Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

R S U D dr. ACHMAD DIPONEGORO


Jl. Kom Yos Sudarso No. 42 Putussibau Kode Pos 78711
Email :rsud.adp42@gmail.com

INSTALASI RADIOLOGI
CEK LIST PELAYANAN X - RAY
NAMA PASIEN :
UMUR :
NO RM :
NAMA / TTD PETUGAS :

NO JENIS CEKLIST PELAYANAN RADIOLOGI YA TIDAK


1 Radiografer mengidentifikasi identitas pasien (nama, umur, rekam medis )
2 Radiografer memperkenalkan diri sebelum melaksanakan pemeriksaan.
3 Radiografer melaksanakan pemeriksaan sesuai permintaan dokter
pengirim.
4 Radiolog menjelaskan dosis maximum radiasi yang terpapar pasien
5 Keluarga menyetujui dilakukan pemeriksaan rontgen dengan radiasi
4 Keluarga ikut didalam ruang radiasi dan memakai apron.
5 Foto hasil pemeriksaan dibaca Radiolog.
6 Identitas , pemeriksaan di catat dalam buku register.
7 Foto hasil pemeriksaan diambil oleh Pasien / Keluarga Pasien / Perawat
dan mengisi buku ekspedisi.
8 Foto hasil pemeriksaan di beri label “belum di ekspertise” bila diambil dalam
keadaan belum dibaca Radiolog.

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU


R S U D dr. ACHMAD DIPONEGORO
Jl. Kom Yos Sudarso No. 42 Putussibau Kode Pos 78711
Email :rsud.adp42@gmail.com

INSTALASI RADIOLOGI
CEK LIST PELAYANAN X - RAY
NAMA PASIEN :
UMUR :
NO RM :
NAMA / TTD PETUGAS :

NO JENIS CEKLIST PELAYANAN RADIOLOGI YA TIDAK


1 Radiografer mengidentifikasi identitas pasien (nama, umur, rekam medis )
2 Radiografer memperkenalkan diri sebelum melaksanakan pemeriksaan.
3 Radiografer melaksanakan pemeriksaan sesuai permintaan dokter
pengirim.
4 Radiolog menjelaskan dosis maximum radiasi yang terpapar pasien
5 Keluarga menyetujui dilakukan pemeriksaan rontgen dengan radiasi
4 Keluarga ikut didalam ruang radiasi dan memakai apron.
5 Foto hasil pemeriksaan dibaca Radiolog.
6 Identitas , pemeriksaan di catat dalam buku register.
7 Foto hasil pemeriksaan diambil oleh Pasien / Keluarga Pasien / Perawat
dan mengisi buku ekspedisi.
8 Foto hasil pemeriksaan di beri label “belum di ekspertise” bila diambil dalam
keadaan belum dibaca Radiolog.
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU
R S U D dr. ACHMAD DIPONEGORO
Jl. Kom Yos Sudarso No. 42 Putussibau Kode Pos 78711
Email :rsud.adp42@gmail.com

INSTALASI RADIOLOGI
CEK LIST PELAYANAN USG
NAMA PASIEN :
UMUR :
NO RM :
NAMA / TTD PETUGAS :

NO JENIS CEKLIST PELAYANAN RADIOLOGI YA TIDAK


1 Radiolog mengidentifikasi identitas pasien (nama, umur, rekam
medis )
2 Radiolog memperkenalkan diri sebelum melaksanakan
pemeriksaan.
3 Radiolog melaksanakan pemeriksaan sesuai permintaan dokter
pengirim.
4 Foto USG dibaca Radiolog.
5 Identitas , pemeriksaan dan hasil USG di catat dalam buku
register.
6 Foto hasil pemeriksaan diambil oleh Pasien / Keluarga Pasien /
Perawat dan mengisi buku ekspedisi.

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU


R S U D dr. ACHMAD DIPONEGORO
Jl. Kom Yos Sudarso No. 42 Putussibau Kode Pos 78711
Email :rsud.adp42@gmail.com

INSTALASI RADIOLOGI
CEK LIST PELAYANAN USG
NAMA PASIEN :
UMUR :
NO RM :
NAMA / TTD PETUGAS :

NO JENIS CEKLIST PELAYANAN RADIOLOGI YA TIDAK


1 Radiolog mengidentifikasi identitas pasien (nama, umur, rekam
medis )
2 Radiolog memperkenalkan diri sebelum melaksanakan
pemeriksaan.
3 Radiolog melaksanakan pemeriksaan sesuai permintaan dokter
pengirim.
4 Foto USG dibaca Radiolog.
5 Identitas , pemeriksaan dan hasil USG di catat dalam buku
register.
6 Foto hasil pemeriksaan diambil oleh Pasien / Keluarga Pasien /
Perawat dan mengisi buku ekspedisi.