien Penanggungjawab menyepakati keselamatan pasien
sebagaiman tertulis dalam layanan klinis, penetapanan
maksud dan tujuan. pemberi layanan sasaran
klinis keselamatan pasien

3. Dilakukan pengukuran Kepala puskesmas, Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu


mutu layanan klinis Penanggungjawab pengukuran mutu layanan klinis yang
mencakup aspek penilaian layanan klinis, layanan klinis, mencakup aspek penilaian
pasien, pelayanan pemberi layanan monitoring, dan pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, klinis tindak lanjut penunjang diagnosis,
penggunaan obat
penggunaan obat antibiotika, dan
antibiotika, dan pengendalian infeksi
pengendalian infeksi nosokomial, bukti
nosokomial monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan
klinis
4. Dilakukan pengukuran Kepala puskesmas, Pelaksanaan Bukti pengukuran sasaran
terhadap indikator- Penanggungjawab pengukuran keselamatan pasien, bukti
indikator keselamatan layanan klinis, sasaran monitoring dan tindak lanjut
pasien sebagaimana tertulis pemberi layanan keselamatan pengukuran mutu layanan
dalam maksud dan tujuan klinis pasien, monitoring, klinis
dan tindak lanjut

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat

Maksud dan Tujuan :


v Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu
untuk tiap-tiap indicator yang dipilih dengan acuan yang jelas.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Ada penetapan target Kepala puskesmas, Proses penetapan Penetapan target yang akan
mutu layanan klinis dan Penanggungjawab target yang akan dicapai dari tiap indikator
keselamatan pasien yang layanan dicapai mutu klinis dan keselamatan
akan dicapai klinis,Penanggungj pasien
awab peningkatan
mutu layanan
klinis, pemberi
layanan klinis

2. Target tersebut Kepala puskesmas, Proses penetapan Adanya target pencapaian


ditetapkan dengan Penanggungjawab target yang akan mutu klinis yang rasional di
mempertimbangkan layanan dicapai:pertimbang puskesmas berdasarkan
pencapaian mutu klinis klinis,Penanggungj an dalam berbagai pertimbangan
sebelumnya, pencapaian awab peningkatan menetapkan target
mutu layanan
optimal pada sarana klinis, pemberi
kesehatan yang serupa, dan layanan klinis
sumber daya yang dimiliki
3. Proses penetapann target Kepala puskesmas, Proses penetapan Bukti keterlibatan tenaga-
tersebut melibatkan tenaga Penanggungjawab target yang akan tenaga pemberi layanan
profesi kesehatan yang layanan dicapai:keterlibatan klinis dalam menetapkan
terkait klinis,Penanggungj tenaga klinis dalam tingkat pencapaian mutu
awab peningkatan menetapkan target klinis untuk pelayanan yang
mutu layanan prioritas akan diperbaiki
klinis, pemberi
layanan klinis

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola sec

Maksud dan Tujuan :


v Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran de
periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Data mutu layanan Pemberi layanan Proses Bukti pengumpulan data


klinis dan keselamatan klinis, pengumpulan data mutu layanan klinis dan
pasien dikumpulkan secara Penanggungjawab keselamatan pasien secara
periodik peningkatan mutu periodik
klinis dan
keselamatan
pasien, dan Kepala
Puskesmas

2. Data mutu layanan Pemberi layanan Prosed Bukti dokumentasi


klinis dan keselamatan klinis, dokumentasi data pengumpulan data layanan
pasien didokumentasikan Penanggungjawab mutu layanan klinis klinis
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan
pasien, dan Kepala
Puskesmas
3. Data mutu layanan Kepala puskesmas, Pelaksanaan Bukti analisis, penyusunan
klinis dan keselamatan Penanggungjawab analisis, penetapan strategi dan rencana
pasien dianalisis untuk peningkatan mutu strategi, dan peningkatan mutu layanan
menentukan rencana dan klinis dan penyusunan klinis dan keselamatan
langkah-langkah perbaikan keselamatan pasien rencana pasien
peningkatan mutu
layanan klinis dan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien


Standar :
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan

Kriteria :
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi de

Maksud dan Tujuan :


v Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan s
tersebut. Penanggungjawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan k
yang mempunyai program kerja yang jelas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Ada kejelasan siapa Kepala puskesmas, Tanggung jawab SK semua pihak yang
yang bertanggung jawab Penanggungjawab dan uraian tugas, terlibat dalam upaya
untuk peningkatan mutu peningkatan mutu pihak-pihak terlibat peningkatan mutu
layanan klinis dan klinis dan dalam peningkatan pelayanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien mutu layanan klinis keselamatan pasien, dengan
dan keselamatan uraian tugas berdasarkan
pasien peran dan fungsi masing-
masing dalam tim

2. Terdapat tim Tim peningkatan Pembentukan tim, SK pembentukan tim


peningkatan mutu layanan mutu layanan penyusunan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan klinis dan program kerja, klinis dan keselamatan
pasien yang berfungsi keselamatan pasien pelakasanaan pasien. Uraian tugas,
dengan baik program kerja program kerja tim
3. Ada kejelasan uraian Tim peningkatan Pemahaman Uraian tugas dan tanggung
tugas dan tanggung jawab mutu layanan terhadap uraian jawab masing-masing
tim klinis dan tugas tim anggota tim
keselamatan pasien

4. Ada rencana dan Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan program tim
program peningkatan mutu mutu layanan peningkatan mutu peningkatan mutu layanan
layanan klinis dan klinis dan pelayananklinis klinis dan keselamatan
keselamatan pasien yang keselamatan pasien dan keselamtan pasien, bukti pelaksanaan
dilaksanakan sesuai dengan pasien yang program kerja, monitoring,
mengacu pada dan evaluasi
rencana yang disusun. rencana yang
disusun oleh tim

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan ber

Maksud dan Tujuan :


v Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efekti
matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Data monitoring mutu Laporan hasil monitoring


layanan klinis dan mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan keselamatan pasien yang
secara teratur, disusun secara periodik
2. Dilakukan analisis dan Kepala Puskesmas, Analisis dan Hasil analisis, kesimpulan,
diambil kesimpulan untuk Penanggungjawab pembahsan berkala dan rekomendasi hasil
menetapkan masalah mutu layanan klinis, hasil monitoring monitoring mutu layanan
layanan klinis dan masalah Penanggungjawab dan evaluasi klinis dan keselamatan
keselamatan pasien mutu layanan program pasien
klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien pelayanan klinis,
kesimpulan dan
rekomendasi

3. Dilakukan analisis Kepala Puskesmas, Pelaksanaan


penyebab masalah Penanggungjawab analisis penyebab
layanan klinis, masalah dan
Penanggungjawab hambatan
mutu layanan peningkatan mutu
klinis dan layanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien

4. Ditetapkan program- Kepala Puskesmas, Penyusunan Rencana program perbaikan


program perbaikan mutu Penanggungjawab program perbaikan mutu layanan klinis dan
yang dituangkan dalam layanan klinis, mutu layanan klinis keselamatan pasien
rencana perbaikan mutu Penanggungjawab dan keselamatan
mutu layanan pasien
klinis dan
keselamatan pasien

5. Rencana perbaikan mutu Kepala Puskesmas, Pertimbangan Rencana program perbaikan


layanan klinis dan Penanggungjawab dalam menyusun mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun layanan klinis, rencana keselamatan pasien
dengan mempertimbangkan Penanggungjawab
peluang keberhasilan, dan mutu layanan
klinis dan
ketersediaan sumber daya keselamatan pasien

6. Ada kejelasan Ketetapan tentang petugas


Penanggungjawab untuk yang bertanggung jawab
melaksanakan kegiatan untuk pelaksanaan kegiatan
perbaikan yang yang direncanakan
direncanakan
7. Ada kejelasan SK tentang petugas yang
Penanggungjawab untuk berkewajiban melakukan
memantau pelaksanaan pemantauan pelaksanaan
kegiatan perbaikan kegiatan

8. Ada tindak lanjut Kepala puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan, bukti


terhadap hasil pemantauan Penanggungjawab program, monitoring, bukti analisis
upaya peningkatan mutu pelaksanaan monitoring dan tindak lanjut terhadap
layanan klinis dan kegiatan, program, analisis monitoring pelaksanaan
keselamatan pasien. Penanggungjawab dan tindak lanjut perbaikan mutu layanan
pemantau kegiatan monitoring klinis dan keselamatan
pasien

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokume
Maksud dan Tujuan :
v Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pe
layanan klinis dan keselamatan pasien.Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dib
pelayanan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Petugas mencatat Bukti pencatatan


peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
klinis dan keselamatan pasien
pasien
2. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti evaluasi penilaian
terhadap hasil penilaian Penanggungjawab evaluasi dengan dengan menggunakan
dengan menggunakan layanan klinis, menggunakan indikator mutu layanan
indikator-indikator mutu Penanggungjawab indikator mutu klinis dan keselamatan
layanan klinis dan mutu layanan layanan klinis dan pasien
klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien untuk keselamatan pasien
menilai adanya perbaikan

3. Hasil perbaikan ditindak Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut, buktri
lanjuti untuk perubahan Penanggungjawab perbaikan dan perubahan prosedur jika
standar/prosedur layanan klinis, perubahan SPO diperlukan untuk perbaikan
pelayanan. Penanggungjawab layanan klinis
mutu layanan
klinis dan
keselamatan pasien

4. Dilakukan Dokumentasi keseluruhan


pendokumentasian upaya peningkatan mutu
terhadap keseluruhan layanan klinis dan
upaya peningkatan mutu keselamatan pasien
layanan klinis dan
keselamatan pasien.

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunika

Maksud dan Tujuan :


v Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasi
dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO penyampai
dan prosedur distribusi informasi hasil peningkatan
informasi dan komunikasi mutu layanan klinis dan
hasil-hasil peningkatan keselamatan pasien
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

2. Proses dan hasil Kepala Puskesmas, Sosialisasi dan Dokumen/laporan kegiatan


kegiatan peningkatan mutu Penanggungjawab komunikasi hasil- peningkatan mutu klinis dan
layanan klinis dan layanan klinis, hasil peningkatan keselamatan pasien, laporan
keselamatan pasien Penanggungjawab mutu layanan klinis pemantauan dan evaluasi
disosialisasikan dan mutu layanan dan keselamatan kegiatan, dan hasil-hasil
klinis dan pasien kegiatan peningkatan mutu
dikomunikasikan kepada keselamatan pasien klinis dan keselamatan
semua petugas kesehatan pasien
yang memberikan
pelayanan klinis

3. Dilakukan evaluasi Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak


terhadap pelaksanaan peningkatan mutu evaluasi sosialisasi lanjut
sosialisasi dan komunikasi layanan klinis dan komunikasi
tersebut.

4. Dilakukan pelaporan Dokumen pelaporan


hasil peningkatan mutu kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan layanan klinis dan
keselamatan pasien ke keselamatan pasien ke
Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota.
an Keselamatan Pasien (PMKP)
≥ 80% terpenuhi

EN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

selamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis.

bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien) berperan aktif dalam

ggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan pasien.Tenaga


nis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, melaksanakan, dan
ya risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator pelayanan

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
Pedoman Keselamatan Pasien
(Rumah Sakit) / Permenkes No
11 Tahun 2017
0
5

10

0
5

10
0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10
0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi

ENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

rilaku dalam pemberian pelayanan


perilaku dalam pemberian pelayanan.Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi
a system pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
Pedoman pelaksanaan evaluasi
mandiri dan rekan (self
evaluation, peer review) mutu
klinis
0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi

ENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi
n keselamatan pasien disediakan, dan upaya peningkatan mutu layanan

a puskesmas dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis kepada


kan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan mutu layanan
umber daya yang ada di puskesmas.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi

EN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi
engan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.

ritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin

erbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh karena itu tenaga
ses pelayanan yang perlu disempurnakan. Penetapan prioritas dilakukan
rungan terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran,

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10
0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi

ENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

dasarkan acuan yang jelas.

pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan prosedur


wabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah terkini dan yang

Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

0
5

10

Acuan yang digunakan untuk


menyusun standar dan SPO
layanan klinis 0
5

10

Acuan yang digunakan untuk


menyusun standar dan SPO
0
layanan klinis
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi

EN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

lkan dan dievaluasi dengan tepat.


engukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien

n mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan


adap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran
k terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur
smas, dan tidak terjadinya pasien jatuh.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

0
5

10

0
5

10

Dokumen/Panduan sebagai
acuan berupa: (1) Pedoman
pemeriksaan fisik diagnositik,
(2) Pedoman pemeriksaan
penunjang medik, (3) Pedoman
pengobatan dasar, (4) Pedoman
Pengobatan rasional, (5) 0
Pedoman PI/UP 5

10
0
5

10

≥ 80% terpenuhi

ENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

ien ditetapkan dengan tepat

elamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang harus dicapai

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

0
5

10

0
5

10
0
5

10

≥ 80% terpenuhi

ENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

dikumpulkan dan dikelola secara efektif

an pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetapkan secara


anan klinis.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

0
5

10

0
5

10
0
5

10

≥ 80% terpenuhi

EN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

valuasi dan dikomunikasikan dengan baik.

ng oleh tim yang berfungsi dengan baik

terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam upaya
m peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di puskesmas,

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

0
5

10

0
5

10
0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi

ENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi

n dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu perencanaan yang
eselamatan pasien yang telah disusun.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

0
5

10
0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10
0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi

ENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

asien dievaluasi dan didokumentasikan

oring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu


kan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar dalam pemberian

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

0
5

10
0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi

ENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

eselamatan pasien dikomunikasikan

tan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi petugas


keselamatan pasien.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10
Pertemuan (DAUN)

Pertemuan (DAUN), Pengumpulan


indikator klinis (manual)
Buku monitoring

Evaluasi hasil monitoring (per 3 atau 6


bulan). Dilakukan.

Form indikator resiko. FMEA jika tidak ada


kejadian. SOP harus ada.

SK dan SOP
Pemilihan metode. Analisis per bulan,
monev per 3 bln.

Panduan Manajemen Resiko

KAK satu untuk beberapa kegiatan upaya peningkatan mutu untuk kegiatan apa. Misal cuci tangan, APAR.

KAK satu untuk beberapa kegiatan upaya


peningkatan mutu untuk kegiatan apa.
Misal cuci tangan, APAR. Kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Sasaran keselamatan pasien (identifikasi
pasien), misal di rekam medik berupa
kelengkapan pengisisan, tepat prosedur.
Berdasarkan tata nilai atau 3S. Setiap orang
menilai 3 orang.

SK budaya mutu dijelaskan berdasarkan


visi dan misi PKM.

SK nya satu, lampirannya dua : indikator


klinis dan pemberi layanan klinis. DAUN
KAK

KAK

KAK