Pencatatan Rekam Medis

No. Dokumen:
440/Loket.09.SOP.01.02/436.6.3.5/2017

SOP No. Revisi :0

Tanggal Terbit : 1 Juni 2017
Halaman :1 UPTD. Puskesmas Balongsari
dr. Sri Hawati
KOTA SURABAYA NIP 19621214 198903 2 006

1. Pengertian Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Pencatatan rekam medis adalah suatu kegiatan mencatat semua
informasi yang diperoleh saat anamnesis, pemeriksaan fisik, hasil
pemeriksaan penunjang, asesmen, rencana terapi, dan
penyuluhan/edukasi pada pasien yang dicatat sesuai Subyektif,
Obyektif, Asesmen, Planning (SOAP).
2. Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah pencatatan rekam
medis dalam rangka peningkatan mutu dan kinerja di Puskesmas
Balongsari
3. Kebijakan Surat Penetan Kepala Puskesmas
No.440/C.VIII.SK.36.01/436.6.3.5/2016 tentang standar isi rekam
medis di UPTD Puskesmas Balongsari Tahun 2016
4. Referensi Permenkes Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis
5. Prosedur/Langkah 1. Kartu rekam medis diterima di unit pelayanan
2. Petugas memanggil pasien ke dalam unit pelayanan
3. Pasien mengecek kesesuaian nama pasien dengan kartu rekam
medis
4. Petugas memberi pelayanan sesuai SOAP
5. Petugas mencatat semua informasi yang diperoleh saat
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien
6. Petugas menuliskan paraf/tanda tangan dan nama petugas di
rekam medis
6. Diagram Alir

7. Unit terkait Semua Unit

8. Rekaman Histori No. Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai
Perubahan diberlakukan.