FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
UJIAN STASE ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : 00-33-04

Nama : Yoza Pramana Putra

ISI IDENTITAS Ruang : Firdaus 206.1
Umur : 11 tahun 7 bulan 16 hari

Nama Lengkap : Yoza Pramana Putra Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal lahir : 04-04-2005 Umur : 11 tahun
Nama Ayah : Rifwan Umur : 33 tahun
Pekerjaan ayah : Wiraswasta
Nama ibu : Fitri Umur : 33 tahun
Pekerjaan ibu : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Perum Puri Balecatur No yang bisa dihubungi : 081328377722
Kunjungan RS tanggal : 20-11-2016 Jam : 19.00

Dokter yang merawat : dr. Muriana Novariani, Sp.A, M.Kes Ko asisten : Nasya Kamila

KELUHAN UTAMA : Demam hari ke-II

KELUHAN TAMBAHAN : Muntah 5x tanpa disertai diare, Nyeri kepala (+), Nafsu makan
dan minum menurun, Badan pegal-pegal (+), Orang tua mengatakan ketika terjadi demam anak
mengigau

1. Riwayat Penyakit Sekarang : (Secara kronologis setiap masalah yang ditemukan

diidentifikasi lengkap)
Dari anamnesis didapatkan orang tua membawa ke IGD RS PKU Muhammadiyah Gamping karena
demam naik turun sejak Sabtu pagi (19 November 2016) (demam hari ke-II). Anak mengalami muntah
sebanyak 5 kali di hari Minggu (20 November 2016) tanpa disertai diare. Sebelumnya anak sudah dibawa
ke Rumah Sakit Mitra Sehat hari Minggu pagi dan mendapatkan obat penurun panas dan antibiotik yang
diberikan masing-masing 1 kali. Anak juga sudah diberikan obat penurun panas 2 kali ketika demam hari
Sabtu di rumah. Anak mengeluhkan sakit kepala, sakit perut dan badan pegal-pegal. Sejak demam timbul,

RM.01.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
UJIAN STASE ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : 00-33-04

anak mengalami penurunan nafsu makan dan minum serta mengigau. Tidak ada keluhan BAK. Batuk (-),
pilek(-), nyeri telan (-).

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Tonsilofaringitis Akut (+)
TB pada anak (+) saat TK
Asma (+)

3. Riwayat Penyakit pada Keluarga yang diturunkan

Tidak ada

Kesan: Keluhan yang dialami pasien bukan disebabkan oleh penyakit keluarga yang diturunkan,
namun riwayat penyakit dahulu mungkin berhubungan dengan keluhan yang dialami oleh pasien
saat ini.

RIWAYAT PRIBADI
a. Riwayat kehamilan dan persalinan
Riwayat kehamilan
Selama kehamilan ibu melakukan ANC di bidan sebanyak 2 kali ketika berusia 8 bulan dan saat
mendekati HPL. Anak merupakan anak pertama.

b. Riwayat persalinan
Persalinan secara normal dibantu oleh bidan dengan usia kehamilan cukup bulan. Bayi lahir
langsung menangis. BB lahir = 3100 gram.

c. Riwayat pasca persalinan

Tidak ada keluhan setelah persalinan

Kesan : Tidak ada gangguan saat kehamilan, persalinan dan pasca persalinan. Keluhan pasien saat
ini bukan disebabkan oleh proses kehamilan, kelahiran, dan pasca kelahiran.

RM.02.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
UJIAN STASE ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : 00-33-04

1. Riwayat makanan :
Anak diberikan ASI ekslusif hingga 6 bulan. Anak tidak mengalami susah makan, namun
terkadang anak suka memilih makanan yang dimakan (picky eater). Menu makan anak setiap hari
terdiri dari nasi, lauk dan sayur.

Kesan : Gizi anak tercukupi setiap harinya.

2. Pertumbuhan dan Perkembangan:

Anak tumbuh seperti anak lain seusianya.

Kesan : Anak tidak mengalami gangguan pertumbuhan dan perkembangan.

3. Vaksinasi :
IMUNISASI FREKUENSI UMUR KETERANGAN
A. DASAR
BCG 1 1 bulan Sudah
Hepatitis B 4 0 bulan, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan Sudah
DPT 3 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan Sudah
Polio 4 1 bulan, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan Sudah
Campak 1 9 bulan Sudah
B. ULANGAN
Campak 1 18 bulan Sudah
Td 1 7 tahun Sudah

Kesan : Anak sudah mendapatkan imunisasi lengkap.

4. Sosial, ekonomi dan lingkungan serta pendapatan keluarga perbulan :

Lingkungan
Pasien tinggal di lingkungan perumahan dengan sanitasi cukup bersih. Terdapat tetangga dan
teman sekolah yang terjangkit Dengue Fever beberapa bulan yang lalu.

Kesan : Keluhan yang dirasakan oleh pasien kemungkinan dapat disebabkan oleh penyebaran
virus dengue di sekitar lingkungan pasien.

5. Anamnesis sistem

RM.03.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
UJIAN STASE ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : 00-33-04

 Sistem Syaraf : demam (+), kejang (-), penuruna kesadaran (-)

 Sistem Respirasi : batuk (-), pilek (-), sesak nafas (-), mengi (-)
 Sistem Kardiovaskular : nyeri dada (-)
 Sistem Gastrointestinal : mual (+), muntah (+), BAB cair (-): lendir (-), darah (-)
 Sistem Urogenital : keluhan BAK (+)
 Sistem Muskuloskeletal : deformitas (-), tanda peradangan (-)
 Sistem Intergumentum : ikterik (-), sianosis (-), skin rash (-), petekie (-), udem (-)

PEMERIKSAAN Nama : Yoza Pramana Putra

Umur : 11 tahun 7 bulan 16 hari Ruang : Firdaus 206.1
JASMANI

KESAN UMUM
KU : Lemah, tampak sakit ringan

RM.04.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
UJIAN STASE ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : 00-33-04

Gizi : Berdasarkan kurva CDC BMI/U diantara persentil 50-85 = gizi

cukup/normal

VITAL SIGN
Tekanan darah : 87/45 mmHg
Suhu badan axilla : 37,4°C
Pernapasan : 24 x/menit

STATUS GIZI
Berat badan : 46 kg
Tinggi badan : 155 cm
BMI : 46 kg : (1,55 x 1,55 m2) = 19,16
Kesimpulan status gizi : gizi cukup (normal)

Kulit : turgor < 2 detik

Kelenjar limfe : pembesaran kelenjar limfe submandibular (+)
Otot : tonus (+), pegal-pegal (+)
Tulang : tidak ada kelainan
Sendi : tidak ada kelainan
Ekstremitas : hangat

PEMERIKSAAN FISIK

KEPALA
Bentuk : normosefali
Ubun-ubun : tidak ada kelainan
Mata : sklera ikterik (-), konjungtiva anemis (-), mata cekung (-), edema palpebra (-)
Hidung : sekret (-/-), konka hiperemis (-/-)
Telinga : sekret (-/-)
Mulut : lidah kotor (-), faring hiperemis (-), pembesaran tonsil T4, mukosa basah (+)
Leher : pemebsaran kelenjar limfe submandibular (+), pembesaran kelenjar tiroid (-)
Kesimpulan kepala : terdapat pembesaran tonsil T4 (+), pembesaran kelenjar submandibular (+)

DADA
Paru

RM.05.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
UJIAN STASE ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : 00-33-04

Kesimpulan paru : tidak ditemukan adanya abnormalitas pada paru

Cor

Inspeksi : ictus cordis tampak

Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung S1-S2 tunggal, reguler, bising (-)

Kesimpulan jantung : tidak ditemukan adanya abnormalitas pada jantung

Abdomen

Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, distensi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timphani, asites (-)
Palpasi : nyeri tekan (+) regio hipokondriaka dekstra dan regio iliaka sinistra, hepatomegali (-)
Kesimpulan abdomen : terdapat nyeri tekan (+) regio hipokondriaka dekstra dan regio iliaka sinistra

Genital
Tidak ada kelainan

Ekstremitas
Edema (-), akral hangat (+), CRT < 2 detik, arteri dorsalis pedis teraba kuat

Tungkai Lengan
kanan kiri kanan kiri
Gerakan aktif aktif aktif aktif
Trofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi
Tonus normal normal normal normal
Kekuatan cukup cukup cukup cukup
Klonus (-) (-) (-) (-)
RM.06.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
UJIAN STASE ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : 00-33-04

Kesimpulan ekstremitas : tidak ditemukan adanya abnormalitas pada ekstremitas

RM.07.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
UJIAN STASE ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : 00-33-04

DATA DASAR

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Laboratorium darah rutin : 20 November 2016

NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN KETERANGAN
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Lekosit 17500 4000-11000 mm3 ↑
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 0 1-3 %
Neutrofil 80 50-70 % ↑
Limfosit % 15 20-40 %
Monosit % 5 2-8 %
Eritrosit 5.04 4.1-5.3 juta/ mm3
Hemoglobin 14.0 10.8-12.8 g/dl
Hematokrit 42 37-54 %
MCV 82.8 73-89 fL
MCH 27.7 27-34 Pg
MCHC 33.5 32-36 g/dl
Trombosit 222 150-400 ribu/ mm3

RINGKASAN ANAMNESIS Nama : Yoza Pranama Putra

DAN PEMERIKSAAN Umur : 11 tahun 7 bulan 16 hari Ruang : Firdaus 206.1
JASMANI

1. Anamnesis

RM.08.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
UJIAN STASE ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : 00-33-04

Anak demam naik turun sudah hari ke dua. Demam muncul satu hari SMRS. Anak mengalami muntah
sebanyak 5 kali tanpa disertai diare. Pagi hari anak sudah dibawa ke Rumah Sakit Mitra Sehat dan mendapatkan
obat penurun panas dan antibiotik yang diberikan masing-masing 1 kali. Anak juga sudah diberikan obat
penurun panas 2 kali ketika hari pertama demam. Anak mengeluhkan sakit kepala, sakit perut dan badan pegal-
pegal. Sejak demam timbul, anak mengalami penurunan nafsu makan dan minum serta mengigau. Tidak ada
keluhan BAK. Batuk (-), pilek(-), nyeri telan (-).

2. Pemeriksaan
Pemeriksaan Fisik
KU & kesadaran : Lemah, tampak sakit ringan
Tanda utama
Tekanan darah : 87/45 mmHg
Nadi : 109 x/menit
Suhu badan : 37,4°C
Pernapasan : 24 x/menit

Kepala : nyeri kepala (+), mata cekung (-), sklera ikterik (-), konjungtiva anemis (-),
discharge hidung (-), pembesaran tonsil (+) T4, faring hiperemis (-), lidah kotor
(-)
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (+) submandibular
Thorax : suara vesikuler (+), rhonki (-), wheezing (-)
Abdomen : bising usus (+), nyeri tekan abdomen (+) regio hipokondriaka dekstra dan regio
iliaka sinistra, hepatomegali (-)
Ekstremitas : hangat
Laboratorium : Leukosit ↑, Neutrofil ↑

3. Kemungkinan penyebab masalah :

- Febris hari ke-II et causa bacterial infection
Demam yang terjadi pada pasien tersebut kemungkinan disebabkan oleh infeksi bakteri yang
ditandai dengan peningkatan jumlah leukosit.
- Febris hari ke-II et causa tonsilitis
Demam yang terjadi pada pasien tersebut juga bisa disebabkan oleh infeksi yang terjadi pada
tonsil dekstra dan sinistra ditandai dengan pembesaran kelenjar limfe submandibular dan
pembesaran tonsil T4, di mana > 75% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring
atau batas medial tonsil melewati ¾ jarak pilar anterior-uvula sampai uvula atau lebih.
- Dengue Fever
Demam yang terjadi pada pasien mungkin juga dapat disebabkan oleh virus dengue yang
menginfeksi. Hal tersebut dikarenakan pasien mengeluhkan nyeri kepala, nyeri abdomen, mual
dan muntah, badan pegal-pegal, penurunan nafsu makan, serta di lingkungan sekitar terdapat
tetangga yang pernah terkena Dengue Fever.

RM.09.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
UJIAN STASE ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : 00-33-04

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
- Febris hari ke-II et causa bacterial infection
- Febris hari ke-II et causa tonsilitis
- Dengue Fever

DIAGNOSIS KERJA

Febris hari ke-II et causa bacterial infection

RENCANA PENGELOLAAN

- Rencana diagnosis :
Cek Laboraturium Darah Rutin

- Rencana monitoring :
KU, kesadaran dan tanda vital
Tanda-tanda syok dan keluhan gastrointestinal
Balance cairan per 24 jam
Dieresis per 24 jam

- Medikamentosa :

- Causatif :
Cefotaxim 1 gr x 3 i.v (1-2 g i.v/i.m setiap 8 jam)
- Simptomatif :
Parasetamol tab. 500 mg x 1 jika demam (10-15 mg/kgBB/kali setiap 4 jam  560mg)
Injeksi ondansetron 4 mg x 3 (4 mg i.v/i.m setiap 8 jam)

- Suportif :
Infuse RL 46 tpm

- Edukatif :

1. Mengedukasi pasien dan keluarga mengenai perbaikan sanitasi lingkungan

2. Peningkatan hygiene makanan dan minuman
3. Peningkatan hygiene per orangan
4. Cara penggunaan obat penurun panas di rumah

PROGNOSIS

Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam
RM.010.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
UJIAN STASE ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : 00-33-04

Diperiksa dan disahkan oleh:

Dokter Pembimbing Koasisten

CATATAN Nama : Yoza Pranama Putra

PERKEMBANGAN PASIEN Umur : 11 tahun 7 bulan 16 hari Ruang : Firdaus 206.1
TERINTEGRASI
21 November 2016 jam 06.30
S : Anak bebas demam dalam 11 jam, demam terakhir saat di IGD pukul 16.45

Mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-), BAK (+), BAB (-), pegal-pegal (+), nafsu makan dan minum
mulai meningkat. Anak mengeluhkan semalam tidak bisa tidur.

RM.011.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
UJIAN STASE ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : 00-33-04

O : Keadaan umum baik, CM, suhu 37°C, nadi 79 x/menit, TD 97/49 mmHg. Pemeriksaan mulut
faring hiperemis (-), tonsil membesar (+) T4, pemeriksaan leher pembesaran limfonodi
submandibular. Pemeriksaan thoraks retraksi (-), suara vesikuler. Pemeriksaan abdomen bising
usus (+) normal, nyeri tekan (+) regio iliaka sinistra. Ekstremitas hangat.
A : Febris et causa tonsillitis bakterial
DD : Febris et causa tonsillitis viral, Dengue Fever
P : Cefotaxim 1 gr x 3 i.v (1-2 g i.v/i.m setiap 8 jam), Parasetamol tab. 500 mg x 1 jika demam
(10-15 mg/kgBB/kali setiap 4 jam  560mg), Injeksi ondansetron 4 mg x 3 jika mual-muntah
(4 mg i.v/i.m setiap 8 jam), Metilprednisolon 23 mg x 2 (0.5-1.7 mg/kgBB/hari i.v./PO/i.m. 2x
sehari  0.5 mg x 46 kg = 23 mg), Infuse RL 46 tpm.

22 November 2016
S : Anak bebas demam lebih dari 24 jam

Mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-), badan pegal-pegal (-), BAK (+), BAB (+), nafsu makan dan
minum anak sudah seperti biasanya. Anak mengeluhkan semalam tidak bisa tidur.
O : Keadaan umum baik, CM, suhu 36,5°C, nadi 78 x/menit, TD 105/43 mmHg. Pemeriksaan
mulut faring hiperemis (-), tonsil membesar (+) T4, pemeriksaan leher pembesaran limfonodi
submandibular. Pemeriksaan thoraks retraksi (-), suara vesikuler. Pemeriksaan abdomen bising
usus (+) normal, nyeri tekan (-). Ekstremitas hangat.
A : Febris et causa tonsillitis bakterial, sleep disorder
DD : Febris et causa tonsillitis viral
P : Cefotaxim 1 gr x 3 i.v (1-2 g i.v/i.m setiap 8 jam), Parasetamol tab. 500 mg x 1 jika demam
(10-15 mg/kgBB/kali setiap 4 jam  560mg), Injeksi ondansetron 4 mg x 3 jika mual-muntah (4
mg i.v/i.m setiap 8 jam), Metilprednisolon 40 mg/mL i.v (0.5-1.7 mg/kgBB/hari i.v./PO/i.m. 2x
sehari  1 mg x 46 kg = 46 mg), Infuse RL 46 tpm.

RM.012.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
UJIAN STASE ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : 00-33-04

23 November 2016
S : Anak bebas demam 2x24 jam

Mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-), badan pegal-pegal (-), BAK (+), BAB (+), nafsu makan dan
minum anak sudah seperti biasanya. Anak mengeluhkan semalam bisa tidur.
O : Keadaan umum baik, CM, suhu 36,1°C, nadi 74 x/menit, TD 115/58 mmHg. Pemeriksaan
mulut faring hiperemis (-), tonsil membesar (+) T4, pemeriksaan leher pembesaran limfonodi
submandibular. Pemeriksaan thoraks retraksi (-), suara vesikuler. Pemeriksaan abdomen bising
usus (+) normal, nyeri tekan (-). Ekstremitas hangat.
A : Febris et causa tonsillitis bakterial
DD : Febris et causa tonsillitis viral
P : Cefotaxim 1 gr x 3 i.v (1-2 g i.v/i.m setiap 8 jam), Parasetamol tab. 500 mg x 1 jika demam
(10-15 mg/kgBB/kali setiap 4 jam  560mg), Injeksi ondansetron 4 mg x 3 jika mual-muntah (4
mg i.v/i.m setiap 8 jam), Metilprednisolon 23 mg x 2 (0.5-1.7 mg/kgBB/hari i.v./PO/i.m. 2x sehari
 0.5 mg x 46 kg = 23 mg), Infuse RL 46 tpm.

RM.013.