SURAT PERNYATAAN

Hari ini ................. tanggal..... bulan .................... tahun ............. (....../...../...........) yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama : ......................................................................................
Tempat dan Tgl. Lahir : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
Nomor KTP : ......................................................................................
Hubungan dengan Alm. : ......................................................................................

Nama : ......................................................................................
Tempat dan Tgl. Lahir : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
Nomor KTP : ......................................................................................
Hubungan dengan Alm. : ......................................................................................

Nama : ......................................................................................
Tempat dan Tgl. Lahir : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
Nomor KTP : ......................................................................................
Hubungan dengan Alm. : ......................................................................................

Nama : ......................................................................................
Tempat dan Tgl. Lahir : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
Nomor KTP : ......................................................................................
Hubungan dengan Alm. : ......................................................................................

Nama : ......................................................................................
Tempat dan Tgl. Lahir : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
Nomor KTP : ......................................................................................
Hubungan dengan Alm. : ......................................................................................
Masing-masing selaku Ahli Waris dari Almarhum/Almarhumah .......................................
Nasabah PT. Bank ………., Cabang....................... berdasarkan bukti sebagai Ahli Waris
Almarhum/Almarhumah tersebut diatas, yaitu berupa :
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa dengan Penyerahan Harta Peninggalan dan atau
pengembalian Dokumen Agunan Pewaris dari PT. Bank …… kepada kami selaku Ahli Waris
berupa :
 Seluruh Harta Peninggalan Almarhum/Almarhumah .......................................................................
berupa ............................................................................................................................. seluruhnya
berjumlah Rp .................................... ( ............................................................................................)
dan/atau berupa apapun, mencairkan, mengambil, menerima, memindah bukukan, membalik
namakan, mengalihkan kepada siapapun dengan cara apapun seluruh Harta Peninggalan
Almarhum/Almarhumah tersebut di atas yang berasal dari PT. Bank ………….,
Cabang ........................
 Deposito Berjangka No. ....................... sebesar Rp. ................................
 Sertifikat Deposito No. ....................... sebesar Rp. ................................
 Tabungan No. ....................... sebesar Rp. ................................
 Lain-lain .................................................... sebesar Rp. ................................
 Jumlah...................................................................... Rp. ................................
Dengan hal tersebut di atas, dengan ini Ahli Waris/Pemberi Kuasa menyatakan :
 Dengan penyerahan/pengembalian Harta Peninggalan dan atau Dokumen Agunan
dimaksud maka……………… ……………………………………………………. .
 Apabila dikemudian hari terdapat tuntutan/gugatan dari pihak manapun terhadap PT. Bank
…………. atas penyerahan/pengembalian Harta Peninggalan dan atau Dokumen Agunan
dimaksud, maka Ahli Waris/Pemberi Kuasa bertanggung jawab secara penuh dan
membebaskan PT. Bank ………… ………………………………………………..
 Membayar segala biaya dan atau kerugian yang dikeluarkan PT. Bank …….…. Tbk atas
adanya tuntutan/gugatan tersebut di atas sekaligus ………………………………………….
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : ...........................................
Pada Tanggal : ...........................................

Pemberi Kuasa,

1. Pertama ......................
2. Kedua ......................
3. Ketiga .....................
4. Keempat .......................

Yang diberi Kuasa,

(......................................)