SURAT IJIN ORANGTUA

Pada hari ini ............... Tanggal .......... Bulan .......... Tahun ..........

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (Ayah) : ...................................
Umur : ...................................
Alamat : ........................................................................................

Nama (Ibu) : ...................................

Umur : ...................................
Alamat : ........................................................................................

Kami selaku orangtua / wali dari :

Nama : ...................................
Tempat/Tgl lahir : ...................................
Alamat : ........................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya mengijinkan anak saya
tersebut di atas untuk bekerja di Jepang sebagai Nurse di Rumah Sakit sesuai dengan
persyaratan yang ditentukan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

............, ............................. 2019

MATERAI
6000

(Tanda tangan Ibu) (Tanda tangan Ayah)

Mengetahui Kepala Desa

(Nama Jelas)