Pada hari ini ............... Tanggal .......... Bulan .......... Tahun ..........
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya mengijinkan anak saya
tersebut di atas untuk bekerja di Jepang sebagai Careworker di Panti Lansia sesuai
dengan persyaratan yang ditentukan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
MATERAI
6000
( Nama Jelas )