JL. Honoris Raya, Kav.

6, Kota Modern
Kodya Dati II, Tangerang 15117, Indonesia
Tel. 5529035 (Hunting), Fax.5529036

Stiker Identitas Pasien

PEMBERIAN INFORMASI

Nama & t Nama & t

Tgl/Jam Isi Informasi Pemberi Penerima
Informasi Informasi

A. Informasi Tetap

1. Penjelasan Hak dan Kewajiban Pasien

2. Tata Tertib Pasien/Keluarga
3. Penetapan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
4. Penjelasan Privasi Umum (Anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemberian terapi dan transportasi)
5. Kebutuhan Privasi Khusus :
6. Penjelasan Persetujuan Umum (General Concent)
7. Penjelasan DPJP tentang rencana pelayanan medis pasien
8. Penjelasan alur komplain, keluhan, konflik atau perbedaan
pendapat

B. Informasi Selama Pelayanan

Nama & t Nama & t

Tgl/jam Informasi Selama Pelayanan Pemberi Penerima
Informasi Informasi
MH/1874/11/2013-00