Bab Ii

Klinik
Kab./Kota Bab I. Kep

Tanggal
Surveior
Elemen Penilaian Skor Fakta dan Analisis

Kriteria.1.1.1.
EP 1. 1. Dilakukan analisis terhadap
pendirian klinik yang
mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian klinik
mempertimbangkan tata ruang
daera
EP 3 3. Pendirian Klinik
mempertimbangkan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
EP 4 4. Klinik memiliki perijinan yang
berlaku
Jumlah 0
Kriteria.1.1.2 Elemen Penilaian SKOR

EP 1. 1. Klinik diselenggarakan di atas
bangunan yang permanen.
EP 2 2. Klinik tidak bergabung dengan

tempat tinggal atau unit kerja yang
lain.
EP 3 3. Bangunan Klinik memenuhi

persyaratan lingkungan yang
sehat.
Jumlah 0
Kriteria.1.1.3. Elemen Penilaian SKOR

EP 1. 1.Ketersediaan ruangan
memenuhi persyaratan minimal
dan kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan

akses, keamanan, dan
kenyamanan
EP 3 3. Pengaturan ruang
mengakomodasi kepentingan
penyandang cacat, anak-anak, dan
orang usia lanjut
Jumlah 0

EP 1. 1. Tersedia prasarana klinik sesuai
kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang

terjadual terhadap prasarana klinik
EP 3 3. Dilakukan monitoring
terhadap pemeliharaan prasarana
klinik
EP 4 4. Dilakukan monitoring
terhadap fungsi prasana klinik
yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring
Jumlah 0

EP 1. 1. Tersedia peralatan medis dan
non medis sesuai jenis pelayanan
yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang
terjadual terhadap peralatan medis
dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap

pemeliharaan peralatan medis dan
non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap

fungsi peralatan medis dan non
medis.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk
perlatan medis dan non medis
yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis

yang memerlukan ijin memiliki
ijin yang berlaku
Jumlah 0

EP 1. 1. Penanggung jawab Klinik adalah
dokter atau dokter gigi
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan

penanggung jawab Klinik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas

penanggung jawab Klinik
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan
persyaratan penanggung jawab
sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah 0

EP 1. 1. Dilakukan analisis kebutuhan
tenaga sesuai dengan kebutuhan
dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan
kompetensi untuk tiap-tiap jenis
tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk

pemenuhan kebutuhan tenaga
sesuai dengan yang
dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas

untuk setiap tenaga yang bekerja
pada Klinik
EP 5 5. Persyaratan perijinan untuk

tenga medis dan keperawatan
dipenuhi
Jumlah 0

EP 1. 1. Ada struktur organisasi yang
ditetapkan oleh Pemilik.
EP 2 2. Pimpinan menetapkan
Penanggung Jawab pada tiap
jabatan yang ada pada struktur.
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan

koordinasi antar jabatan yang ada
pada struktur.
Jumlah 0
Kriteria 1.3.2. Elemen Penilaian SKOR

EP 1. 1. Ada uraian tugas, tanggung
jawab dan kewenangan yang
berkait dengan struktur organisasi
Klinik
EP 2 2. Pimpinan Klinik, Pemangku

jabatan, dan karyawan
memahami tugas, tanggung jawab
dan peran dalam penyelenggaraan
kegiatan pelayanan di Klinik
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan uraian tugas.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap
struktur organisasi Klinik secara
periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindak lanjuti

dengan
perubahan/penyempurnaan
struktur
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan
persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Klinik,
Pemangku jabatan, dan pelaksana
kegiatan pelayanan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan

pengelola dan karyawan sesuai
dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan yang
disusun berdasarkan kebutuhan.
EP 4 4. Ada pemeliharaan
catatan/dokumen sesuai dengan
kompetensi, pendidikan,
pelatihan, keterampilan dan
pengalaman.
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi
dan hasil pengembangan
pengelola dan pelaksana
pelayanan.
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil

pelatihan terhadap pengelola dan
pelaksana pelayanan.
Jumlah 0
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi
Pimpinan Klinik, Pemangku
jabatan dan pelaksana yang baru
untuk mengikuti orientasi dan
pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan orientasi atau

pelatihan bagi karyawan baru baik
Pimpinan Klinik, Pemangku
jabatan, maupun pelaksana
pelayanan dan tersedia kurikulum
sesuai program.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan

Klinik, Pemangku jabatan,
maupun pelaksana kegiatan untuk
mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan,
dan tata nilai yang menjadi acuan
penyelenggara pelayanan
EP 2
2. Ada mekanisme untuk
mengkomunikasikan tata nilai dan
tujuan Klinik kepada pelaksana
pelayanan, dan pengguna
pelayanan
EP 3 3. Ada mekanisme untuk

meninjau ulang tata nilai dan
tujuan , serta menjamin bahwa
tata nilai dan tujuan relevan
dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai
apakah kinerja Klinik sejalan
dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai klinik
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas
bahwa Pimpinan mengarahkan
dan mendukung pemangku
jabatan dan pelaksana dalam
menjalankan tugas dan tanggung
jawab mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran

kinerja pelayanan untuk mencapai
tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi yang

efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan

pelaporan yang dibakukan.
Jumlah 0

EP 1 1. Rencana operasional Klinik
yang disusun sesuai dengan visi,
misi, dan tujuan Klinik
EP 2 2. Rencana operasional disusun
berdasarkan hasil penilaian
kinerja pelayanan
EP 3 3. Rencana operasional tersebut

memuat rencana kegiatan dan
penganggaran untuk
meningkatkan kinerja pelayanan.
Jumlah 0

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan pelayanan Klinik
diidentifikasi
EP 2 2. Peran dari masing-masing

pihak ditetapkan
EP 3 3. Dilakukan komunikasi dan

koordinasi dengan pihak-pihak
terkait

peran serta pihak terkait dalam
penyelenggaraan pelayanan klinis
Klinik
Jumlah 0

EP 1 1. Ada panduan mutu klinik
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan
kerja penyelenggaraanpelayanan
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan

kegiatan pelayanan sesuai
kebutuhan
EP 4 4. Ada prosedur yang jelas untuk
pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada panduan yang jelas untuk

menyusun pedoman dan prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan tentang
pelaksanaan komunikasi internal
di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi
internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan
untuk koordinasi dan membahas
pelaksanaan dan permasalahan
dalam pelaksanaan program
kegiatan klinik
EP 4 4. Komunikasi internal
dilaksanakan dan
didokumentasikan
EP 5 Ada tindak lanjut yang nyata

terhadap rekomendasi hasil
komunikasi internal
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan
Klinik terhadap gangguan/dampak
negatif terhadap lingkungan
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang
pengelolaan risiko akibat program
dan kegiatan Klinik.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut

terhadap gangguan/dampak
negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya
dampak tersebut.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring
yang dilakukan oleh Pimpinan
dan Pemangku jabatan untuk
menjamin bahwa pelaksana akan
melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan

untuk monitoring dan menilai
proses pelaksanaan dan
pencapaian hasil pelayanan.

melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh
Pimpinan Pimpinan maupun
pemangku jabatan
melakukan revisi terhadap
perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil
monitoring pencapaian kegiatan
dan bila ada perubahan kebijakan.
Jumlah 0

melakukan penilaian kinerja
pelayanan yang dilakukan oleh
Pimpinan dan pemangku jabatan
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan

untuk meningkatkan kinerja
pelaksanaan program dan kegiatan
pelayanan
EP 3 3. Pimpinan menetapkan
tahapan pencapaian indikator
untuk mengukur kinerja Klinik
sesuai dengan target yang
ditetapkan
EP 4 4. Monitoring dan Penilaian
Kinerja dilakukan oleh pimpinan
dan pemangku jabatan untuk
mengetahui kemajuan
pelaksanaan program kegiatan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut terhadap
hasil penilaian kinerja Klinik
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Klinik
mengikutsertakan pemangku
jabatan dan pelaksana dalam
pengelolaan anggaran Klinik
mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung-jawab
pengelola keuangan Klinik
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme

penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan program dan kegiatan
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan

melakukan audit penilaian kinerja
pengelola keuangan Klinik
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian
kinerja keuangan
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola
Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung

jawab pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai

dengan standar, peraturan yang
berlaku dan rencana anggaran
yang disusun sesuai dengan
rencana operasional
EP 4 4. Laporan dan Pertanggung

jawaban keuangan dilaksanakan
sesuai ketentuan yang berlaku
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap
pengelolaan keuangan dan
hasilnya ditindak lanjuti
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan
informasi yang harus tersedia
EP 2 2. Tersedia prosedur
pengumpulan, penyimpanan, dan
retriving (pencarian kembali) data
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data

untuk diproses menjadi informasi
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan
dan distribusi informasi kepada
pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pengelolaan data
dan informasi
Jumlah 0
Kriteria 1.4.1 Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan
kewajiban pengguna pelayanan
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada

masyarakat dan pihak-pihak yang
terkait tentang hak dan kewajiban
pengguna pelayanan
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
pemyelenggaraan mencerminkan
pemenuhan terhadap hak dan
kewajiban pengguna pelayanan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada aturan yang disepakati
bersama oleh pimpinan,
pemangku jabatan, dan pelaksana
kegiatan pelayanan klinis dalam
melaksanakan kegiatan pelayanan.
EP 2 2. Aturan tersebut sesuai dengan

visi, misi, tata nilai, dan tujuan
Klinik.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas
petugas pengelola Kontrak
Kerja/Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen kontrak dan
perjanjian kerja sama yang jelas
dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku
EP 3 3. Dalam dokumen
kontrak/perjanjian kerja sama ada
kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung
jawab masing-masing pihak,
personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa
berlakunya kontrak/perjanjian
kerja sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan hubungan kerja
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan
standar kinerja pada pihak ketiga
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan

evaluasi oleh pengelola pelayanan
terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja,
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap

hasil monitoring dan evaluasi
Jumlah 0

EP 1
1. Ditetapkan penanggung jawab
barang inventaris
EP 2
2. Ada daftar inventaris sarana
dan peralatan yang digunakan di
Klinik
EP 3
3. Ada program kerja

pemeliharaan sarana dan peralatan
EP 4
4. Pelaksanaan pemeliharaan
sarana dan peralatan sesuai
program kerja
EP 5
5. Ada tempat
penyimpanan/gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi
persyaratan.
EP 6
6. Ada program kerja kebersihan
lingkungan di klinik
EP 7
7. Pelaksanaan kebersihan
lingkungan sesuai dengan
program kerja.
EP 8
8. Ada program kerja perawatan

kendaraan, baik roda empat
maupun roda dua.
EP 9
9. Pelaksanaan pemeliharaan
kendaraan sesuai program kerja
EP 10
10. Pencatatan dan pelaporan
barang inventaris.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1220
CAPAIAN
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Klinik
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA

✔
Bukti analisis
kebutuhan pendirian
Klinik
Bukti pertimbangan tata

ruang daerah dalam
pendirian Klinik
Bukti pertimbangan
rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan
pelayanan
Bukti izin operasional
klinik, ijin mendirikan
bangunan, ijin prinsip,
dsb
pengamatan surveior
terhadap bangunan
klinik
Pengamatan surveior
thd Bangunan fisik
klinik apakah tidak
bergabung dengan
tempat tinggal atau
unit kerja yang lain
Hasil evaluasi thd Pengamatan surveior

bangunan fisik klinik terhadap pemenuhan
dan tindak lanjutnya bangunan klinik thd
(jika ada) persyaratan
lingkungan sehat
Hasil evaluasi Pengamatan surveior
pemenuhan persyaratan thd ketersediaan
minimal ketersediaan ruangan
ruangan (jika ada)
Pengamatan surveior
thd kemudahan akses,
keamanan, dan
kenyamanan ruangan
Hasil identifikasi orang Pengamatan surveior

dengan kebutuhan thd pengaturan ruang
khusus dan tindak apakah
lanjut dalam pengaturan mengakomodasi orang
ruang dengan kebutuhan
khusus
Bukti evaluasi dan Observasi surveior thd

tindaklanjut terhadap ketersediaan prasarana
kondisi prasarana klinik
apakah sesuai dengan
kebutuhan pelayanan
Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan pemeriksaan prasarana

pemeliharaan pemeliharaan klinik (sistem utilitas):
listrik, air, gas medis,
dsb
Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil
monitoring
Bukti monitoring fungsi
prasarana
Bukti tindak lanjut

monitoring
Daftar inventaris Ketersediaan peralatan

peralatan medis dan medis dan non medis
non medis Bukti
evaluasi dan tindak
lanjut
Jadwal dan Bukti pelaksanaan
Pelaksanaan pemeliharaan peralatan
pemeliharaan medis dan non medis
Bukti pelaksanaan cek kondisi peralatan

monitoring, hasil medis klinik, sebagai
monitoring, dan tindak bukti bahwa
lanjut pemeliharaan
dilakukan dengan baik
Bukti pelaksanaan
monitoring fungsi, hasil
monitoring
Bukti tindak lanjut thd
hasil monitoring
Daftar peralatan yang
perlu dikalibrasi
jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
Bukti izin peralatan

yang memerlukan izin
Profil kepegawaian Profil kepegawaian

Penanggung jawab Penanggung jawab
klinik yang klinik yang
menunjukkan bahwa menunjukkan bahwa
kepala klinik adalah kepala klinik adalah
dokter atau dokter gigi dokter atau dokter gigi
Kebijakan tentang Kebijakan tentang

Persyaratan kompetensi Persyaratan
Penanggung jawab kompetensi
klinik, yang dapat Penanggung jawab
dituangkan dalam klinik, yang dapat
bentuk SK atau pada dituangkan dalam
pola ketenagaan bentuk SK atau pada
pola ketenagaan
Uraian tugas Uraian tugas

klinik klinik
Dokumen profil Dokumen profil
kepegawaian dan kepegawaian dan
persyaratan persyaratan
klinik Kesesuaian profil klinik Kesesuaian profil
kepegawaian kepegawaian
klinik dengan klinik dengan
persyaratan persyaratan
Bukti analisis
kebutuhan tenaga
Regulasi tentang
Persyaratan kompetensi
untuk tiap jenis tenaga
yang ada: bisa
dituangkan dalam
bentuk SK, dalam
uraian jabatan, atau
dalam pola ketenagaan
bagaimana rencana
pemenuhan kebutuhan
Hasil evaluasi tenaga
pemenuhan kebutuhan
tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan,
dan tindak lanjut
Uraian tugas untuk tiap
tenaga yang ada (uraian
tugas untuk tiap
karyawan by name)
Kelengkapan surat izin

sesuai yang
dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam file
kepegawaian
Stuktur organisasi
klinik yang ditetapkan
oleh Pemilik
SK Kepala klinik
tentang penetapan
Penanggung jawab tiap
jabatan pada struktur
Sebagai lampiran SK amati proses bagaimana proses
Kepala klinik tentang koordinasi antar unit koordinasi dan
penetapan penanggung kerja selama komunikasi
jawab, diatur alur pelaksanaan survei dilaksanakan di klinik
pertanggung jawaban
dan pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar posisi
dalam struktur dan
antara penanggung
jawab dengan
pelaksana, lengkapi
dengan SOP
Uraian jabatan mulai

dari Kepala klinik, para
Penanggung jawab,
pelaksana kegiatan
sampai pada jabatan
fungsional yang ada.
Uraian jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab
Bukti pelaksanaan wawancara pada

sosialisasi uraian tugas, beberapa petugas ttg
bukti pelaksanaan pemahaman thd uraian
penjelasan uraian tugas tugas
kepada karyawan baru
Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan uraian
tugas
Bukti pertemuan dan apakah pernah
hasil kajian terhadap dilakukan pertemuan
struktur organisasi kajian thd struktur
klinik organisasi, kapan
dilakukan, dan
bagaimana
proses/mekanismenya
Bukti tindak lanjut

kajian struktur
organisasi
Persyaratan kompetensi
para pimpinan klinik,
Penanggung jawab dan
Pelaksana kegiatan
yang merupakan
bagian dari uraian
tugas atau dituangkan
dalam SK Kepala
klinik atau pola
ketenaggan
Rencana
pengembangan
kompetensi
Pola ketenagaan,
pemetaan kompetensi
Kelengkapan file
kepegawaian untuk
semua pegawai di
klinik yang update
Bukti pelaksanaan
rencana pengembangan
kompetensi (STTPL,
sertifikat pelatihan,
dsb)
Bukti evaluasi dan

tindak lanjut terhadap
penerapan hasil
pelatihan
SK Pimpinan klinik
tentang kewajiban
mengikuti program
orientasi bagi Pimpinan
klinik, Penanggung
jawab program dan
pelaksana kegiatan
yang baru.
Kerangka acuan bukti pelaksanaan wawancara pada

program orientasi, program orientasi karyawan baru ttg
pelaksanaan program
orientasi
Bukti sertifikat dukungan Pimpinan

mengikuti seminar, klinik dalam
pendidikan, dan memberikan
pelatihan kesempatan pada
karyawan untuk
peningkatan
kompetensi
wawancara pada
SK Pimpinan klinik Bukti pelaksanaan karyawan ttg proses
tentang visi, misi, lokakarya pembahasan penyusunan visi, misi,
tujuan dan tata nilai visi, misi, tujuan, dan tujuan, dan tata nilai
klinik tata nilai f
SOP tentang sosialisasi Bukti pelaksanaan pemahaman staf
visi, misi, tujuan dan sosialisasi visi, misi, terhadap tata nilai dan
tata nilai klinik tujuan, dan tata nilai, tujuan klinik
flyer, brosur yang berisi
visi, misi, tujuan dan
tata nilai
SOP tentang pernahkan dilakukan

peninjauan kembali Bukti pelaksanaan tinjauan ulang, kapan,
tata nilai dan tujuan peninjauan ulang tata dan bagaimana
klinik nilai dan tujuan mekanismenya
penyelenggaraan
program dan pelayanan
Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan bagaimana melakukan
dan SOP tentang penilaian kinerja yang penilaian kinerja
penilaian kinerja dikaitkan dengan visi, apakah sejalan dengan
(tahunan) yang misi, tujuan dan tata visi, misi, tujuan, dan
menjelaskan nilai Catatan:Form tata nilai klinik
dilakukannya penilaian penilaian kinerja dapat
kesesuaian pencapaian juga ditambahkan
kinerja klinik terhadap kolom capaian kinerja
visi, misi, tujuan, tata dan kesesuaian thd visi,
nilai klinik thd misi, thd tujuan,
dan thd tata nilai
bukti pelaksanaan bagaimana pengarahan

pengarahan oleh dilakukan oleh
Kebijakan yang Pimpinan klinik dan pimpinan terhadap anak
mewajibkan penanggung jawab buah
dilaksanakan
pengarahan, panduan
dan SOP pengarahan
oleh Pimpinan klinik
maupun oleh
Penanggung jawab
program dalam
Kebijakan, panduan, bukti pelaksanaan Bagaimaana proses
SOP monitoring kinerja monitoring dan evaluasi monitoring kinerja
dan evaluasi kinerja kinerja sesuai dengan dilakukan
SOP yang disusun
SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian

organisasi efektivitas struktur
yang ada, dan tindak
lanjutnya
Kebijakan, panduan, Bukti pencatatan dan

dan SOP pencatatan pelaporan.
dan pelaporan.
Rencana operasional Proses penyusunan

tahunan klinik rencana operasional,
bagaimana
menyesuaikan
rencana operasional
dengan visi, misi dan
tujuan yang
ditetapkan oleh klinik
Rencana operasional Bagaimana hasil
tahunan klinik penilaian kinerja
digunakan dalam
penyusunan rencana
operasional
Rencana operasional Proses penganggaran

tahunan klinik yang dalam penyusunan
memuat kegiatan dan rencana operasional
rencana anggaran
Hasil identifikasi pihak-

pihak terkait dalam
penyelenggaran
program dan kegiatan
klinik
SK penetapan peran Bukti identifikasi peran

masing-masing pihak masing-masing pihak
yang terkait terkait
bagaimana pelaksanaan
pembinaan, koordinasi
dan komunikasi dengan
Bukti pelaksanaan pihak terkait
koordinasi, pembinaan
dan komunikasi
Bukti evaluasi thd

peran pihak terkait
dalam pelaksanaan
penyelenggaraan
pelayanan
Panduan mutu klinik
Pedoman dan panduan

kerja penyelenggaraan
pelayanan
SOP pelaksanaan
kegiatan-kegiatan
pelayanan baik
manajemen maupun
pelayanan klinis
Kebijakan, Pedoman,
dan SOP pengendalian
dokumen dan SOP
pengendalian rekaman
bukti pelaksanaan Bagaimana proses
Panduan penyusunan penyusunan pedoman penyusunan
pedoman, panduan, dan SOP sesuai dengan pedoman/panduan dan
kerangka acuan, dan prosedur yang disusun SOP
SOP
(panduan/pedoman tata
naskah)
Kebijakan Pimpinan
klinik tentang
komunikasi internal.
SOP komunikasi
internal
Dokumentasi
pelaksanaan
komunikasi internal dan
bahasan yang dibahas
Bukti
pendokumentasian
pelaksanaan
Bukti tindak lanjut

rekomendasi hasil
Hasil kajian dampak

kegiatan klinik terhadap
lingkungan dan tindak
lanjutnya (lihat ada
tidak register risiko dan
bagaimana isinya)
Kebijakan Pimpinan
klinik tentang
penerapan pengelolaan
risiko akibat
penyelenggaraan upaya
klinik. Panduan
manajemen risiko.
Hasil kajian dan tindak apakah pernah terjadi

lanjut terhadap kejadian akibat
ganggung/dampak penyelenggaraan
negatif thd lingkungan pelayanan yang
dan pencegahannya, berdampak negatif pada
yang dituangkan dalam lingkungan atau
register risiko. Bukti masyarakat ?
dokumentasi jika terjadi Bagaimana analisis dan
kejadian yang tindak lanjutnya
berdampak negatif
terhadap lingkungan
atau masyarakat
dilakukan analisis dan
tindak lanjut (register
risiko)
SK, Panduan, SOP Bukti-bukti

monitoring kinerja pelaksanaan monitoring
kinerja sesuai dengan
panduan dan SOP yang
disusun:
SK Kepala klinik Bukti pelaksanaan

tentang penetapan monitoring
indikator prioritas menggunakan indikator
untuk monitoring dan yang ditetapkan
menilai kinerja
SK Pimpinan klinik bukti pelaksanaan bagaimana mekanisme

tentang penetapan monitoring dan tindak montioring kinerja
indikator (prioritas) lanjutnya baik oleh dilakukan di klinik
untuk monitoring dan Pimpinan klinik untuk monitoring
menilai kinerja. maupun para penyelenggaraan
penanggung jawab, pelayanan
dengan menggunakan
indikator yang
ditetapkan
Kebijakan untuk Bukti perubahan
melakukan revisi rencana operasional
rencana operasional (jika diperlukan)
SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan

penilaian kinerja penilaian kinerja Bukti
pelaksanaan perbaikan
berdasarkan evaluasi
kinerja
Bukti tindak lanjut

penilaian dalam bentuk
perbaikan kinerja
SK tentang indikator- Bukti pengumpulan

indikator yang data indicator kinerja
digunakan untuk
penilaian kinerja
bukti pelaksanaan
monitoring dan
penilaian kinerja dan
hasilnya
Bukti tindak lanjutnya
Bukti pelaksanaan
pertemuan perencanaan
untuk penyusunan
program dan anggaran.
Bukti keterlibatan
pemangku jabatan dan
pelaksanan dalam
monitoring dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan anggaran
SK dan uraian tugas
dan tanggung jawab
pengelola keuangan
Panduan penggunaan
anggaran.
Panduan pembukuan Bukti pelaksanaan

anggaran. pembukuan
SOP audit penilaian Bukti pelaksanaan audit
kinerja pengelola penilaian kinerja
keuangan. pengelola keuangan
Hasil audit kinerja

keuangan.
SK penetapan dan
uraian tugas dan
tanggung jawab
pengelola keuangan.
SK dan uraian tugas

dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
Panduan pengelolaan Bukti pengelolaan
keuangan, dokumen keuangan. Bukti
rencana anggaran, pemeriksaan/audit
dokumen proses keuangan yang
pengelolaan keuangan. dilakukan oleh Kepala
klinik (yang juga
menyatakan
kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)
Dokumen laporan dan

pertanggungjawaban
keuangan.
Bukti pelaksanaan dan

tindak lanjut audit
keuangan
Bagaimana proses
SK Pimpinan klinik pengelolaan data dan
tentang jenis data dan informasi di klinik
informasi yang perlu
disediakan di klinik
Panduan pengelolaan
data/informasi, SOP
pengelolaan data dan
informasi: SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving (pencarian
kembali) data.
SOP analisis data.
SOP pelaporan dan

distribusi informasi
Bukti evaluasi dan

tindak lanjut (kinerja)
pengelolaann data dan
informasi.
SK Pimpinan klinik
tentang hak dan
kewajiban sasaran
program dan pasien
pengguna pelayanan
klinik.
Brosur, leaflet, poster
ttg hak dan kewajiban
sasaran program dan
pasien/pengguna jasa
klinik. Bukti
pelaksanaan sosialisasi
dan pemahaman
karyawan akan hak dan
kewajiban pengguna
Kebijakan yang
menyatakan kewajiban
karyawan klinik untuk
memberikan pelayanan
dengan memperhatikan
hak dan kewajiban
masyarakat/pengguna.
Prosedur pelayanan
mencerminkan
perhatian terhadap hak
dan kewajiban
pengguna, misalnya
hak akan privasi, hak
untuk dijaga
kerahasiaan
SK Pimpinan klinik Bukti pertemuan untuk

dan kesepakatan menyusun dan
tentang peraturan menyepakati peraturan
internal yang berisi internal
peraturan bagi
karyawan dalam
pelaksanaan Upaya
klinik dan kegiatan
pelayanan di klinik.
Dalam notulen rapat

dapat dibukti bahwa
dalam pembahasan
peraturan internal
karyawan
mempertimbangkan
visi, misi, tata nilai dan
tujuan klinik
SK Penetapan
Pengelola Kontrak
Kerja
SK, Panduan, SOP

tentang proses Dokumen
penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja
kontrak/PKS sama dengan pihak
ketiga.
Lakukan pemeriksaan
thd dokumen kontrak
apakah memenuhi apa
yang diminta pada EP
3
Dokumen kontrak/PKS Cek dalam dokumen

kontrak kejelasan
Kejelasan indikator dan standar/indikator
standar kinerja pada kinerja pihak ketiga
dokumen kontrak.
Bukti pelaksanaan
monitoringdan evaluasi
kinerja pihak ketiga
Bukti tindak lanjut hasil

kinerja pihak ketiga
SK dan uraian tugas

dan tanggung jawab
pengelola barang.
Daftar inventaris
sarana dan peralatan
pemeriksaan fasilitas
ke seluruh unit
pelayanan di klinik
Program pemeliharaan
dan bukti pelaksanaan
program pemeliharaan
Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas
program pemeliharaan ke seluruh unit
pelayanan di klinik
Ketersediaan tempat, pemeriksaan fasilitas
dan pemenuhan ke seluruh unit
persyaratan pelayanan di klinik
penyimpanan
Program kerja pemeriksaan fasilitas

kebersihan lingkungan ke seluruh unit
klinik pelayanan di klinik
Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas proses penanganan
kebersihan lingkungan ke seluruh unit tumpahan dan B3
klinik pelayanan di klinik
Program kerja pemeriksaan proses pemeliharaan

pemeliharaan kendaraan, terutama kendaraan
kendaraan ambulans dan
puskesling
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan
kendaraan
Dokumen pencatatan
dan pelaporan barang
inventaris.
0.00%
SIMULASI Dokumen
SK SOP Panduan KAK bukt
RENSTRA
Sampling simulasi pemeliharaan
peralatan misal dental unit,
peralatan lab, dsb
mintalah beberapa karyawan
untuk mensimulasikan tindakan
mereka ketika melaksanakan
kegiatan pelayanan yang
memperhatikan hak
pasien/pengguna
tanyakan pada
pasien/masyarakat tentang
pemahaman mereka ttentang
hak dan kewajiban mereka
simulasi pelaksanaan
kebersihan, terutama pada
penanganan tumpahan cairan
tubuh atau B3
simulasi pemeliharaan
kendaraan terutama ambulans
dan puskesling, cek
kelengkapan peralatan, cek
fungsi kendaraan ambulans yang
siap pakai
BAB.II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (L
Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian ✔ REGULASI
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
SK Kepala Klinik
tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis
(mulai dari
pendaftaran
sampai dengan
pemulangan dan
rujukan), Panduan
pendaftaran, SOP
pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti

prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti

alur yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Panduan/prosedur

pelanggan puas terhadap proses survey pelanggan
pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan
tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di SOP pendaftaran,

tempat pendaftaran. SOP identifikasi
pasien
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan

informasi pendaftaran memperoleh
informasi sesuai dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh SPO
informasi lain tentang sarana pelayanan, penyampaian
antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, informasi pada
ketersediaan tempat tidur untuk Klinik pasien/masyaraka
perawatan/rawat inap dan informasi lain t (lihat 1.1.1)
yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai

yang dibutuhkan ketika meminta
informasi kepada petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama

dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk

kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami
oleh pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga

dan petugas memahami hak dan
kewajiban masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas

yang terlatih dengan memperhatikan hak-
hak pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas

di ruang pendaftaran
Persyaratan
kompetensi
petugas, pola
ketenagaan, dan
kesesuaian
terhadap
persyaratan
kompetensi dan
pola ketenagaan,
pelatihan yang
diikuti
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan
efisien, ramah, dan responsif terhadap
kebutuhan pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi Kebijakan,
petugas di ruang pendaftaran dengan unit panduan, SOP
lain/ unit terkait agar pasien/ keluarga koordinasi dalam
pasien memperoleh pelayanan pelayanan klinis
EP 8 8. Terdapat upaya Klinik memenuhi hak

dan kewajiban pasien/keluarga, dan
petugas dalam proses pemberian
pelayanan di Klinik
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur SOP alur
pelayanan klinis yang dipahami oleh pelayanan pasien
petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga

memperoleh informasi dan paham
terhadap tahapan dan prosedur pelayanan
klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di

Klinik berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan pelayanan klinis (rujukan Perjanjian kerja
klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn sama dengan
konsultatif) sarana kesehatan
untuk rujukan
klinis, rujukan
diganostik, dan
rujukan
konsultatif,
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Klinik
mengidentifikasi hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan penghalang yang
paling sering terjadi pada masyarakat
yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk

mengatasi atau membatasi hambatan pada
waktu pasien membutuhkan pelayanan di
Klinik.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal SOP pengkajian
yang paripurna (meliputi awal klinis
anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik (screening), yang
dan pemeriksaan penunjang serta kajian meliputi kajian
sosial) untuk mengidentifikasi berbagai medis, kajian
penunjang medis,
kebutuhan dan harapan pasien dan misalnya kajian
keluarga pasien mencakup pelayanan gizi, dan kajian
medis, penunjang medis dan keperawatan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga Persyaratan
yang kompeten untuk melakukan kajian kompetensi, pola
ketenagaan, dan
kondisi
ketenagaan yang
memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu SOP pelayanan

pada standar profesi dan standar asuhan medis, SOP
asuhan
keperawatan, dan
asuhan profesi
kesehatan yang
lain
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada Dalam kebijakan

menjamin tidak terjadi pengulangan yang pelayanan klinis
tidak perlu agar tercantum
keharusan praktisi
klinis untuk tidak
melakukan
pengulangan yang
tidak perlu baik
dalam
pemeriksaan
penunjang
maupun
pemberian terapi.
SOP pengkajian
mencerminkan
pencegahan
pengulangan yang
tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa Kebijakan yang
saja yang dibutuhkan dalam pengkajian menetapkan
dan harus dicatat dalam rekam medis informasi yang
harus ada pada
rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi SOP kajian awal
yang dibutuhkan untuk kajian medis, yang memuat
kajian keperawatan, dan kajian lain yang informasi apa saja
diperlukan yang harus
diperoleh selama
proses pengkajian
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Kebijakan,

kesehatan yang lain untuk menjamin panduan, SOP
perolehan dan pemanfaatan informasi koordinasi dan
tersebut secara tepat waktu komunikasi
tentang informasi
kajian kepada
petugas/unit
terkait
Jumlah
KRITERIA 2.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Klinik Pedoman/SOP
melaksanakan proses triase untuk Triase
memprioritaskan pasien dengan
kebutuhan emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan

kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar

urgensi kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Klinik sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi SOP rujukan
pasien emergensi
(yang memuat
proses stabilisasi,
dan memastikan
kesiapan tempat
rujukan untuk
menerima
rujukan)
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi Dalam SK Ka

yang profesional untuk melakukan kajian Klinik tentang
jika diperlukan penanganan secara tim kebijakan SOP
penangan kasus
yang
membutuhkan
penanganan
secara tim antar
profesi bila
dibutuhkan
(termasuk
pelaksanaan
perawatan
kesehatan
masyarakat/home
care) pelayanan
klinis
memuat :”jika
diperlukan
pananganan
secara tim wajib
dibentuk tim
kesehatan antar
profesi”
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses
pendelegasian wewenang secara tertulis
(apabila petugas tidak sesuai SOP
pendelegasian
kewenangannya) wewenang klinis
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah Persyaratan
mengikuti pelatihan yang memadai, pelatihan yang
apabila tidak tersedia tenaga kesehatan harus diikuti oleh
profesional yang memenuhi persyaratan petugas, jika tidak
tersedia tenaga
kesehatan
profesional yang
memenuhi syarat
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien secara
paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap SOP

peralatan di tempat pelayanan pemeliharaan
peralatan, SOP
sterilisasi
peralatan yang
perlu disterilisasi,
jadwal
pemeliharaan alat
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang SOP
digunakan menjamin keamanan pasien pemeliharaan
dan petugas sarana (gedung),
jadwal
pelaksanaan, SOP
sterilisasi
peralatan yang
perlu disterilkan.
Kebijakan
pemeliharaan
sarana dan
peralatan, dan
kebijakan
menjamin
keamanan
peralatan yang
digunakan
termasuk tidak
boleh
menggunakan
ulang (reuse)
peralatan yang
disposable.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang
jelas untuk menyusun rencana layanan
medis dan rencana layanan terpadu jika Kebijakan
diperlukan penanganan secara tim. pelayanan klinis
memuat Kebijaka
n penyusunan
rencana layanan.
SOP penyusunan
rencana layanan
medis. SOP
penyusunan
rencana layanan
terpadu jika
diperlukan
penanganan
secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan
dan prosedur tersebut serta menerapkan
dalam penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian Kebijakan,

pelaksanaan rencana terapi dan/atau panduan, dan SOP
rencana asuhan dengan kebijakan dan audit klinis
prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur

pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim
kesehatan melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap

pasien dengan kejelasan tujuan yang
ingin dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Dalam kebijakan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, pelayanan klinis
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai memuat
budaya pasien bagaimana proses
penyusunan
rencana layanan
dilakukan dengan
mempertimbangk
an kebutuhan
biologis,
psikologis, sosial,
spiritual dan tata
nilai budaya
pasien. Form
kajian kebutuhan
biologis,
psikologis, social,
spiritual, dan tata
nilai dalam rekam
medis pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,

pasien/keluarga pasien diperbolehkan
untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan
SK Kepala Klinik
tentang hak dan
kewajiban pasien
yang di dalamnya
memuat hak
untuk memilih
tenaga kesehatan
jika
dimungkinkan
Jumlah
KRITERIA 2.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna SOP layanan
untuk mencapai hasil yang diinginkan terpadu, jika perlu
oleh tenaga kesehatan dan pelayanan dengan
pasien/keluarga pasien pendekatan tim
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun
dengan tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan

dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada

pasien dipertimbangkan sejak awal dalam
menyusun rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut

didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga

memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 2.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Daftar tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang memerlukan
informed consent,
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Kebijakan,

persetujuan tersebut panduan dan SOP
informed consent
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent

didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas Kebijakan,
serta jejaring fasilitas rujukan panduan, dan SOP
rujukan (dalam
panduan rujukan
disebutkan
kriteria rujukan)
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan

kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan SOP periapan

pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk pasien/keluarga
untuk rujukan
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
untuk memastikan kesiapan fasilitas
tersebut untuk menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan SOP rujukan yang

rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan di dalamnya
rujukan harus dilakukan memuat informasi
apa saja yang
harus
disampaikan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas

kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan
Jumlah
KRITERIA 2.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume
klinis pasien dikirim ke fasilitas
kesehatan penerima rujukan bersama
EP 2 pasien.
2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah
dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan Perhatikan pada
pasien akan pelayanan lebih lanjut kebijakan/pandua
n rujukan apakah
mengatur isi
resume klinis
Jumlah
KRITERIA 2.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung Perhatikan dalam
semua pasien selalu dimonitor oleh staf kebijakan/pandua
yang kompeten. n rujukan apakah
ada ketentuan
untuk melakukan
monitoring
kondisi pasien
pada pasien yang
dirujuk
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan Perhatikan dalam

monitor sesuai dengan kondisi pasien. kebijakan/pandua
n rujukan apakah
ada persyaratan
kompetensi untuk
petugas klinis
yang
mendampingi
selama proses
rujukan
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur Panduan Praktik
pelayanan klinis Klinis dan SOP-
SOP klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana
layanan mengacu pada pedoman dan
prosedur yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan

rencana layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien

didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan

berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam

rekam medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan yang akan
dilakukan yang dituangkan dalam
informed consent.
Jumlah
KRITERIA 2.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi
diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien gawat darurat Kebijakan
(emergensi) pelayanan klinis
memuat kebijakan
tentang
penanganan
pasien gawat
darurat,SOP
penanganan
pasien gawat
darurat

penanganan pasien berisiko tinggi
Kebijakan
pelayanan klinis
memuat kebijakan
tentang
penanganan
pasien berisiko
tinggi.SOP
penanganan
pasien berisiko
tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Kebijakan,

(kewaspadaan universal) terhadap panduan, dan SOP
terjadinya infeksi yang mungkin kewaspadaan
diperoleh akibat pelayanan yang universal thd
diberikan baik bagi petugas maupun infeksi dan
penanganan
pasien dalam penanganan pasien berisiko pasien berisiko
tinggi. tinggi
Jumlah
KRITERIA 2.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan Kebijakan,
pemberian obat/cairan intravena panduan, dan SOP
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur pemberian
yang baku obat/cairan
intravena
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai

kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 2.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau SK ttg indikator
dan menilai pelaksanaan layanan klinis. untuk monitoring
dan evaluasi
pelayanan klinis
(dapat disatukan
dengan SK
indikator kinerja,
lihat 1.3.1)
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap
layanan klinis dilakukan secara kuantitatif
maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator
yang dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 2.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga Kebijakan.
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak panduan dan SOP
pasien selama pelaksanaan asuhan identifikasi
keluhan pasien
dan penanganan
keluhan (lihat
1.2.6. EP 1)
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani Kebijakan,
dan menindaklanjuti keluhan tersebut panduan, dan SOP
untuk analisis dan
tindak lanjut
terhadap keluhan
(lihat 1.2.6. EP 2)
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Bukti tindak

ditindaklanjuti lanjut terhadap
kelihan (lihat
1.2.6. EP 3)
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang Bukti dikumentasi
keluhan dan tindak lanjut keluhan dan tindak lanjut
pasien/keluarga pasien. thd keluhan
pelanggan
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala Klinik
menghindari pengulangan yang tidak tentang kebijakan
perlu dalam pelaksanaan layanan pelayanan
klinis/pedoman
pelayanan kinis
memuat
kewajiban untuk
menghindari
pengulangan yang
tidak perlu, antara
lain dengan cara:
penulisan lengkap
dalam rekam
medis: semua
pemeriksaan
penunjang
diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada
pasien dan
kewajban perawat
dan petugas
kesehatan lain
untuk
mengingatkan
pada dokter jika
terjadi
pengulangan yang
tidak perlu.
Dalam SOP
layanan klinis
memuat jika
terjadi
menjamin kesinambungan pelayanan
SK Kepala Klinik
tentang pelayanan
klinis, pedoman
pelayanan klinis
juga memuat
kewajiban untuk
menjamin
kesinambungan
dalam
pelayanan.SOP-
SOP layanan
klinis yang berisi
alur pelayanan
klinis,
pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tindak
an dan rujukan
yang menjamin
kesinambungan
layanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan

penunjang yang dibutuhkan dipadukan
dengan baik, sehingga tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu.
Jumlah
KRITERIA 2.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Kebijakan,
memberitahukan pasien dan keluarganya panduan, SOP
tentang hak mereka untuk menolak atau penolakan/tidak
tidak melanjutkan pengobatan. melanjutkan
pengobatan
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan
mereka.

tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan
dan pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 2.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Klinik
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi

dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur
yang jelas
Kebijakan dan
SOP pemberian
anestesi lokal dan
sedasi di Klinik.
SK tentang jenis-
jenis sedasi yang
dapat dilakukan
di Klinik.SK
tentang
persyaratan
tenaga kesehatan
yang mempunyai
kewenangan
melakukan sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan
sedasi petugas melakukan monitoring
status fisiologi pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik

anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam
rekam medis pasien
Jumlah
KRITERIA 2.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor
melakukan kajian sebelum melaksanakan
pembedahan
merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.

menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif kepada
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan SOP-SOP

prosedur yang ditetapkan tindakan
pembedahan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan
dalam rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus

menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 2.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Kebijakan/pedom
mencakup aspek penyuluhan kesehatan an pelayanan
pasien/keluarga pasien klinis memuat
kewajiban praktisi
klinis untuk
melakukan
penyuluhan dan
pendidikan
pasien.
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Klinik dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi
pasien dan keluarga dengan
memperhatikan kondisi sasaran/penerima
informasi (misal bagi yang tidak bisa
membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap

efektivitas penyampaian informasi
kepada pasien/keluarga pasien agar
mereka dapat berperan aktif dalam proses
layanan dan memahami konsekuensi
layanan yang diberikan
Jumlah
KRITERIA 2.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada SOP penyediaan

pasien, makanan telah dipesan dan dicatat makanan pada
untuk semua pasien rawat inap. pasien
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas
status gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan

makanan, maka makanan yang diberikan
konsisten dengan kondisi dan kebutuhan
pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga

tentang pembatasan diit pasien, bila
keluarga ikut menyediakan makanan bagi
pasien.
Jumlah
KRITERIA 2.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang SOP penyiapan
baku mengurangi risiko kontaminasi dan makanan dan
pembusukan distribusi
makanan
mencerminkan
upaya
mengurangi risiko
terhadap
kontaminsasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang

baku mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu,

dan memenuhi permintaan dan/atau
kebutuhan khusus
Jumlah
KRITERIA 2.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada
pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk SOP asuhan gizi

merencanakan, memberikan dan
memonitor pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi

dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dicatat dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 2.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan SOP pemulangan
dan/tindak lanjut pasien dan tindak lanjut
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam

pelaksanaan proses pemulangan Kebijakan
dan/tindak lanjut tersebut pelayanan klinis
juga memuat
siapa yang
berhak/bertanggu
ng jawab untuk
memulangkan
pasien (DPJP)
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Kebijakan
menetapkan saat pemulangan dan/tindak pelayanan klinis
lanjut pasien yang memuat
kriteria
pemulangan
dan/tindak lanjut
pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap

umpan balik pada pasien yang dirujuk
kembali sesuai dengan prosedur yang SOP tindak lanjut
berlaku, dan rekomendasi dari sarana terhadap umpan
kesehatan rujukan yang merujuk balik. balik dari sarana
kesehatan rujukan
yang merujuk
balik
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif SOP alternatif
penanganan bagi pasien yang penanganan
memerlukan tindak lanjut rujukan akan pasien yang
tetapi tidak mungkin dilakukan memerlukan
rujukan tetapi
tidak mungkin
dilakukan
Jumlah
KRITERIA 2.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh
petugas kepada pasien/keluarga pasien
pada saat pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi

yang disampaikan dipahami oleh
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap SOP pemulangan

prosedur pelaksanaan penyampaian pasien/rujukan
informasi tersebut yang didalamnya
memuat
penyampaian
informasi tindak
lanjut pada saat
pemulangan atau
rujukan
Jumlah
KRITERIA 2.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Kebijakan/pandua
pilihan pasien (misalnya kebutuhan n/SOP rujukan
transportasi, petugas kompeten yang memuat
mendampingi, sarana medis dan keluarga kewajiban
yang menemani) selama proses rujukan. dilaksanakan
identifikasi
kebutuhah/pilihan
pasien selama
proses rujukan
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana

yang dapat menyediakan pelayanan
rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien
diberi informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai Kebijakan/pandua
dengan SOP rujukan n/SOP rujukan
yang memuat
kriteria rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
s yang Berorientasi Pasien (LKPP).
DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI SK

SK Pelayanan
Klinis
(Pendaftaran sd
rujukan)
Bagan alur Bagan alur

pendaftaran pendaftaran
Bukti pelaksanaan Observasi thd pemahaman petugas
sosialisasi, bukti proses pendaftaran ttg prosedur
pelaksanaan pasien yang pendaftaran
monitoring dilakukan oleh
kepatuhan thd petugas pendaftaran
prosedur
pendaftaran
Papan alur pasien, pemahaman pasien

brosur, leaflet, ttg prosedur
poster, dsb pendaftaran
Hasil-hasil survey
Bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan hasil
survey dan
complain
pelanggan,
rencana tindak
lanjut, dan bukti
pelaksanaan
tindak lanjut
Pengamatan Bagaimana proses simulasi proses

terhadap proses pendaftaran pendaftaran, perhatikan
pendaftaran, yang proses identifikasi
memperhatikan pasien, dan proses
keselamatan pasien: pengambilan rekam
terutama pada medis agar tidak terjadi
proses identifikasi kesalahan identitas
pasien, dan
keamanan pada
waktu proses
pendaftaran
Ketersediaan media
informasi di tempat
pendaftaran.
Media informasi
di tempat
pendaftaran
wawancara pada
pasien: apakah pasien
Hasil evaluasi mendapatkan
terhadap informasi sesuai yang
penyampaian mereka butuhkan
informasi di
tempat
pendaftaran
Brosur, leaflet, Pengamatan wawancara pada
poster, terhadap pasien: apakah
ketersediaan komunikasi petugas mudah mendapat
informasi tentang dan pasien pada saat informasi seperti
sarana pelayanan, pendaftaran yang diminta pada
antara lain tarif, EP 3
jenis pelayanan,
rujukan,
ketersediaan
tempat tidur untuk
Klinik
perawatan/rawat
inap dan informasi
lain yang
dibutuhkan
Logbook (catatan) Pengamatan

tanggapan petugas terhadap
ketika diminta komunikasi petugas
informasi oleh dan pasien pada saat
pelanggan. Hasil pendaftaran
evaluasi terhadap
tanggapan petugas
atas permintaan
informasi
Ketersediaan
informasi tentang
fasilitas rujukan,
MOU dengan
tempat rujukan
Ketersediaan
informasi tentang
bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain
Ketersediaan
media informasi
ttg hak dan
kewajiban pasien
Bukti sosialisasi proses pelayanan Pemahaman petugas simulasi petugas ttg

hak dan kewajiban rawat jalan/rawat ttg hak dan pelayanan yang
pasien/pelanggan inap yang kewajiban pasien memperhatikan hak dan
pada petugas memperhatikan hak kewajiban pasien
dan kewajiban
pasien
bukti-bukti
pelaksanaan
penyampaian
informasi ttg hak
dan kewajiban
pasien
pemenuhan pemahaman petugas simulasi petugas
persyaratan pendaftaran ttg hak pendaftaran dalam
kompetensi dan kewajiban pasien pelayanan
petugas
pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisa
si ttg hak dan
kewajiban pasien
observasi proses
pendaftaran:
keramahan, sikap
tanggap, dan
efisiensi dalam
proses pendaftaran
bukti pelaksanaan proses pelaksanaan
koordinasi koordinasi
Bukti sosialisasi Proses pemberian

hak dan kewajiban pelayanan yang
pasien baik memperhatikan hak
kepada pasien dan kewajiban
(misal brosur, pasien
leaflet, poster)
maupun karyawan
(misal melalui
rapat)
pemahaman petugas
ttg prosedur
Bukti sosialisasi pelayanan klinis
SOP alur
pelayanan. Hasil
evaluasi
pemahaman
petugas tentang
alur pelayanan
Bukti wawanara pasien ttg
penyampaian pemahaman thd
informasi ttg tahapan/prosedur
tahapan pelayanan pelayanan
klinis kepada
pasien
Brosur, papan
pengumuman
tentang jenis dan
jadwal pelayanan
Bukti-bukti
pelaksanaan
rujukan.pelayanan
klinis dengan
fasiltas pelayanan
kesehatan yang
bekerjasama
Bukti pelaksanaan
pertemuan dan
hasil identifikasi
hambatan bahasa,
budaya, bahasa,
kebiasaan dan
penghalang lain.
Bukti upaya
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam pelayanan.
Pengamatan proses
pelayanan jika ada
pasien dengan
Bukti adanya kebutuhan khusus
pelaksanaan
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam pelayanan.
Bukti hasil
kesesuaian tenaga
yang ada dengan
persyaratan
kompetensi
observasi proses wawancara pada

pelayanan klinis, petugas: acuan dalam
telaah rekam medis memberikan
tertutup maupun pelayanan/asuhan
terbuka
telaah rekam medis

tertutup maupun
terbuka: dilihat
pencatatan yang
tertib thd
pemeriksaan
penunjang
dtindakan dan
pengobatan yang
diberikan
Bukti pelaksanaan
pertemuan dan
kesepakatan isi
rekam medis
telaah rekam medis
tertutup maupun
terbuka:Isi rekam
medis meliputi
informasi untuk
kajian medis, kajian
keperawatan, dan
kajian profesi
kesehatan lain
Koordinasi dan pengamatan proses proses koordinasi

komunikasi dalam koordinasi dalam antar petugas
pelayanan tercatat pemberian pemberi pelayanan
dalam rekam pelayanan, telaah klinis dan dengan
medis rekam medis petugas kesahatan
tertutup dan telaah yang lain
rekam medis
terbuka
proses pelaksanaan pemahaman thd simulasi pelaksanaan

triase di ruang proses triasi triase
gawat darurat/ruang
pelayanan
Bukti pelaksanaan
pelatihan dan
bukti sertifikat
kompetensi
petugas yang
melayanai di
gawat darurat
proses pelaksanaan pemahaman simulasi pelaksanaan

triase bagaimana triase
memprioritaskan
pasien berdasar
urgensi
Bukti resume medis proses rujukan
pasien yang dirujuk pasien, bagaimana
yang menunjukkan proses rujukan jika
kondisi stabil pada pasien dalam kondisi
saat dirujuk (telaah tidak stabil
rekam medis)
bukti kelengkapan proses pelaksanaan

STR, SIP, SIK kajian oleh tenaga
petugas pemberi yang kompeten
asuhan pelayanan
klinis. Bukti
pelaksanaan
kajian dalam
rekam medis
dilakukan oleh
tenaga kesehatan
yang kompeten
Bukti rekam medis wawancara pada

pada kasus yang petugas bagaimana
ditangani antar penanganan pasien
profesi yang memerlukan
pendekatan tim,
misalnya kasus tb
baru, kasus DHF, dsb
Bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat
, kerangka acuan
pelatihan
Daftar inventaris
peralatan klinis di
Dokumen
eksternal: Standar
peralatan klinis di
Klinik Klinik,
Bukti evaluasi
kelengkapan
peralatan
Jadual
pemeliharaan,
jadual kalibrasi
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan alat
dan kalibrasi
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan
sarana, dan
peralatan.Bukti
pengecekan
peralatan yang
telah
disterilisasi.ukti
monitoring
penggunaan
peralatan
disposable
pemahaman petugas
tentang kbeijakan
Bukti Sosialisasi
dan prosedur
tentang kebijakan
penyusunan rencana
pelayanan klinis,
asuhan
dan prosedur
penyusunan
rencana layanan
medis, dan
layanan terpadu
Bukti evaluasi
kesesuaian
layanan klinis
dengan rencana
terapi/rencana
asuhan (bukti
pelaksanaan audit
klinis)
Bukti tindak lanjut

terhadap hasil
evaluasi/audit
klinis
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
tindak lanjut
proses penyusunan Wawancara pada

rencana asuhan: pasien: bagaimana
keterlibatan pasien pasien dilibatkan
dalam penyusunan dalam asuhan
rencana asuhan
Bukti SOAP pada kelengkapan SOAP

rekam medis pada telaah rekam
medis baik tertutup
maupun terbuka
Bukti kajian
kebutuhan
biologis,
psikologis, social,
spiritual, dan tata
nilai dalam rekam
medis pasien
apakah ada pilihan

bagi pasien untuk
memilih tenaga
kesehatan yang
memberi pelayanan
bukti pelaksanaan proses pelayanan

layanan dengan dengan pendekatan
pendekatan tim tim
bukti SOAP pada
telaah rekam medis
dan kejelasan
tahapan waktu
Dokumentasi pelayanan,
SOAP dari misalnya: kapan
berbagai disiplin tindakan akan
praktisi klinis dilakukan, kapan
yang terkait dalam pasien harus kontrol
rekam medis
Dokumentasi
pelaksanaan
asuhan sesuai
dengan berbagai
disiplin praktisi
klinis yang terkait
dalam rekam
medis
Proses asesmen
Bukti identifikasi
risiko pada saat
risiko pada saat
kajian awal pasien
kajian pasien
Proses edukasi
pasien ttg efek
samping dan risiko
Bukti catatan
pengobatan
risiko pengobatan
dalam rekam
medis. Bukti
edukasi pasien ttg
efek samping dan
risiko pengobatan
Dokumentasi
SOAP pada rekam
medis
Bukti catatan
pendidikan pasien
pada rekam medis
Bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan Wawancara pada

informed consent informed consent pasien/praktisi klinis
ttg pelaksanaan
informed consent
formulir informed
consent
Bukti
dokumentasi
informed consent
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut thd
pelaksanaan
informed consent
(audit thd
pelaksanaan
informed consent)
Bukti rujukan Lakukan observasi Wawancara pada

pasien (cocokan proses rujukan, jika praktisi klinis ttg
dengan kriteria pada saat survei ada bagaimana proses
rujukan pasien yang dirujuk rujukan dilakukan,
ke faskes yang lain kriteria rujukan, dan
bagaimana
memastikan pasien
akan diterima di
tempat rujukan
Bukti pelaksanaan
komunikasi
dengan faskes
yang menjadi
tujuan rujukan
Lakukan observasi Mintalah praktisi klinis

proses rujukan, jika untuk mensimulasikan
pada saat survei ada proses rujukan (berikan
pasien yang dirujuk skenario kasus)
ke faskes yang lain,
perhatikan cata
penyampaian
kepada
pasien/keluarga
Bukti catatan sda, perhatikan isi sda (perhatikan isi

rujukan dalam informasi informasi)
rekam medis
apakah meliputi
yang diminta pada
EP 2
Bukti perjanjian
kerjasama dengan
fasilitas rujukan
Bukti resume
klinis pada pasien
rujukan
sda, periksa isi

resume klinis
apakah memuat
kondisi pasien
sda, periksa isi

resume klinis
apakah memuat
prosedur dan
tindakan yang
telah dilakukan
sda, periksa isi
resume klinis
apakah memuat
kebutuhan pasien
akan pelayanan
lebih lanjut
Bukti dalam Bagaimana proses

rekam medis rujukan pada pasien
kegiatan kritis
monitoring pasien
pada rujukan
langsung
Bukti bahwa Siapa petugas yang

monitoring mendampingi,
dilakukan oleh adakah kriteria
staf yang tertentu untuk
kompeten petugas yang boleh
mendampingi, dan
apa yang dilakukan
petugas selama
mendampingi
Acuan yang
digunakan untuk
menyusun PPK
maupun SOP
klinis
Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang
audit/compliance digunakan dalam
thd SOP proses pelayanan
baik pada dokter,
bidan, perawat, dan
praktisi klinis yang
lain
Bukti kelengkapan Observasi pada saat

SOAP pada rekam pelayanan pasien
medis, cocokan
kesesuaian dengan
kondisi pasien
(pada saat telaah
rekam medis
tertutup/terbuka)
Bukti
dokumentasi
SOAP pada rekam
medis
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan
layanan
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan
layanan
Bukti pelaksanaan
informed consent
Daftar kasus-
kasus gawat
darurat/berisiko
tinggi yang biasa
ditangani. Bukti
pelaksanaan
pertemuan untuk
mengidentifikasi
kasus-kasus gawat
darurat dan
berisiko tinggi
Bukti PKS dengan
sarana kesehatan
lain, jika tidak
tersedia pelayanan
gawat darurat 24
jam
Amati Proses Tanyakan bagaimana

pemberian proses pemberian
obat/cairan obat/cairan intravena
intravena (jika ada
pasien yang
mendapat terapi
atau cairan
intravena)
Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana
monitoring dan proses monitoring
evaluasi terhadap dan evaluasi layanan
layanan klinis klinis
dengan
menggunakan
indikator yang
ditetapkan
Bukti data hasil

pengumpulan
indikator
Bukti analisis thd

indikator yang
dikumpulkan
Bukti tindak lanjut
terhadap hasil
analisis hasil
monitoring/evalua
si pelayanan klinis
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
mencegah terjadinya
pengulangan yang
tidak perlu
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
menjamin
kesinambungan
pelayanan pada
pasien
Kelengkapan Tanyakan bagaimana

pendokumentasian integrasi pelayanan
rekam medis baik klinis dan penunjang
tindakan, untuk mencegah
pengobatan terjadinya
maupun pengulangan yang
pemeriksaan tidak perlu
penunjang sebagai
upaya untuk
mencegah
pengulangan yang
tidak perl
Menanyakan Simulasi ttg apa yang
bagaiaman proses dilakukan oleh petugas,
jika pasien jika pasien
Form menolak/tidak menolak/tidak
penyampaian melanjutkan melanjutkan
informasi jika pengobatan pengobatan (berikan
menolak atau skenario kasus)
tidak melanjutkan
pengobatan dan
form penolakan
atau tidak
melanjutkan
pengobatan, dan
bukti form yang
terisi jika ada
pasien yang
menolak atau
tidak melanjutkan
pengobatan
bukti dokumentasi tanyakan informasi
penyampaian apa saja yang
informasi jika disampaikan petugas
pasien pada pasien/keluarga
menolak/tidak jika menlak atau
melanjutkan tidak melanjutkan
pengobatan pengobatan
sda
sda sda sda
sda sda sda
Ketersediaan
pelayanan sesuai
dengan kebijakan
bukti pelaksana
adalah petugas
yang kompeten
bukti pelaksanaan Amati proses tanyakan bagaimana
monitoring dalam pemberian anestesi pelaksanaan anestesi
rekam medis dan monitoring dan monitoringnya
selama pemberian
anestesi (jika ada
kasus)
bukti pencatatan
dalam rekam
medis memuat
jenis
anestesi/sedasi,
dan tehnis
anestesi/sedasi
yang dilakukan
Catatan pada
rekam medis yang
membuktikan
pelaksanaan
kajian sebelum
dilakukan
pembedahan
Catatan pada
rekam medis yang
membuktikan
adanya rencana
asuhan tindakan
bedah
Catatan pada Tanyakan pada

rekam medis yang dokter bagaimana
membuktikan proses asesmen,
adanya penjelasan rencana pembedahan,
oleh dokter ttg tindakan
risiko, manfaat, pembedahan, dan
komplikasi penyampaian
postensial, dan informasi pada
alternatif kepada pasien
pasien/keluarga
bukti informed
consent pada
kasus pembedahan
(lihat pada saat
telaah rekam
medis)
Bukti catatan
rekam medis
berisi laporan
operasi
Bukti catatan
rekam medis
berisi monitoring
selama dan setelah
pembedahan
Bukti catatan
dalam rekam
medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendi
dikan
pasien/keluarga
Bukti catatan
dalam rekam
medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendi
dikan
pasien/keluarga
yang berisi
sebagaimana
diminta pada EP 2
cek ketersediaan lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi

panduan, dan cek pelaksanaan melakukan pelaksanaan edukasi
catatan ttg metoda pendidikan/penyulu penyuluhan/pendidik pasien (surveior dapat
yang digunakan han pada pasien, an pada pasien jika memberikan skenario
dalam perhatikan metoda pasien mempunyai kasus)
memberikan dan media yang keterbatasan/kendala
penyuluhan/pendi digunakan (bahasa,
dikan pada pasien pendengaran,
penglihatan, dsb)
Bukti evaluasi thd

efektivitas
penyampaian
informasi/pendidi
kan/penyuluhan
pada pasien (cek
dalam rekam
medis apakah ada
catatan petugas
menanyakan
pemahaman thd
apa yang
disampaikan)
Lihat: Catatan Lakukan observasi
pemberian nutrisi proses penyediaan
pada pasien makanan pada
(dalam rekam pasien rawat inap:
medis atau perhatikan apakah
buku/form catatan disediakan secara
khusus) reguler
bukti catatan
pemesanan diit
pasien
bukti catatan
asesmen status
gizi pasien pada
rekam medis
(ADIME)
sda: cek apakah

jika disediakan
variasi menu,
disesuaikan
dengan kebutuhan
dan kondisi
pasien/hasil
asesmen status
gizi
Bukti catatan Lakukan wawancara

dalam rekam pada pasien/keluarga
medis ttg edukasi dan petugas gizi:
pasien terkait apakah dan
dengan bagaimana edukasi
pembatasan diit tentang diit diberikan
(pada kasus-kasus pada pasien/keluarga,
yang memerlukan jika pasien/keluarga
pembatasan diit), membawa makanan
jika keluarga sendiri
menyediakan
makanan sendiri
proses penyiapan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan,
perhatikan higiene
dalam penyiapan
makanan
proses penyimpanan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
Jadual Tanyakan pada

pelaksanaan pasien dan petugas
distribusi gizi, jika ada
makanan, catatan permintaan khusus
pelaksanaan atau pasien dengan
kegiatan distribusi kebtuhan khusus
makanan
Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi
Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi
Bukti pelaksanaan
monitoring status
gizi pada rekam
medis
Bukti catatan
dalam rekam
medis ttg respons
pasien thd asuhan
gizi yang
diberikan
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut
rujukan balik
Bukti
penyampaian
informasi tentang
(dan penyediaan)
alternative
pelayanan pada
pasien yang
semestinya
dirujuk tatapi
tidak mungkin
dirujuk
Bukti pemberian
informasi tentang
tindak lanjut
layanan pada saat
pemulangan atau
rujukan
Bukti bahwa
pasien paham
tentang informasi
yang diberikan
(dapat berupa
paraf pada form
informasi yang
disampaikan)
Bukti evaluasi thd
pelaksanaan
prosedur
penyampaian
informasi tindak
lanjut pada saat
pemulangan/rujuk
an
Bukti dilakukan
identifikasi
kebutuhan/pilihan
pasien pada saat
rujukan
Catatan dalam tanyakan pada

rekam medis yang petugas apakah
menyatakan tersedia peluang
informasisebagai untuk memilih sarana
mana diminta rujukan dan
pada EP 2 sudah bagaimana informasi
diberikan ttg pilihan tsb
disampaikan
bukti pelaksanaan
rujukan sesuai
kriteria rujukan
bukti pelaksanaan
rujukan sesuai
kriteria rujukan
yang
ditandatangani
pasien atau
keluarga
SOP Panduan KAK Dokumen bukt
SOP Panduan
Pendaftaran pendaftaran
Poster bagan alur

pendaftaran
Notulen
sosialisasi
pendaftaran,
foto
Form Monitoring kepatuhan alur pendaftaran

Brosur, leaflet
SOP kepuasan Panduan Hasil survey

pelanggan survey pelanggan
kepuasan bentuk grafik
pelanggan
Notulen
pembahasan
hasil survey dan
complain
pelanggan,
rencana tindak
lanjut, dan
pelaksanaan
tindak lanjut
SOP
pendaftaran,
SOP identifikasi
pasien
Panduan Brosur, leaflet

media
informasi
tentang
pendaftaran
Brosur, leaflet
SPO Panduan Notulen
penyampaian informasi penyampaian
informasi tentang informasi
rujukan rawat pelayanan tentang rujukan
jalan rujukan rawat rawat jalan
jalan
Monitoring
ketika pelanggan
meminta
informasi yang
dibutuhkan
kepada petugas
Panduan Brosur
Ketersediaan
informasi
tentang
fasilitas
rujukan, MOU
dengan
tempat
rujukan
Brosur dan
leaflet
SOP Informasi
Hak dan
Kewajiban
pasien/keluarga
ur pendaftaran
Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di Klinik
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan

laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah 0
KRITERIA 3.1.2. SKOR

permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan

laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada Klinik
rawat inap atau pada Klinik yang
menyediakan pelayanan di luar jam kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk

pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan

keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di

laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Klinik menetapkan waktu yang
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam

kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa

dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang

dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi

ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,

dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Klinik menetapkan nilai/rentang
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan

dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh

laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi

berkala seperlunya
Jumlah 0

pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan

dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Klinik, dan Klinik memastikan
bahwa pelayanan tersebut diberikan sesuai
dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di klinik
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Klinik
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak

lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan

dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama

tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Klinik yang memberikan pelayanan gawat
darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat di Klinik

ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium

kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang

menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi

kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,

pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap

penggunaan dan pengelolaan obat secara
teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan

obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai

dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang

kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis

mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC

dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah 0

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan Klinik
setelah digunakan atau bila kedaluwarsa atau
rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan

secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Klinik, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)

radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan

radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan

pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman

yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Klinik menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil

pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan

dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan

peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak

lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk

semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah 0

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan

didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara

periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara

lengkap dan akurat
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh

petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi

mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.

melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau

dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk

pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan

cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk

pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah 0
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Klinik (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi

dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah 0

EP 1 1. Klinik mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan

berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah 0

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut

kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Klinik dipantau
secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas

dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya

pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung

jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Klinik
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola

alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,

testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Klinik dengan persyaratan kompetensi dan
kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk

memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang

mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan

kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Klinik bagi

tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
BAB.III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI

SK tentang jenis-jenis
pemeriksaan
laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan laboratorium
Pola ketenagaan,
persyaratan kompetensi,
ketentuan jam buka
pelayanan: perhatikan
apakah jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan
Pemenuhan persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
laboratorium apakah
Persyaratan kompetensi memenuhi persyaratan
analis/petugas kompetensi yang
laboratorium ditetapkan)
Kebijakan/panduan
pelayanan laboratorium
dan SOP permintaan
pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan specimen
SOP pemeriksaan
laboratorium
Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan lab,
dan tindak lanjutnya
Bukti Hasil evaluasi dan

tindak lanjut hasil
evaluasi
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pelayanan di luar jam
kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
kerja
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
keselamatan kerja, dan
kewajiban penggunaan
APD) SOP kesehatan
dan keselamatan kerja
bagi petugas
Bukti monitoring
penggunaan APD dan
tindak lanjutnya
SOP pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun,
SOP pengelolaan
limbah hasil
pemeriksaan
laboratorium
SOP pengelolaan
reagen
SOP pengelolaan Bukti monitoring dan
limbah tindak lanjut thd
pengelolaan limbah
Kebijakan pelayanan
lab memuat waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
Bukti Hasil pemantauan

pelaporan hasil
pemeriksaan lab yang
urgen/gawat darurat
Bukti Hasil pemantauan

pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
Bukti pertemuan
kolaboratif untuk
menentukan kriteria
hasil lab yang krities,
SOP pelaporan hasil dan menyusun prosedur
pemeriksaan pelaporan hasil lab kritis
laboratorium yang
kritis,
panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis memuat nilai
ambang kritis untuk
tiap tes
Panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa hasil
kritis dilaporkan
Panduan/SOP
pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan
hasil lab kritis tersebut
pada rekam medis
Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Kebijakan pelayana lab

memuat juga kebijakan
tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain
yang harus tersedia
Kebijakan pelayanan
lab memuat juga
tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan
order)
SOP penyimpanan dan
distribusi reagensia
Panduan tertulis untuk

evaluasi reagensi,
bukti evaluasi dan tindak
lanjut thd pengelolaan
reagen
Kelengkapan Pelabelan
reagensia sesuai
prosedur
Kebijakan tentang
rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
bukti form laporan hasil
pemeriksaan lab
mencantumkan rentang
nilai
Laporan hasil
Mewajibkan lab yang pemeriksaan
bekerja sama untuk laboratorium luar
mencantumkan rentang
nilai (lihat pada
dokumen PKS)
Bukti pelaksanaan dan
Hasil evaluasi rentang
nilai dan tindak lanjut
Kebijakan/panduan
pelayanan lab memuat
ketentuan tentang
pengendalian mutu
laboratorium. SOP
pengendalian mutu
laboratorium (prosedur
PMI, prosedur PME,
dan Prosedur PDCA)
Bukti pelaksanaan
kalibarasi dan catatan
validasi instrumen
Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
Bukti pelaksanaan
perbaikan
Bukti pelaksanaan PME
SOP rujukan Bukti pelaksanaan

laboratorium rujukan lab
bukti pelaksanaan PMI

dan PME
Bukti pelaksanaan
program
Kerangka
acuan/rencana program
keselamatan/keamanan
laboratorium,
Program mutu dan

Keselamatan Pasien di
Klinik didalamnya
memuat program
laboratorium
SOP pelaporan program bukti pelaporan
keselamatan dan SOP pelaksanaan program
pelaporan insiden keselamatan pelayanan
keselamatan pasien di lab
laboratorium,.
Kebijakan pelayanan
lab didalamnya
memuat kebijakan
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP tentang
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya
Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
Bukti pelaksanaan
orientasi untuk prosedur
dan praktik
kerja
Bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
bagi petugas lab jika ada
prosedur baru atau
penggunaan bahan
berbahaya atau peralatan
yang baru
Kebijakan/Panduan
pelayanan farmasi,
yang didalamnya
memuat metoda untuk
menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan obat.SOP
penilaian dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
SOP penyediaan dan

penggunaan obat
SK Penanggung jawab
pelayanan obat
Kebijakan Pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
kebijakan untuk
menjamin ketersediaan
obat. SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan
obat (contoh: dalam
SOP menyebutkan bila
stok minimal mencapai
batas ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika sampai
obat tidak ada dalam
stok, apa yang harus
dilakukan)
Kebijakan pelayanan
farmasi yang di
dalamnya memuat jam
buka pelayanan
farmasi. Untuk Klinik
dengan pelayanan
gawat darurat buka
pelayanan obat 24 jam
Tersedia formularium obat
Hasil evaluasi dan tindak

lanjut ketersediaan obat
terhadap formularium
Bukti Hasil evaluasi dan
tindak lanjut kesesuain
peresepan thd
formularium
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang siapa
saja petugas yang
berhak memberi resep
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat
Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi persyaratan
tidak ada, dan
kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus
Kebijakan pelayanan
farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan, pemesanan,
dan pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan upaya
untuk meminalkan
adanya obat
kadaluwarsa dengan
system FIFO dan
FEFO.SOP penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan pengecekan
apakah obat yang
diberikan kadaluwarsa
atau tidak untuk
menjaga tidak
terjadinya pemberian
obat kedaluwarsa,
Bukti pelaksanaan
pengawasan dan tindak
lanjut thd hasil
pengawasan
Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan yang berhak
meresepkan obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan psikotropika
dan narkotika
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
bukti pelaporan
SOP pengawasan dan penggunaan obat
pengendalian psiktropika dan
penggunaan narkotika
psikotropika dan
narkotika
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tenteng persyaratan
penyimpanan obat.
SOP penyimpanan obat
cek bukti pelabelan obat

yang memuat
sebagaimana diminat
pada EP 3
Kebijakan, panduan,
SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak
bukti penanganan obat
kadaluwaras/rusak
SOP pelaporan efek

samping obat
Bukti catatan efek
samping obat dalam
rekam medis
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
pencatatan,
pemantauan, pelaporan
efek samping obat, dan
KTD. SOP pencatatan,
pemantauan, pelaporan
efek samping obat,
KTD,
Bukti tindak lanjut

terhdap kejadian efek
samping obat dan KTD
SOP identifikasi dan

pelaporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
Laporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
SK Penanggung jawab
pelaporan insiden
kesalahan pemberian
obat (lihat juga pada
Bab 9 ttg pelaporan
insiden keselamatan
pasien)
Laporan dan bukti

perbaikan jika terjadi
kesalahan pemberian
obat dan KNC
Kebijakan pelayanan
farmasi didalamnya
memuat ketentuan
tentang penyediaan dan
penyimpanan,
monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi
di unit pelayanan
bukti pelaksanaan
monitoring dan
penggantian obat
emergensi
Kelengkapan berkas
perijinan yang diminta
oleh peraturan
perundangan. Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik
Bukti evaluasi thd

Kebijakan pelayanan pelayanan
radiodiagnostik (yang radiodiagnostik,
didalamnya memuat termasuk di dalamnya:
juga tentang jenis-jenis monitoring compliance
pelayanan yang rate prosedur pelayanan
disediakan). SOP radiodiagnostik
pelayanan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
Kerangka program pengamanan
acuan/panduan radiasi
program dan SOP
pengamanan radiasi
Cek apakah program
keamanan dan
keselamatan pelayanan
radiodiagnotik masuk
dalam program mutu dan
keselamatan pasien di
Klinik
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik dan
SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
sesuai dengan peraturan
perundangan yang
berlaku
SK dan SOP penangan

dan pembuangan bahan
infeksius dan
berbahaya
Bukti pelaksanaan
SOP manajemen risiko FMEA dan penyusunan
pelayanan register risiko pelayanan
radiodiagnostik, SOP radiodiagnostik
penggunaan peralatan
khusus untuk
mengurangi risiko
radiasi
bukti pelaksanaan
Kerangka acuan program orientasi
program orientasi
pelayanan
radiodiagnostik
bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatihan
jika ada prosedur baru
atau bahan berbahaya
baru yang digunakan
SK penanggung jawab
dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh tenaga
yang kompeten (cek file
kepegawaian, cocokan
dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
Bukti interpertasi oleh
petugas yang kompeten
Bukti verifikasi dan

laporan oleh petugas
yang kompeten
Bukti pemenuhan
kebutuhan staf (cek
dengan pola ketenagaan)
SK tentang ketetapan
kerangka waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
hasil monitoring, dan
tindak lanjut monitoring
thd ketepatan waktu
pelaporan hasil
sda: lihat hasil

monitoring apakah
memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan
bukti pelaksanaan
Rencana program
pemeliharan peralatan
radiologi
Cek isi program apakah cek bukti pelaksanaan
termasuk inventarisasi inventarisasi: daftar
inventarisasi
cek isi program apakah bukti inspeksi dan testing

termasuk inspeksi dan
testing peralatan
cek isi program apakah bukti kalibrasi dan

termasuk kalibrasi dan perawatan
perawatan peralatan
Cek isi program apakah bukti monitoring dan

termasuk monitoring tindak lanjut thd
dan tindak lanjut program pemeliharaan
dokumentasi
pelaksanaan testing,
perawatan, dan kalibrasi
SK tentang film,
reagensia, dan
perbekalan yang harus
disediakan
Hasil evaluasi terhadap
ketersediaan X-ray film,
reagensia dan perbekalan
yang lain
Bukti monitoring
penyimpanan dan
distribusi sesuai dengan
SOP
hasil
monitoring.evaluasi, dan
tindak lanjut
Pemberian label pada
semua perbekalan
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik tentang
persyaratan. SK
penetapan penanggung
jawab pelayanan
radiodiagnostik
bukti profil kepegawaian

petugas radiodiagnostik
sesuai persyaratan
kompetensi
Kebijakan pelayanan Bukti pelaksanaan

radiodiagnostik. monitoring pelayanan
Pedoman pelayanan radiodiagnostik, hasil
radiodiagnostik. SOP- monitoring dan tindak
SOP pelayanan lanjut
radiodiagnostik yang
disediakan
Bukti pelaksanaan
monitoring ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
Rencana program Bukti pelaksanaan
pengendalian mutu program pengendalian
pelayanan mutu, pelaporan, tindak
radiodiagnostik (yang lanjut
terintegrasi dengan
rencana program mutu
dan keselamatan
pasien)
Hasil pemantauan dan

review pelayanan
radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan
review
Bukti pelaksanaan
program control mutu
Rencana program
pengendalian mutu
radiodiagnostik
Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk validasi
metoda tes

pengendalian mutu
termasuk pengawasan
harian hasil
pemeriksaan

pengendalian mutu
termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan
kekurangan

termasuk
pendokumentasian
hasil dan langkah-
langkah perbaikan
Cek dalam rekam medis
(pada waktu telaah
rekam medis, bagaimana
SK tentang standarisasi penggunaan kode
kode klasifikasi klasifikasi diagnosis dan
diagnosis dan terminologi yang
terminologi yang digunakan
digunakan
SK tentang standarisasi
kode klasifikasi
diagnosis dan
terminologi yang
digunakan
Keputusan tentang
pembakuan singkatan
Kebijakan pengelolaan
rekam medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis,
Pedoman pengelolaan
rekam mdis, dan SOP
tentang akses terhadap
rekam medis
Ketetapan tentang
pemberian hak akses
kepada praktisi
kesehatan yang boleh
mengakses
Cek apakah dalam
kebijakan atau
pedoman pengelolaan
rekam medis bahwa
ada ketentuan bahwa
hak akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan
rekam medis yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
keharus tiap pasien
mempunyai satu rekam
medis dan metode
identifikasi pasien
(minimal dua cara
identifikasi yang
relative tidak berubah)
Cek apakah dalam

rekam medis
didalamnya memuat
tentang sistem
pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis
Cek apakah dalam

rekam medis
didalamnya berisi
tentang ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
medis
Cek pada telaah rekam
Cek apakah dalam medis, kelengkapan
Kebijakan pengelolaan diagnosis, pengobatan,
rekam medis hasil pengobatan, dan
didalamnya memuat kontinuitas asuhan
tentang ketentuan (SOAP)
tentang isi rekam
medis
bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi rekam
medis, hasil dan tindak
lanjut penilaian
SOP untuk menjaga
kerahasiaan rekam
medis
Program/jadual Bukti pelaksanaan

pemantauan fisik pemantauan lingkungan
lingkungan puskesmas. fisik puskesmas
SOP pemantauan fisik
lingkungan Klinik
Program/jadual Bukti pelaksanaan

pemantauan sistem pemantauan sistem
utilitas/prasarana. SOP utilitas/prasarana
pemantauan
Program pelatihan
penanggulangan
kebakaran. SOP
penanggulangan
kebakaran
SK dan SOP
pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peralatan
Program/jadual
pemeliharaan alat Pelaksanaan inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
Dokumen pelaksanaan
pemantauan
pemeliharaan dan
perbaikan
SK, Panduan
pengelolaan bahan
berbahaya dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
SK, Panduan, dan SOP

pengendalian dan
pembuangan limbah
berbahaya
Bukti pelaksanaan
penanganan bahan
berbahaya.Bukti
pemantauan terhadap
pelaksanaan penanganan
bahan berbahaya
Bukti pelaksanaan
penanganan limbah
berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya
Rencana program
keamanan lingkungan
fisik Klinik
SK penanggung jawab
pengelolaan keamanan
lingkungan fisik Klinik
Cek apakah Rencana
program keamanan
lingkungan fisik klinik
memuat: perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
Bukti pelaksanaan
program.Bukti
monitoring, evaluasi dan
tindak lanjut
alat yang habis
digunakan, yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
pemilahan alat yang
bersih dan kotor,
sterilisasi alat,
peralatan yang
membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan
alat.SOP memisahkan
alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan
perawatan khusus. SOP
penyimpanan alat.
SOP penyimpanan alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus
Kebijakan, panduan,
dan SOP sterilisasi
bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
SOP tentang Jika klinik memperoleh

penanganan bantuan bantuan alat, cek
peralatan dokumentasi apakah
persyaratan-perayaratan
yang diminta pada EP 4
dipenuhi baik
persyaratan fisik, tehnis,
maupun
kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya
Daftar inventaris
peralatan klinis di Klinik
SK penanggung jawab
pengelolaan peralatan
dan kalibrasi
Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan perawatan
secara rutin. SOP
kontrol peralatan,
testing, dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis yang
digunakan
Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji fungsi.
Bukti monitoring
Kebijakan
pemeliharaan alat yang
didalamnya berisi
ketentuan sesuai
dengan yang ada pada
pokok pikiran antara
lain termasuk ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.SOP penggantian
alat yang rusak dan
SOP perbaikan alat
yang rusak
Pola ketenagaan dan Bukti

persyaratan kompetensi penghitungan/analisis
tenaga yang memberi kebutuhan tenaga
pelayanan klinis
Kebijakan, panduan,
dan SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan
penetapan kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)
Bukti pelaksanaan
kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
Rencana bukti pelaksanaan diklat
pengembangan/peningk untuk meningkatkan
atan kompetensi staf kompetensi klinis
klinis
SOP penilaian kinerja Bukti pelaksanaan

tenaga klinis. evaluasi kinerja tenaga
Instrumen penilaian klinis
kinerja tenaga klinis
Bukti analisis, bukti
hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis
Bukti-bukti keterlibatan
tenaga klinis dalam
kegiatan mutu Klinik
dan keselamatan pasien.
Bukti-bukti pelaksanaan
perbaikan mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)
Bukti penyediaan
informasi tentang
peluang pendidikan dan
pelatihan
Bukti-bukti dukungan
manajemen untuk
pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/workshop
bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Uraian tugas petugas
pemberi pelayanan
klinis dan kewenangan
klinis
SK tentang pemberian
kewenangan khusus
jika tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhai
persyaratan.
Cek dalam Bukti pelaksanaan

kebijakan/panduan penilaian (kredensial)
kredensial apakah juga pengetahuan dan
mengatur pemberian keterampilan bagi
kewenangan khusus petugas yang diberi
untuk tenaga kesehatan kewenangan khusus
yang diberi
kewenangan khusus
karena tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan,
dan bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan
Bukti evaluasi dan

pelaksanaan uraian tugas
dan wewenagn setiap
tenaga kesehatan (yang
terlibat dalam pelayanan
klinis)
ayanan Klinis (MPLK).
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Tanyakan siapa
petugas yang
melakukan interpertasi
hasil, apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
bukti ketersediaan
APD di laboratorium
lakukan observasi tanyakan pada petugas
pembuangan limbah bagaimana proses
lab pengelolaan limbah lab
Bukti peletakan
reagen sesuai dengan
prosedur
tanyakan bagaimana
proses rujukan lab ke
luar
ularium obat
lakukan observasi
penyimpanan
psikotropika dan
narkotika
lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan
menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah
bukti ketersediaan
obat emergensi pada
unti pelayanan
Bukti pelaksanaan
program
i dan testing
Ketersediaan film,
reagensia, dan
perbekalan
cek penyimpanan dan
distribusi perbekalan
Lakukan wawancara:
bagaimana kontrol
mutu dilakukan dalam
pelayanan
radiodiganostik
Amati siapa saja yang Tanyakan pada petugas
dapat mengakses rekam medis tentang
rekam medis siapa saja yang berhak
mengakses rekam
medis, dan bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis
sda sda
lakukan observasi Tanyakan pada petugas

bagaimana cara rekam medis
identifikasi rekam bagaimana
medis. Lakukan cara/metoda
observasi apakah identifikasi rekam
setiap pasien medis
mempunyai rekam
medis
Adanya pelatihan Mintalah simulasi
penanggulangan penggunaan APAR
kebakaran.
Ketersediaan APAR
Lakukan observasi: Mintalah simulasi
peletakan/penyimpana bagaimana penanganan
n bahan berbahaya jika terjadi tumpahan,
ada jika terjadi paparan
thd bahan berbahaya
Cek pelaksanaan
pembuangan limbah
berbahaya
Amati proses Tanyakan proses
pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat
alat dilakukan
Lakukan wawancara,
bagaimana peran
petugas dalam
peningkatan mutu
layanan klinis
REKOMENDASI
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian ✔ Regulasi
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam Kebijakan kepala
merencanakan dan mengevaluasi mutu Klinik yang
layanan klinis dan upaya peningkatan mewajibkan semua
keselamatan pasien. praktisi klinis
berperan aktif dalam
upaya peningkatan
mutu mulai dari
perencanaan
pelaksanaan,
monitorin dan
evaluasi. (lihat pada
pokok pikiran)
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu

klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
SK penetapan
indicator-indikator
mutu/kinerja klinis
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Klinik bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan penanganan KTD,
risiko dalam pelayanan klinis. KTC, KPC, KNC.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC

dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindak lanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya

untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya

kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku Pedoman
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis pelaksanaan evaluasi
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan mandiri dan rekan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan (self evaluation, peer
yang berkelanjutan. review) terhadap
perilaku petugas
klinis
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien Kebijakan yang

diterapkan dalam pelayanan klinis menetapkan tata
nilai budaya mutu
dan keselamatan
pasien
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam

kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup Rencana program
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis peningkatan mutu
dan upaya keselamatan pasien. dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi dan
kepastian
ketersediaan sumber
daya
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Program

layanan klinis dan keselamatan pasien yang peningkatan mutu
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. klinis dan
keselamatan pasien,
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses Kebijakan penetapan
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki area prirotias dengan
dengan kriteria yang ditetapkan mempertimbangkan
3H+1P
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen

dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen

memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Klinik bersama dengan tenaga klinis Keputusan Kepala

menetapkan pelayanan prioritas yang akan Klinik tentang area
diperbaiki prirotias
EP 5 5. Kepala Klinik bersama dengan tenaga klinis Rencana program
menyusun rencana perbaikan pelayanan peningkatan mutu
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang klinis pada area
jelas prioritas
EP 6 6. Kepala Klinik bersama dengan tenaga klinis

melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan
klinis sesuai dengan rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
SOP klinis (medis,

keperawatan,
kebidanan, farmasi,
gizi, dsb)
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan

dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan SOP tentang

standar/prosedur layanan klinis prosedur penyusunan
layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis

sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu SK tentang indikator
layanan klinis yang telah disepakati bersama mutu layanan klinis
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan

pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok SK tentang sasaran-
Pikiran. sasaran keselamatan
pasien
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 4.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
SK Penetapan target
yang akan dicapai
dari tiap indikator
mutu klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan

tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah
KRITERIA 4.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

pasien didokumentasikan

pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 4.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung Penetapan
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis penanggung jawab
dan keselamatan pasien mutu klinis dan
keselamatan pasien
dengan kejelasan
uraian tugas
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan SK pembentukan tim
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi peningkatan mutu
dengan baik layanan klinis dan
keselamatan pasien.
Uraian tugas,
program kerja tim.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Uraian tugas dan
jawab tim tanggung jawab
masing-masing
anggota tim
Rencana dan
EP 4 program tim
4. Ada rencana dan program peningkatan
peningkatan mutu
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien layanan klinis dan
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana keselamatan pasien,
yang disusun bukti pelaksanaan
program kerja,
monitoring, dan
evaluasi
Jumlah
KRITERIA 4.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan

untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah

EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan Rencana program
mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
perbaikan mutu klinis dan
keselamatan pasien
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk SK penanggung

memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan jawab untuk
memantau
pelaksanaan kegiatan
perbaikan (auditor
internal)
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut hasil

pemantauan upaya peningkatan mutu layanan audit internal
klinis dan keselamatan pasien terhadap pelayanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 4.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk

perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 4.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, panduan, SOP
distribusi informasi dan komunikasi hasil- pendisribusian
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan informasi hasil-hasil
keselamatan pasien peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Pimpinan Klinik
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
Bukti pertemuan Bagaimana peran
dengan agendanya. saudara sebagai
Bukti kegiatan tenaga klinis dalam
perbaikan mutu di peningkatan mutu
tiap-tiap unit
pelayanan klinis
Hasil pengumpulan
data, bukti analisis,
dan pelaporan
berkala indikator
mutu klinis
Bukti kegiatan
analisis dan tindak
lanjut thd hasil
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis
Bukti identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan
tindak lanjutnya
Bukti analisis, dan
tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC
Bukti identifikasi
risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis
Bukti analisis dan
upaya
meminimalkan
risiko, disusun
register risiko
pelayanan klinis
Bukti analisis dan

Tindak lanjut
terhadap insiden
keselamatan pasien,
dan monitoring serta
evaluasi terhadap
tindak lanjut yang
dilakukan
Pelaksanaan evaluasi
perilaku petugas
dalam pelayanan
klinis, bukti
pelaksanaan
evaluasi, dan tindak
lanjut
Penerapan tata nilai Tata nilai dalam Penerapan tata nilai

dalam proses pelayanan klinis, dan dalam pelayanan
pelayanan klinis bagaimana klinis
penerapannya
Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
menyusun indicator
perilaku petugas
klinis
Bukti pertemuan
penyusunan program
peningkatan mutu
klinis yang
melibatkan praktisi
klinis
Bukti Pelaksanaan,
evaluasi, tindak
lanjut program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti penghitungan Bagaimana proses

dengan kriteria 3 H penetapan area
+ 1 P untuk prioritas
menentukan area
prirotias Hasil
identifikasi
pemilihan area
prioritas
Dokumentasi
penggalangan
komitmen,
Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik
Bukti Sosialisasi dan Pemahaman

pelatihan pentingnya
peningkatan mutu peningkatan mutu
klinis dan dan keselamatan
keselamatan pasien pasien dalam
pelayanan klinis
Bukti keterlibatan
proses penetapan
area prioritas
pelayanan klinis
Bukti keterlibatan
proses penyusunan
program peningkatan
mutu pada area
priroitas, termasuk
di dalamnya bukti
implementasi FMEA
pada area prioritas
Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit
notulen rencana
perbaikan pelayanan
klinis yang prioritas,
bukti monitoring
dalam pelaksanan
terhadap
pelaksanaan program
mutu klinis dan
keselamatan pasien,
dan evaluasi
terhadap
pelaksanaan PDCA
di tiap unit
pelayanan
Pertemuan-
pertemuan
penyusunan sop
klinis
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun sop
Proses penyusunan
SOP klinis
Bukti proses
penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis
Bukti pertemuan
penyusunan
indiaktor
Bukti pengukuran
mutu layanan klinis
yang mencakup
aspek penilaian
pasien, pelayanan
penunjang diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
Bukti pengukuran
sasaran keselamatan
pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
Bukti pertemuan Pertimbangan dalam
penyusunan menetapkan target
indikator dan dasar untuk tiap indikator
penetapan target
pada pertemuan
tersebut
Bukti pertemuan
penyusunan
indikator melibatkan
praktisi klinis
Bukti pengumpulan simulasi identifikasi

data mutu layanan pasien, simulasi cuci
klinis dan tangan, simulasi
keselamatan pasien asesmen jatuh,
simulasi
secara periodik pemasangan gelang,
dsb
Bukti dokumentasi
pengumpulan data
layanan klinis
Bukti analisis,
penyusunan strategi
dan rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Bukti-bukti
tim mutu
Bukti-bukti simulasi identifikasi

pelaksanaan program pasien, simulasi cuci
peningkatan mutu tangan, simulasi
klinis dan asesmen jatuh,
simulasi
keselamatan pasien pemasangan gelang,
dsb
Bukti pengumpulan
data monitoring
mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
Bukti analisis
terhadap masalah
mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti analisis
penyebab masalah
Pertimbangan-
perteimbangan
dalam menyusun
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien
Kejelasan
penanggung jawab
untuk tiap kegiatan
program peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti dokumentasi
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
bukti pelaksanaan
evaluasi penilaian
kinerja pelayanan
klinis dan
keselamatan pasien
bukti tindak lanjut

terhadap hasil
penilaian kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
dalam bentuk
perubahan/perbaikan
SOP
bukti dokumentasi
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan
sosialiasiasi
Bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi
Bukti pelaporan
hasil peningkatan
mutu kepada
Pimpinan Klinik
REKOMENDASI SK SOP Panduan KAK
SK tentang
kewajiban tenaga
klinis dalam Keterlibatan
peningkatan dalam
mutu klinis dan peningkatan mutu
keselamatan SOP pemberi dan keselamatan
pasien pelayanan klinis pasien
SK penetapan
indicator-
indikator
mutu/kinerja
klinis
SK pengumpulan
data,
analisis,pelaporan
pencapaian
indikator mutu
klinis.
evaluasi dan
tindak lanjut
hasil monitoring
dan penilaian
mutu klinis.
Sop Kejadian
Tidak
Diharapkan
(KTD), Kejadian
Tidak Cedera
(KTC), Kondisi
Potensial Cedera
(KPC), maupun
Kejadian Nyaris
Cedera (KNC).
SK tentang
keharusan
melakukan
identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan
KTD,KPC,KNC
SOP
SK dan penanganan
penanganan KTD, KTD, KTC, KPC,
KTC, KPC, KNC KNC,
analisis dan tindak

lanjut jika terjadi
SOP KTD, KTC, KTD, KTC, KPC,
KPC, KNC, KNC,
SK tentang
penerapan
manajemen risiko
klinis, panduan
manajemen risiko
klinis,bukti
nidentifikasi
risiko,analisisn
dan tindak
lanjutrisiko
pelayanan klinis.
( minimal pelaksanaan Pelaksanaan
dilakukan FMEA manajemen manajemen risiko
untuk satu kasus) resiko klinis klinis
anlisis risiko dan

upaya
meminimalkan
risiko
Kerangka acuan
perencanaan
program
keselamatan
SK pelaksanaan pasien, bukti
program pelaksanaan,
keselamatan bukti evaluasi
pasien dantindak lanjut
SK tentang
evaluasi dan
perbaikan
perilaku dalam
pelayanan klinis
oleh tenaga klinis
dalam pelayanan
klinis yang pelaksanaan
mencerminkan evaluasi mandiri
budaya dan rekan (self
keselamatan dan evaluation, peer
SK tentang
budaya perbaikan review) terhadap
budaya
yang mutu dan perilaku petugas
keselamatan
berkelanjutan. klinis
pasien dalam
pelayanan klinis,
bukti sosialisasi,
evaluasi terhadap
budaya, mutu
dan keselamatan budaya mutu dan
pasien, serta keselamatan
tindak lanjutnya. pasien
SK tentang
penyusunan SOP tentang
indikator klinis penyusunan
perilaku indikator klinis
pemberian perilaku
layanan klinis dan pemberian
penilaiannya layanan klinis
Alokasi dan
ketersediaan
sumber daya
untuk peningkatan
mutu klinis dan Kerangka acuan,
keselamatan perencanaan
pasien program
SK perencanaan peningkatan
program mutu klinis dan
peningkatan keselaman
mutu klinis dan pasien, bukti
keselamatan evaluasi, dan
pasien tindak lanjut.
Rencana
peningkatan
mutu dan
keselamatan
SK pelaksanaan pasien, bukti
evaluasi, tindak pelaksanaan,
lanjut program, bukti
peningkatanmutu monitoring,
klinis dan bukti evaluasi
keselamatan dan tindak
pasien. lanjut
SOP untuk
memilih fungsi
dan proses
pelayanan yang
prioritas untuk
diperbaiki,
kriteria Identifikasi
menetapkan proses prioritas,
proses prioritas, kriteria, proses
bukti identifikasi identifikasi, sapa
proses priortas yang terlibat
SK penggalangan
komitmen dan
sosialisasi mutu
klinis dan
keselamatan
pasien.
SK petugas
pemberi layanan
klinis
SK keterlibatan
dalam prioritas.
SK keterlibatan
dalam
penyusunan
rencana
perbaikan
pelayanan klinis
yang prioritas.
SK pelaksanaan
perbaikan
pelayanan klinis
Evaluasi dan
tindak lanjut
peningkatan mutu
layanan klinis
Pelaksanaan
SK tentang SOP layanan penyusunan
standar dan klinis,, bukti standar/SPC
monitoring monitoring pelayanan klinis
pelaksanaan pelaksanaan berdasarkanprio
standar dan SOP standar, dan ritas fungsi dan
hasil monitoring monitoring proses
dan tindak lanjut. tindak lanjut pelayanan.
SK tentang
pelayanan
standar dan SOP
klinis Adanya laporan
mengacupada pembahasan SOP
acuan yang jelas.. layanan klinis
SK tentang
penetapan
dokumen
external yang
menjadi acuan
dalam
penyusunan
standarpelayanan
klinis
Pemahaman
semua pihak yang
terlibat dalam
penyusunan SOP SOP tentang
tentang prosedur prosedur
penyusunan SOP penyusunan
layanan klinis. layanan klinis
Proses
penyusunan
standar dan SPO
layana
klinis,mengacu
pada prosedur
penyusunan yang
disepakati.
Proses
menyepakati
SK tentang penetapan
indikator mutu indikator mutu
layanan klinis layanan klinis
SK tentang
sasaran-sasaran
keselamatan
pasien
Pelaksanaan
pengukuran
sasaran
keselamatan
pasien,
monitoring, dan
tindak lanjut
pelaksanaan
pengukuran
sasaran
keselamatan
pasien,
monitoring, dan
tindak lanjut
SK Penetapan
target yang akan
dicapai dari tiap
indikator mutu Proses
klinis dan penetapan
keselamatan target yang akan
pasien dcapai
proses
pencapaian
target yang akan
dicapai
pertimbangan
dalam
menetapkan
target
proses
penetapan
target yang akan
dicapai
keterlibatan
tenaga klinis
dalam
menetapkan
target
SOP
pengumpulan
data
Pelaksanaan
analisis,
penetapan
strategi dan
penyusuna
rencana
peningkatan
mutu klinis da
peningkatan
pasien
SK semua pihak
yang terlibat
dalam upaya
peningkatan
mutu layanan
klinis dan
keselamatan
pasien, dengan
uraian tugas dan
fungsi masing-
masing
SK pembentukan
tim peningkatan
mutu layanan
klinis dan Pembentukan
keselamatan tim, penyusunan
pasien. Uraian program kerja,
tugas, program pelaksanaan
kerja tim. program kerja
Pemahaman
rencana
terhadapdanuraian
program
tugas tim
peningkatan
mutu layanan
klinis dan
keselamatan
pasien yang
dilaksanakan
sesuai dengan
rencana yang
disusun
Analisis dan
pembahasan
berkala hasil
monitoring dan
evaluasi program
peningkatan
mutu pelayan
klinis, kesimpulan
dan rekomendasi
Pelaksanaan
analisis penyebab
masalah dan
hambatan
peningkatan
mutu layanan
klinis dan
keselamatan
pasien
penyusunan
program
perbaikan mutu
layanan klinis dan
keselamatan
pasien
pertimbangan
dalam menyusun
rencana
SK tentang
petugas yang
berkewajiban
melakukan
pemantauan
pelaksanaan
kegiata
pelaksanaan
program
monitoring
program,
analisis dan
tindak lanjut
monitoring
Pelaksanaan
evaluasi dengan
menggunakan
indikator klinis
dan keselamatan
pasien
Tindak lanjut
perbaikan dan
perubahan SOP
SOP
SK informasi hasil penyampaian
peningkatan informasi hasil
mutu layanan peningkatan
klinis dan mutu dan
keselamatan kesehatan
pasien pasien
Sosialisasi,
komunikasi hasil
peningkatan
mutu layanan
klinis dan
keselamatan
pasien
SK penanggung
jawab
peningkatan
mutu layanan
Dokumen bukt
Notulen bukti pertemuan
dengan agendanya.
Bukti kegiatan
perbaikan mutu di tiap-
tiap unit pelayanan
klinis
Notulen hasil
pengumpulan data, bukti
analisis, dan pelaporan
berkala indikator mutu
klinis
Notulen bukti kegiatan

analisis dan tindak lanjut
thd hasil monitoring dan
penilaian mutu/kinerja
klinis
Pelaksanaan identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan KTD, KPC,KNC
Notulen bukti analisis
dan tindak penangan
KTD, KTC,KNC
Notulen bukti
identifikasi risiko,
analisis, dan tindak
lanjut risiko pelayanan
klinis (minimal dilakukan
FMEA untuk satu kasus),
disusun register risiko
pelayanan klinis
notulen bukti analisis

dan upaya
meminimalkan risiko,
disusun register risiko
pelayanan klinis
Notulen bukti analisi

Tindak lanjut insiden
keselamatan pasien, dan
monitoring evaluasi
terhadap tindak lanjut
yang dilakukan
Notulen pedoman
pelaksanaan evaluasi
mandiri dan rekan (self
evaluation, peer review)
terhadap perilaku
petugas klinis
Notulen bukti
keterlibatan praktisi
klinis dalam menyusun
indicator perilaku
petugas klinis
Notulen rencana
program peningkatan
mutu dan keselamatan
pasien dengan kejelasan
alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber
daya
Notulen bukti
pertemuan penyusunan
program peningkatan
mutu klinis yang
melibatkan praktisi klinis
Notulen bukti
pelaksanaan, evaluasi,
tindak lanjut program
peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien
Notulen bukti
penghitungan dengan
kriteria 3 H + 1 P untuk
menentukan area
prirotias Hasil
identifikasi pemilihan
area prioritas
Notulen dokumentasi
penggalangan komitmen
dan sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik
Notulen bukti Sosialisasi

dan pelatihan
peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien
Notulen bukti
keterlibatan kepala dan
tenaga klinis dalam
menetapkan prioritas
pelayanan yang akan
diperbaiki
Notulen rencana
perbaikan klinis yang
prioritas, bukti
keterlibatan dalam
penyusunan rencana.
Notulen rencana
perbaikan pelayanan
klinis yang prioritas,
bukti monitoring dalam
pelaksanan
Notulen bukti evaluasi

dan tindak lanjut
perbaikan.
Notulen tentang standar
dan monitoring
pelaksanaan standar
dan hasil monitoring
dan tindak lanjut.
Notulen acuan yang

digunakan untuk
menyusun standar dan
SOP layanan klinis
Acuan yang digunakan

untuk menyusun
standar dan SPO layanan
klinis
Notulen prosedur
penyusunan layanan
klinis
Dokumen SOP layanan

klinis
Notulen meyepakati
penetapan sasaran
keselamatan pasien
Notulen bukti
pengukuran mutu
layanan klinis yang
mencakup aspek
penilaian pasien,
pelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
Notulen bukti
pengukuran sasaran
keselamatan pasien,
bukti monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
Notulen penetapan
target yang akan dicapai
dari tiap indikator mutu
klinis dan keselamatan
pasien
Adanya target
pencapaian mutu klinis
yang rasional
berdasarkan berbagai
pertimbangan
Notulen bukti
keterlibatkan tenaga
pemberi layanan klinis
dalam menetapkan
tingkat pencapaian
mutu klinis untuk
pelayanan yang prioritas
akan diperbaiki
Notulen bukti
pengumpulan data mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
secara periodik
Notulen bukti
dokumentasi
pengumpulan data
layanan klinis
Notulen bukti analisis,

penyusunan strategi dan
rencana peningkatan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Notulen uraian tugas
dan tanggung jawab
masing-masing anggota
tim
Notulen rencana dan

program peningkatan
keselamatan pasien
bukti pelaksanaan
program kerja,
Notulen laporan hasil

monitoring mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
yang disusun secara
periodik
Notulen hasil analisis,

kesimpulan, dan data
rekomendasi hasil
monitoring mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Notulen rencana
program perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
Notulen rencana
program perbaikan
keselamatan passien
Ketetapan tentang
petugas yang
bertanggung jawab
untuk pelaksanaan
kegiatan yang
direncanakan
Bukti pelaksanaan, bukti

monitoring, bukti
analisis dan tindak lanjut
terhadap monitoring
pelaksanaan perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti pencatatan
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatn pasien
Bukti evaluasi penilaian
dengan menggunakan
indikator mutu layanan
klinis dan keselamatan
Bukti tindak lanjut dan

bukti perubahan
standar/prosedur
pelayanan.
Notulen dokumentasi
keseluruhan upaya
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Notulen laporan
kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis,
keselamatan pasien, dan
laporan pemantauan
dan evaluasi kegiatan.
notulen hasil evaluasi

dan tindak lanjut
Notulen dokumen
pelaporan kegiatan
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien k
pimpinan klinik
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tdak perlu diisi / diketk. Skor dan Nilai akan muncul otomats.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 1220
4 0 1510
5 0 1720
6 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 5030
CAPAIAN Klinik
Klinik :
Kab./K :
Tangga :
Survei :
1
2
BAB
muncul otomats.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

Bab Ii

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab Ii

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Klinik

Kab./Kota Bab I. Kep

Elemen Penilaian Skor Fakta dan Analisis

Kriteria.1.1.2 Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Klinik tidak bergabung dengan

EP 3 3. Bangunan Klinik memenuhi

Kriteria.1.1.3. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan

Kriteria.1.1.4. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang

Kriteria.1.1.5. Elemen Penilaian SKOR

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis

Kriteria.1.2.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas

Kriteria.1.2.2. Elemen Penilaian SKOR

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas

EP 5 5. Persyaratan perijinan untuk

Kriteria.1.3.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan

Kriteria 1.3.2. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Pimpinan Klinik, Pemangku

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap

Kriteria 1.3.3. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Hasil kajian ditindak lanjuti

Kriteria 1.3.4. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Ada rencana pengembangan

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil

EP 2 2. Ada kegiatan orientasi atau

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan

Kriteria 1.3.6. Elemen Penilaian SKOR

EP 3 3. Ada mekanisme untuk

Kriteria 1.3.7. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran

EP 3 3. Ada struktur organisasi yang

EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan

Kriteria 1.3.8. Elemen Penilaian SKOR

EP 3 3. Rencana operasional tersebut

Kriteria 1.3.9. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Peran dari masing-masing

EP 3 3. Dilakukan komunikasi dan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap

Kriteria 1.3.10. Elemen Penilaian SKOR

EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan

EP 5 5. Ada panduan yang jelas untuk

Kriteria 1.3.11. Elemen Penilaian SKOR

EP 5 Ada tindak lanjut yang nyata

Kriteria 1.3.12. Elemen Penilaian SKOR

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut

Kriteria 1.3.13. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan

EP 3 3. Ada mekanisme untuk

Kriteria 1.3.14. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan

Kriteria 1.3.15. Elemen Penilaian SKOR

EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme

EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan

EP 5 5. Ada mekanisme untuk

Kriteria 1.3.16. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung