RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK LABEL PASIEN

Nama Pasien : ____________________________

PLAMONGAN INDAH Tgl. Lahir : ____________________________
Jl. Kelapa Gading Raya No.52 Plamongan Indah No. RM : ____________________________
Telp.(024) 6711771,Fax (024) 6709944 Semarang

PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT

NO MATERI PENJELASAN ISI MATERI TANDAI (√)

1. HAK PASIEN DAN  Saya mengerti dan memahami tentang HAK PASIEN DAN
KELUARGA KELUARGA sesuai Undang Undang Kesehatan No. 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit.

 Saya telah mengetahui informasi tentang “ Hak dan

Tanggung jawab Pasien “ di RSIA Plamongan Indah melalui Leaflet dan
Pengumuman yang disediakan oleh petugas.

2. PELAYANAN  Saya memahami informasi tentang pelayanan kerohanian di

KEROHANIAN DAN NILAI- rumah sakit sesuai agama/ kepercayaan pasien, dan cara bimbingan
NILAI KEPERCAYAAN kerohanian sesuai fasilitas Rumah Sakit yang ada/ keinginan pasien/
keluarga.

 Nilai- nilai dan kepercayaan yang diinginkan (isi bila perlu)

...........................................................................................

3. KEBUTUHAN PRIVASI  Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret salah satu)

rumah sakit memberi akses bagi keluarga dan handaitaulan serta orang
yang akan menengok / menemui saya. (sebutkan nama/ profesi jika ada
permintaan khusus) (isi bila perlu)
...............................................................................

 Saya menginginkan/ tidak menginginkan privasi khusus

(coret salah satu). Sebutkan jika ada privasi khusus (isi bila perlu)
...................................................................................................................

4. KEAMANAN  Saya menyetujui peraturan rumah sakit untuk melarang

keluarga dan atau handaitaulan menjenguk di luar jam besuk.

 Keluarga yang berkunjung di luar jam besuk WAJIB

membawa kartu identitas pengunjung yang telah ditetapkan rumah sakit
demi keselamatan dan kesembuhan pasien.

5. PEMELIHARAAN  Saya mengerti dan memahami jika terjadi kerusakan atau

FASILITAS RUMAHSAKIT kehilangan yang disebabkan oleh pasien maka menjadi tanggung jawab
pasien termasuk fasilitas umum dan fasilitas/ alat medis.

6. PERSETUJUAN  Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang

PELAYANAN KESEHATAN membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan dokter dan profesional
kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur diagnostik dan untuk
memberikan pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam penilaian
profesional mereka. Prosedur diagnostik dan perawatan medis termasuk
terapi tidak terbatas pada electrocardiogram, ultrasonografi, tes darah
terapi fisik, dan pemberian obat dan/ atau tindakan medis serta
penyuntikan dan prosedur invasive seperti infus, NGT, DC, dan prosedur
invasive lainnya, produk farmasi dan obat – obatan, pemasangan alat
kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus/ tertulis).

 Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah

ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun,
terhadap perawatan prosedur atau pemeriksaan apapun yang dilakukan
kepada saya

7. PELEPASAN INFORMASI  Memahami informasi yang ada dalam diri saya, termasuk
diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan
untuk perawatan medis, Rumah Sakit akan menjamin kerahasiaannya.

 Memberi wewenang Rumah Sakit untuk memberikan

informasi tentang rahasia kedokteran saya bila diperlukan untuk
memproses klaim asuransi termasuk namun tidak terbatas pada BPJS,
asuransi kesehatan lainnya, Jamkesda, perusahaan dan atau lembaga
pemerintah lainnya

 Memberikan/ tidak memberikan (coret salah satu)

wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang data
dan informasi kesehatan saya kepada keluarga terdekat saya yaitu : (isi
bila perlu)

 1……………………………………………………………
…..
 2……………………………………………………………
…..
 8. BARANG BERHARGA  Saya telah memahami bahwa rumah sakit tidak
MILIK PRIBADI bertanggungjawab atas semua kehilangan barang – barang milik saya
dan saya secara pribadi bertanggungjawab atas barang-barang berharga
yang saya miliki termasuk uang, perhiasan, buku cek, kartu kredit,
handphone atau barang lainnya yang sama berharganya. Dan apabila
dalam kondisi yang mendesak dan sangat membutuhkan maka saya dapat
menitipkan barang- barang tersebut kepada rumah sakit.

 Saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahu/

menitipkan pada rumah sakit jika saya memiliki gigi palsu, kacamata,
lensa kontak, prosthetic, atau barang lainnya yang saya butuhkan untuk
diamankan.

9. HASIL PELAYANAN  Saya menyadari bahwa praktek kedokteran bukanlah ilmu

pasti dan mengerti bahwa tidak ada jaminan atas hasil pengobatan atau
tindakan yang akan diberikan. Saya akan mengikuti pengobatan medis
sesuai prognosis Dokter sesuai dengan standar kedokteran, dan saya
berharap semoga diberikan yang terbaik oleh Tuhan YME.

10. TANGGUNG JAWAB  Saya mengijinkan Rumah Sakit untuk menagih pembayaran
PEMBAYARAN saya (termasuk kepada Asuransi atau penjamin lain) untuk seluruh
pelayanan medis, teknis dan fasilitas, lebih lanjut saya mengijinkan
Rumah Sakit untuk memberikan informasi dari rekam medis yang
diperlukan untuk kepentingan pembayaran. Jika Asuransi atau penjamin
tidak menanggung sebagian atau keseluruhan tagihan, saya pribadi akan
bertanggung jawab untuk biaya yang tidak ditanggung. Saya mengerti
bahwa setiap pertanggungan kesehatan terhadap saya harus sesuai dengan
polis Asuransi atau benefit yang saya miliki. Jika saya tidak diasuransikan
maka saya setuju untuk bertanggung jawab secara penuh atas pembiayaan
yang timbul dari pelayanan kesehatan yang saya terima.

11 PULANG ATAS  Saya memahami apabila saya akan pulang atas permintaan
PERMINTAAN SENDIRI saya sendiri maka saya harus mengisi formulir yang sudah disediakan
(formulir Pulang Atas Permintaan Sendiri) dan saya bersedia menanggung
segala resiko dan kemungkinan yang akan terjadi bila dilakukan
penghentian pengobatan dan perawatan.

12 PEMILIHAN PELAYANAN  Saya telah di jelaskan tentang biaya sesuai dengan

perencanaan :
 Kelas Perawatan…………………………………………………….
 Biaya Administrasi………………………………………………….
 Biaya Perkiraan Perawatan & Tindakan……………………………
(biaya tersebut dapat berubah sesuai dengan kondisi pasien selama perawatan)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas, memberikan kesempatan Nama dan TTD
untuk bertanya dan berdiskusi. Petugas

(…………………...)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah memahami dan mengertihal-hal diatas secara benar dan jelas. Semarang,…………
Nama dan TTD
Pasien atau keluarga

(…………………...)