LAMPIRAN FORM KUALIFIKASI

A. PAKTA INTEGRITAS

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : David Librado

No.Identitas : 3276052006730011

Jabatan : Direktur__________

Bertindak untuk : PT. Anugerah Magenta Sentosa

dan atas nama

dalam rangka pengadaan pengembangan Aplikasi Sihat Berbasis Android pada Direktorat Urusan
Agama Islam dan Pembinaan Syariah dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada APIP Kementerian Agama RI dan/atau LKPP apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana.

Jakarta , Oktober 2018

PT. Anugerah Magenta Sentosa

David Librado
Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : David Librado

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : PT. Anugerah Magenta Sentosa

dan atas nama

Alamat : Jl. Kebayoran Lama No 6A RT 004 RW 011 Grogol Selatan

Kebayoran Lama Jakarta Selatan

Telepon/Fax : 021 – 750 4911 / 021 – 7591 6833__________

Email : anugerahprinter5@gmail.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte Nomor
221 tanggal 27 Januari 2015, Notaris Raden Mas Soediarto, S.H., SpN.
2. saya bukan sebagai pegawai SKPD
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
7. data-data saya/ badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

Nama (PT/CV/Firma/
1. : PT. Anugerah Magenta Sentosa
Koperasi)
Cabang
Pusat
2. Status :

Jl. Kebayoran Lama No 6A RT

3. Alamat Kantor Pusat : 004/011 Grogol Selatan, Kebayoran
Lama Jakarta Selatan________
No. Telepon : 021 – 750 4911 ________
No. Fax : 021 – 7591 6833______
E-Mail : Anugerahprinter5@gmail.com______
__________
4. Alamat Kantor Cabang : __________
___________________
No. Telepon :
No. Fax :
E-Mail :
B. Izin Usaha

1. No. Surat Izin Usaha ________ : 3394 Tanggal 28 November 2016

2. Masa berlaku izin usaha : 5 Tahun
Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu
3. Instansi pemberi izin usaha :
Kota Administrasi Jakarta Selatan

C. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______

2. Masa berlaku izin : __________
3. Instansi pemberi izin : __________

D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian
PT/CV/Firma/Koperasi
a. Nomor Akte : 221
b. Tanggal : 27 Januari 2015
c. Nama Notaris : Raden Mas Soediarto Soenarto, SH
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akte : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -

E. Pengurus

1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

1 V. Hani I Kalapaking 3173056111580011 Komisaris

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

1 David Librado 3276052006730011 Direktur

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. KTP Persentase

1 David Librado 3276052006730011 45 %

2 Ridwan Prasetiyo 3174011406790015 45 %
3 V. Hani I Kalapaking 3173056111580011 10 %
 2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 80.592.505.4-013.000

2. Bukti laporan Pajak Tahun terakhir
No.085-01-00022205 tanggal 25 April
:
2013_______
No. S-01064254 tanggal 11 Juli 2013
No. S-01055444 tanggal 14 Juni 2013
No. S-01043581 tanggal 10 Mei 2013

No. 0291021tanggal 12 Agustus2013

3.Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir):
No. 036261tanggal 9 Juli 2013
No. 020523 tanggal 4 juni 2013
1. PPh Pasal 21;
2. PPh Pasal 23;
No. S-01079495tanggal 27 Agustus2013
3. PPh Pasal 25/Pasal 29;
No. S-01079203tanggal 26 Agustus 2013
4. PPN
No. S-01071500tanggal 31 juli 2013

No. 03054116444180817712 Masa Pajak 07/07

No. 43054116491180817502 Masa Pajak 08/08
No. 53054116413180817522 Masa Pajak 09/09

3. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti

huruf b dan c)] : No. ________tanggal ______

G. Data Pengalaman Perusahaan

Pemberi
Bidang/
Nama Tugas/ Tanggal
Sub
No. Paket Lokasi Pejabat Kontrak Selesai
Bidang
Pekerjaan Pembuat Menurut
Pekerjaan
Komitmen
Alamat/ No/ BA Serah
Nama Nilai Kontrak
Telepon Tanggal Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif,
sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Jakarta, Oktober 2018
PT. Anugerah Magenta Sentosa

David Librado
Direktur