Preskas Saraf Cibitung DR Nurita Besok
Preskas Saraf Cibitung DR Nurita Besok
PRESENTASI KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. A
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 45 tahun
Alamat : Jln. Taman Kemuning Desa Mekarsari Tambun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Status perkawinan : Sudah menikah
Tanggal masuk : 23 Oktober 2018 Pukul 09.11 WIB
Tanggal pemeriksaan : 24 Oktober 2018
II. ANAMNESIS
Keluhan utama : Lemah tangan dan kaki kiri
Resume Anamnesis:
Perempuan 45thn kelemahan anggota gerak kiri disertai pelo, mual muntah,riwayat hipertensi
tidak terkontrol dengan omset akut.
II. PEMERIKSAAN FISIK (Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 24 agustus 2018 pukul
09.00 )
Status Pasien
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran (GCS) : Komposmenntis (E4M6V5)
- Tanda vital :Tekanan darah : 145/100 mmHg
Nadi : 94x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,5 C
- Kepala : Normocephal
- Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, ptosis -/- Pupil bulat,
Isokor, reflex cahaya langsung +/+, reflex cahaya tidak langsung +/+
- Leher : Pembesaran KGB (-) , kaku kuduk (-)
- Thoraks : Pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan.
- Cor : BJ I-II regular, Gallop (-), Murmur (-)
- Pulmo : Rh (-/-), Wh (-/-)
- Abdomen : Datar, simetris, nyeri tekan - , bising usus –
- Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), sianosis (-)
A. Status Neurologis
Pupil
Kanan Kiri
Bentuk Bulat Bulat
Diameter 3 mm 3 mm
Refleks cahaya langsung + +
Refleks cahaya tak langsung + +
Saraf Kranial
Kanan Kiri
N. I (olfactorius) + +
N. II(opticus)
RCL + +
Visus + +
Lapang Pandang + +
Pemeriksaan fundus + +
Warna + +
N. III (oculomotorius)
Ptosis - -
Refleks cahaya + +
tidak langsung
M. Rectus Superior + +
M. Rectus Inferior
M. Oblikus Inferior + +
M. Rectus Medial + +
Akomodasi + +
N. IV (troklearis)
M. Rectus Lateral + +
N. V (trigeminus)
Mengunyah +
Sensibilitas wajah Yang lebih kiri lebih tdk terasa
Reflek kornea +
N. VI(abdusen)
M. rectus lateral + +
N. VII (facialis)
Mencucurkan bibir Deviasi dextra
Kerut dahi Simetris
Tersenyum Tidak simentris
Perasa lidah Normal
Angkat alis Simetris
N VIII
(Vestibulocochlearis)
Daya Pendengaran
Dalam Keadaan Baik
Fungsi vestibularis
N. IX (glossofaringeus)
Posisi uvula Normal Normal
Pengecapan 1/3 Normal Normal
posterior lidah
N. X (vagus)
Menelan Baik
Berbicara Baik
N. XI (asesorius)
Menoleh Normal Normal
Mengangkat bahu Normal Tidak bisa mengangkat
N. XII (hipoglosus)
Menjulurkan lidah Miring (deviasi) ke kanan
Fasikulasi -
Atrofi lidah -
Motorik
Heel to knee
Rebound phenomen
Sirriraj Score
Pada pasien tidak ditemukan penurunan kesadaran, tidak ada nyeri kepala dan refleks
babinski negatif. Berdasarkan Alogaritma Stroke Gajah Mada maka hasilnya stroke non
hemoragik.
Skor Hasanuddin
No. KRITERIA SKOR
1. Tekanan Darah
- Sistol ≥ 200 ; Diastol ≥ 110 7,5
- Sistol < 200 ; Diastol < 110 1
2. Waktu Serangan
- Sedang bergiat 6,5
- Tidak sedang bergiat 1
3. Sakit Kepala
- Sangat hebat 10
- Hebat 7,5
- Ringan 1
- Tidak ada 0
4. Kesadaran Menurun
- Langsung, beberapa menit s/d 1 jam setelah onset 10
- 1 jam s/d 24 jam setelah onset 7,5
- Sesaat tapi pulih kembali 6
- ≥ 24 jam setelah onset 1
- Tidak ada 0
5. Muntah Proyektil
- Langsung, beberapa menit s/d 1 jam setelah onset 10
- 1 jam s/d < 24 jam setelah onset 7,5
- ≥ 24 jam setelah onset 1
- Tidak ada 0
Interpretasi:
NHS < 15
HS > 15
Pada pasien ditemukan tekanan darah Sistole < 200 ; Diastole < 110 , waktu
serangan sedang bergiat, tidak ada penurunan kesadaran dan tidak terdapat muntah
proyektil
1 + 6,5 + 0 + 0 + 0 = 7,5
maka hasilnya adalah stroke non hemoragik.
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium,
LAB RESULT UNIT NORMAL
DARAH LENGKAP
HITUNG JENIS
Limfosit 22 % 20.0-40.0
KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu
mg/dL
116 75-140
Kolesterol
260 mg/dL <200
V. RESUME
Subyektif
Pasien datang ke IGD RSUD Kabupaten Bekasi diantar oleh suaminya pada tanggal
23 Agustus 2018 pukul 09.11 WIB dengan keluhan kelemahan anggota tubuh sisi kiri
tapa penurunan kesadaran.
Terdapat mual dan disertai muntah berupa air tapi tidak menyemprot
Obyektif
Pemeriksaan Fisik :
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran (GCS) : Komposmenntis (E4M6V5)
- Tanda vital :Tekanan darah : 145/100 mmHg
Nadi : 94x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Spo2 : 98 %
- Kepala : Normocephal
- Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, ptosis -/- Pupil
bulat, Isokor, reflex cahaya langsung +/+, reflex cahaya tidak langsung +/+
- Leher : Pembesaran KGB (-) , kaku kuduk (-)
- Thoraks : Pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan.
- Cor : BJ I-II regular, Gallop (-), Murmur (-)
- Pulmo : Rh (-/-), Wh (-/-)
- Abdomen : Datar, simetris, nyeri tekan - , bising usus +
- Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), sianosis (-)
Status Neurologis
DIAGNOSA SEMENTARA :
VI. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Kelemahan anggota gerak kiri dengan pelo
Diagnosis Topis : Hemisfer serebri dextra
Diagnosis Etiologis : vaskuler hemoragik dan non hemoragik
infeksi
PLANNING: Pemeriksaan darah dan kimia darah, Faktor resiko (lipid, gula, asam urat),
EKG, Rontgen Thorax, CT-Scan
Gunakan sirriraj score bila ctscan tidak ada.
Resume Lengkap:
Pasien perempuan 45thn dengan kelamahan anggota gerak kiri dengan pelo. (masukin pf dan
sirriraj score)
Diagnosis Klinis: kelemahan anggota gerak kiri disertai pelo pareso n. VII, XII, XI, V Sinistra
Diagnosis Topis : arteri cerebri media
Diagnosis Etiologis: Vaskuler – Stroke Non Hemoragic
VIII. PENATALAKSANAAN
-IUFD asering + neurosanbe
-citicolin 500 mg iv
-ranitidin 500 mg iv
-ondansentron 4 mg
Saran pemeriksaan
CT scan
IX. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Lainnya :
Berbagai lesi jantung lainnya telah dikaitkan dengan stroke,
seperti prolaps katup mitral, patent foramen ovale, defek
septum atrium, aneurisma septum atrium, dan lesi
aterosklerotik dan trombotik dari ascending aorta.
Karotis bruits Karotis bruits menunjukkan peningkatan risiko kejadian
stroke, meskipun risiko untuk stroke secara umum, dan tidak
untuk stroke khusus dalam distribusi arteri dengan bruit.
Merokok Beberapa laporan, termasuk meta-analisis angka studi,
menunjukkan bahwa merokok jelas menyebabkan peningkatan
risiko stroke untuk segala usia dan
kedua jenis kelamin, tingkat risiko berhubungan dengan jumlah
batang rokok yang dihisap, dan penghentian merokok
mengurangi risiko, dengan resiko kembali seperti bukan
perokok dalam masa lima tahun setelah penghentian.
Peningkatan Penigkatan viskositas menyebabkan gejala stroke ketika
hematokrit hematokrit melebihi 55%. Penentu utama viskositas darah
keseluruhan adalah dari isi sel darah merah;
plasma protein, terutamanya fibrinogen, memainkan peranan
penting. Ketika meningkat viskositas hasil dari polisitemia,
hyperfibrinogenemia, atau paraproteinemia, biasanya
menyebabkan gejala umum, seperti sakit kepala, kelesuan,
tinnitus, dan penglihatan kabur. Infark otak fokal dan oklusi
vena retina jauh kurang umum, dan dapat mengikuti disfungsi
trombosit akibat trombositosis. Perdarahan Intraserebral dan
subarachnoid kadang-kadang dapat terjadi.
Peningkatan Tingkat fibrinogen tinggi merupakan faktor risiko untuk stroke
tingkat fibrinogen trombotik. Kelainan sistem pembekuan darah juga telah
dan kelainan dicatat, seperti antitrombin III dan kekurangan protein C serta
system pembekuan protein S dan berhubungan dengan vena thrombotic.
Hemoglobinopathy Sickle-cell disease :
Dapat menyebabkan infark iskemik atau hemoragik,
intraserebral dan perdarahan subaraknoid, vena sinus dan
trombosis vena kortikal. Keseluruhan kejadian stroke dalam
Sickle-cell disease adalah 6-15%.
Kegemukan :
Diukur dengan berat tubuh relatif atau body mass indexs,
obesitas telah secara konsisten meramalkan berikutnya
stroke. Asosiasi dengan stroke dapat dijelaskan sebagian oleh
adanya hipertensi dan diabetes. Sebuah berat relatif lebih dari
30% di atas rata-rata kontributor independen ke-atherosklerotik
infark otak berikutnya.
B. Perdarahan Subaraknoid
Perdarahan subaraknoid biasanya hasil dari cedera kepala. Namun, perdarahan karena cedera
kepala menyebabkan gejala yang berbeda dan tidak dianggap sebagai stroke.7
Perdarahan subaraknoid dianggap stroke hanya jika terjadi secara spontan yaitu, ketika
perdarahan tidak hasil dari kekuatan-kekuatan eksternal, seperti kecelakaan atau jatuh. Sebuah
perdarahan spontan biasanya hasil dari pecahnya aneurisma mendadak di sebuah arteri otak,
yaitu pada bagian aneurisma yang menonjol di daerah yang lemah dari dinding arteri itu.7
Aneurisma biasanya terjadi di percabangan arteri. Aneurisma dapat muncul pada saat
kelahiran (bawaan), atau dapat berkembang kemudian, yaitu setelah bertahun-tahun dimana
tekanan darah tinggi melemahkan dinding arteri. Kebanyakan perdarahan subaraknoid adalah
hasil dari aneurisma kongenital.7
Mekanisme lain yang kurang umum adalah perdarahan subaraknoid dari pecahnya
koneksi abnormal antara arteri dan vena (malformasi arteri) di dalam atau di sekitar otak.
Sebuah malformasi arteri dapat muncul pada saat kelahiran, tetapi biasanya hanya
diidentifikasi jika gejala berkembang. Jarang sekali suatu bentuk bekuan darah pada katup
jantung yang terinfeksi, perjalanan (menjadi emboli) ke arteri yang memasok otak, dan
menyebabkan arteri menjadi meradang. arteri kemudian dapat melemah dan pecah.7
A. Perdarahan Intraserebral
Sebuah perdarahan intraserebral dimulai tiba-tiba. Di sekitar setengah dari jumlah penderita,
serangan dimulai dengan sakit kepala parah, sering selama aktivitas. Namun, pada orang tua,
sakit kepala mungkin ringan atau tidak ada. Gejala disfungsi otak menggambarkan
perkembangan yang terus memburuk sebagai perdarahan. Beberapa gejala, seperti kelemahan,
kelumpuhan, hilangnya sensasi, dan mati rasa, sering hanya mempengaruhi satu sisi tubuh.
Orang mungkin tidak dapat berbicara atau menjadi bingung. Visi dapat terganggu atau hilang.
Mata dapat menunjukkan arah yang berbeda atau menjadi lumpuh. Mual, muntah, kejang, dan
hilangnya kesadaran yang umum dan dapat terjadi dalam beberapa detik untuk menit.2,9
B. Perdarahan Subaraknoid
Sebelum robek, aneurisma yang biasanya tidak menimbulkan gejala kecuali menekan pada
saraf atau kebocoran sejumlah kecil darah, biasanya sebelum pecah besar (yang menyebabkan
sakit kepala), menghasilkan tanda-tanda peringatan, seperti berikut:2,9
Sakit kepala, yang mungkin luar biasa tiba-tiba dan parah (kadang-kadang disebut sakit
kepala halilintar)
Sakit pada mata atau daerah fasial
Penglihatan ganda
Kehilangan penglihatan tepi
Tanda-tanda peringatan dapat terjadi menit ke minggu sebelum pecahnya aneurisma. Individu
harus melaporkan setiap sakit kepala yang tidak biasa ke dokter segera.2,9
Aneurisma yang pecah biasanya menyebabkan sakit kepala, tiba-tiba parah dan
mencapai puncak dalam beberapa detik. Hal ini sering diikuti dengan kehilangan kesadaran
singkat. Hampir setengah dari orang yang terkena meninggal sebelum mencapai rumah sakit.
Beberapa orang tetap berada dalam koma atau tidak sadar dan sebagian lainnya bangun, merasa
bingung, dan mengantuk. Dalam beberapa jam atau bahkan menit, penderita mungkin menjadi
tidak responsif dan sulit untuk dibangunkan. 2,9
Dalam waktu 24 jam, darah dan cairan serebrospinal di sekitar otak mengiritasi lapisan
jaringan yang menutupi otak (meninges), menyebabkan leher kaku serta sakit kepala terus,
sering dengan muntah, pusing, dan nyeri pinggang. 2
Sekitar 25% dari orang yang mengalami gejala-gejala yang mengindikasikan kerusakan
pada bagian tertentu dari otak, seperti berikut: 2,9
Kelemahan atau kelumpuhan pada satu sisi tubuh (paling umum)
Kehilangan sensasi pada satu sisi tubuh
Kesulitan memahami dan menggunakan bahasa
Gangguan berat dapat berkembang dan menjadi permanen dalam beberapa menit atau
jam. Demam adalah gejala umum selama 5 sampai 10 hari pertama. Sebuah perdarahan
subaraknoid dapat menyebabkan beberapa masalah serius lainnya, seperti: 2,9
Hydrocephalus: Dalam waktu 24 jam, darah dari perdarahan subaraknoid dapat
membeku. Darah beku dapat mencegah cairan di sekitar otak (cairan
serebrospinal) dari pengeringan seperti biasanya tidak. Akibatnya, darah terakumulasi
dalam otak, peningkatan tekanan dalam tengkorak. Hydrocephalus mungkin akan
menyebabkan gejala seperti sakit kepala, mengantuk, kebingungan, mual, dan
muntah-muntah dan dapat meningkatkan risiko koma dan kematian.
Vasospasme: Sekitar 3 sampai 10 hari setelah pendarahan itu, arteri di otak dapat
kontrak (kejang), membatasi aliran darah ke otak. Kemudian, jaringan otak tidak
mendapatkan oksigen yang cukup dan dapat mati, seperti pada stroke iskemik.
Vasospasm dapat menyebabkan gejala mirip dengan stroke iskemik, seperti kelemahan
atau hilangnya sensasi pada satu sisi tubuh, kesulitan menggunakan atau
memahami bahasa, vertigo, dan koordinasi terganggu.
Pecah kedua: Kadang-kadang pecah kedua terjadi, biasanya dalam seminggu.
Fisher grade
Dari keempat grading tersebut yang dipakai dalam studi cedera kepala yaitu modified
Hijdra score dan Fisher grade. Sistem skoring pada no 1 dan 2 dipakai pada kasus SAH primer
akibat rupturnya aneurisma. 10
Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk mendukung diagnosis stroke dan
menyingkirkan diagnosis bandingnya. Laboratorium yang dapat dilakukan pada penderita
stroke diantaranya adalah hitung darah lengkap, profil pembekuan darah, kadar elektrolit, dan
kadar serum glukosa.2
Pemeriksaan pencitraan juga diperlukan dalam diagnosis. Pencitraan otak adalah
langkah penting dalam evaluasi pasien dan harus didapatkan dalam basis kedaruratan.
Pencitraan otak membantu dalam diagnosis adanya perdarahan, serta dapat menidentifikasi
komplikasi seperti perdarahan intraventrikular, edem otak, dan hidrosefalus. Baik CT non
kontras ataupun MRI otak merupakan pilihan yang dapat digunakan.2
CT non kontras otak dapat digunakan untuk membedakan stroke hemoragik dari stroke
iskemik. Pencitraan ini berguna untuk membedakan stroke dari patologi intrakranial lainnya.
CT non kontras dapat mengidentifikasi secara virtual hematoma yang berdiameter lebih dari 1
cm.2
MRI telah terbukti dapat mengidentifikasi stroke lebih cepat dan lebih bisa diandalkan
daripada CT scan, terutama stroke iskemik. MRI dapat mengidentifikasi malformasi vaskular
yang mendasari atau lesi yang menyebabkan perdarahan.2
Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan adalah elektrokardiogram (EKG) untuk
memulai memonitor aktivitas hantung. Disritmia jantung dan iskemia miokard memiliki
kejadian signifikan dengan stroke.2
Stroke dapat didiagnosa banding dengan penyakit-penyakit lain seperti: ensefalitis,
meningitis, migrain, neoplasma otak, hipernatremia, stroke iskemik, perdarahan subaraknoid,
hematoma subdural, kedaruratan hipertensif, hipoglikemia, labirinitis, dan Transient Ischemic
Attack (TIA).2
6. Ropper AH, Brown RH. Adams and Victor’s Principles of Neurology. Edisi 8. BAB 4.
Major Categories of Neurological Disease: Cerebrovascular Disease. McGraw Hill:
New York, 2005.
8. Silbernagl, S., Florian Lang. Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi. EGC: Jakarta,
2007.
11. Samino. Perjalanan Penyakit Peredaran Darah Otak. FK UI/RSCM, 2006. Diunduh
dari:
http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/13PerjalananPenyakitPeredaranDara
hOtak021.pdf/13PerjalananPenyakitPeredaranDarahOtak021.html [Tanggal: 24 Mei
2010]
12. Price, Sylvia A. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit ed.6. EGC,
Jakarta. 2006.