9/3/2018 https://emedicine.medscape.

com/article/988165­print

emedicine.medscape.com

Nasopharyngeal Cancer 
Updated: Nov 17, 2016
Author: Arnold C Paulino, MD; Chief Editor: Cameron K Tebbi, MD 

Overview

Background
Nasopharyngeal carcinoma is a rare tumor arising from the epithelium of the nasopharynx. It accounts for approximately
1% of all childhood malignancies. Whereas almost all adult nasopharyngeal cancers are carcinomas, only 35­50% of
nasopharyngeal malignancies are carcinomas in children. In the pediatric population, additional nasopharyngeal
malignancies include rhabdomyosarcomas or lymphomas.

Pathophysiology
The detection of the Epstein­Barr virus (EBV) nuclear antigen and viral DNA in nasopharyngeal carcinoma has revealed
that EBV can infect epithelial cells and is associated with their malignant transformation.[1] Copies of the EBV genome
have been found in cells of preinvasive lesions, suggesting that it is directly related to the process of transformation.

Epidemiology
Frequency

United States

Although the incidence varies according to geographic location, approximately 1 in every 100,000 children are diagnosed
annually in North America.

International

The disease is far more common in children of Southeast Asian and Northern African descent, with an incidence of 8­25 in
every 100,000 children annually.

Mortality/Morbidity

When radiotherapy is used alone, survival rates range from 40­50%. Use of combination radiation therapy and
chemotherapy allows long­term survival rates of 55­80%.

Race
In the United States, the incidence of nasopharyngeal carcinoma is increased among black teenagers.[2] Children of Asian,
Middle Eastern, and Northern African descent are also more commonly affected.

Sex

A male preponderance is observed. The male­to­female ratio is approximately 2:1.

Age

Nasopharyngeal carcinoma has a bimodal age distribution. A small peak is observed in late childhood, and a second peak
occurs in people aged 50­60 years. Childhood nasopharyngeal carcinoma is usually a disease of adolescence.[3]

https://emedicine.medscape.com/article/988165­print 1/14
9/3/2018 https://emedicine.medscape.com/article/988165­print

Presentation

History
Nasopharyngeal carcinoma rarely comes to medical attention before it has spread to regional lymph nodes. Enlargement
and extension of the tumor in the nasopharynx may result in symptoms of nasal obstruction (eg, congestion, nasal
discharge, bleeding), changes in hearing (usually associated with blockage of the eustachian tube, but direct extension into
the ear is possible), and cranial nerve palsies (usually associated with extension of the tumor into the base of the skull).

One study indicated the following symptoms[4] :

Nasal symptoms: including bleeding, obstruction, and discharge (78%)

Ear symptoms: including infection, deafness, and tinnitus (73%)

Headaches (61%)

Neck swelling (63%)

Physical
See the list below:

The most common physical finding is a neck mass consisting of painless firm lymph node enlargement (80%).

Neck involvement is often bilateral; the most common nodes involved are the jugulodigastric, and upper and middle
jugular nodes in the anterior cervical chain.

Cranial nerve palsy at initial presentation is observed in 25% of patients.

On nasopharyngoscopy, a mass arising in the nasopharynx is often visible. The most frequent site is the fossa of
Rosenmüller.

A paraneoplastic osteoarthropathy has been described in patients with widespread metastatic or recurrent disease.

Causes
Viral DNA in nasopharyngeal carcinoma has revealed that Epstein­Barr virus (EBV) can infect epithelial cells and is
associated with their transformation to cancer.[1] Genetic and environmental factors have been implicated in the
development of this disease. A genetic etiology has been considered due to the higher rates of disease within specific
ethnic groups, patients with first­degree relatives with the disease, patients with A2 HLA haplotypes, and cytogenetic
abnormalities identified within tumor samples.[5, 6] Environmental causes must be considered due to the geographical
distribution of the disease, bimodal age distribution, and association seen in patients who consume a large amount of
preserved foods and/or salted fish.[7]

DDx

Differential Diagnoses
Nasal Polyps

Pediatric Non­Hodgkin Lymphoma

Pediatric Rhabdomyosarcoma

Workup

Workup

https://emedicine.medscape.com/article/988165­print 2/14
9/3/2018 https://emedicine.medscape.com/article/988165­print

Laboratory Studies
See the list below:

Perform routine blood work, including a complete blood count and chemistry profile. Liver function test results may
be abnormal in those rare cases with hepatic metastases. Uric acid levels may be elevated in patients with rapidly
growing tumors.

Epstein­Barr virus (EBV) titers, including immunoglobulin A (IgA) and immunoglobulin G (IgG) antibodies to the viral
capsid antigen, early antigen, and nuclear antigen should be performed. These titers may correlate with tumor
burden and decrease with treatment.[8, 9] New data has emerged that plasma EBV­DNA levels may be a helpful
marker for pretreatment risk categorization, initial treatment response, and at the time of relapse.[10]

Imaging Studies
See the list below:

CT scanning

CT scanning of the head and neck is used to determine tumor extent, base of skull erosion, and cervical
lymphadenopathy.

CT scanning of the chest is used to search for distant metastases.

When intracranial extension is suspected, MRI of the head and skull base may better reveal the extent of the tumor.

MRI of the head and neck in a patient with nasopharyngeal carcinoma showing the primary tumor and cervical
lymph node metastases

Bone scans are used to search for distant bony metastatic disease.

Positron emission tomography (PET) imaging has been used to assess questionable neck nodes and evaluate for
other sites of distant disease.

https://emedicine.medscape.com/article/988165­print 3/14
9/3/2018 https://emedicine.medscape.com/article/988165­print

Intensity modulated radiotherapy images for a patient with nasopharyngeal carcinoma

Other Tests
See the list below:

A baseline audiogram is helpful prior to platinum­based chemotherapy and radiotherapy.

Creatinine clearance rates (24­hour collection or nuclear GFR testing) should be obtained at baseline and during
treatment for those patients being treated with platinum­based chemotherapy because decreases in renal function,
requiring dose modifications, have been reported.

Procedures
See the list below:

A biopsy of the primary lesion or neck node is obtained for diagnosis.

Central line placement is recommended for those children receiving chemotherapy.

Because of severe oropharyngeal mucositis that can be seen with radiation therapy, strong consideration of
gastrostomy tube placement should happen at diagnosis and/or prior to initiation of radiation therapy in order to
sustain proper hydration and nutrition.

Histologic Findings
See the list below:

The World Health Organization (WHO) has classified nasopharyngeal carcinoma into 3 categories.

WHO­1 is defined as well–to–moderately differentiated squamous or transitional cell carcinoma with keratin
production.

WHO­2 is nonkeratinizing carcinoma.

WHO­3 is undifferentiated carcinoma, including lymphoepithelioma. This entity consists of malignant
epithelial cells with lymphocytic infiltration.

The vast majority of children are found to have WHO­3 disease.[11, 12]

Staging

https://emedicine.medscape.com/article/988165­print 4/14
9/3/2018 https://emedicine.medscape.com/article/988165­print

Various staging schema have been proposed for nasopharyngeal carcinoma in children.[13] No single system has proven
satisfactory in correlating disease extent to prognosis.

Currently, the Seventh Edition of the American Joint Committee on Cancer (AJCC) Staging is used to stage patients with
nasopharyngeal cancer. The staging system takes into account the tumor (T), nodal (N) and metastatic (M) extent of the
nasopharyngeal cancer.[14]

Table 1. AJCC Staging for Nasopharyngeal Cancer (Open Table in a new window)

Stage T N M

0 Tis No M0

I T1 N0 M0

T1 N1 M0

II T2 N0 M0

T2 N1 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

III T3 N0 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

T4 N0 M0

IVA T4 N1 M0

T4 N2 M0

https://emedicine.medscape.com/article/988165­print 5/14
9/3/2018 https://emedicine.medscape.com/article/988165­print

IVB Any T N3 M0

IVC Any T Any N MI

Table 2. Tumor (T) Staging (Open Table in a new window)

TX Primary tumor cannot be assessed

T0 No evidence of primary tumor

Tis Carcinoma in situ

Tumor confined to the nasopharynx or extends to oropharynx and/or nasal cavity without parapharyngeal
T1
extension

T2 Tumor with parapharyngeal extension

T3 Tumor involves bony structures of skull base and/or paranasal sinuses

Tumor with intracranial extension and/or involvement of cranial nerves, hypopharynx, orbit, or with extension to
T4
the infratemporal fossa/masticator space

Table 3. Nodal (N) Staging (Open Table in a new window)

NX Regional lymph nodes cannot be assessed

N0 No regional lymph node metastasis

Unilateral metastasis in cervical lymph node(s), less than or equal to 6 cm in greatest dimension, above the
N1 supraclavicular fossa, and/or unilateral or bilateral retropharyngeal lymph nodes, less than or equal to 6 cm in
greatest dimension

N2 Bilateral metastasis in a cervical lymph node (s), less than or equal to 6 cm in greatest dimension, above the

https://emedicine.medscape.com/article/988165­print 6/14
9/3/2018 https://emedicine.medscape.com/article/988165­print

supraclavicular fossa

N3 Metastasis in a lymph node(s) greater than 6 cm and/or to supraclavicular fossa

N3a Greater than 6 cm in dimension

N3b Extension to supraclavicular fossa

Table 4. Metastasis (M) Staging (Open Table in a new window)

M0 No distant metastasis

M1 Distant metastasis

Treatment

Medical Care
Radiation therapy is the mainstay of treatment, with chemotherapy used in advanced cases. Concurrent cisplatin, 5­
fluorouracil, and radiotherapy have been shown to improve survival.[15, 16, 17] Sequential chemoradiotherapy with
gemcitabine and cisplatin has been shown to improve survival in locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma.[18]
Many pediatric studies have used neoadjuvant chemotherapy followed by radiation therapy with improvement in local
control or progression­free survival rates over radiotherapy alone.[19, 20, 21]

In November 2016, nivolumab (Opdivo) was approved by the FDA for recurrent or metastatic squamous cell carcinoma of
the head and neck (SCCHN) with disease progression on or after a platinum­based therapy. Nivolumab is a monoclonal
antibody that inhibits PD­1 and blocks interaction between PD­1 and its ligands, PD­L1 and PD­L2. It’s approval was based
on the phase 3 CheckMate­141 trial. Results from the trial showed nivolumab significantly improved overall survival when
compared with the comparator (investigator's choice of methotrexate, docetaxel, or cetuximab). The median overall survival
was 7.5 months for nivolumab compared with 5.1 months for investigator's choice (hazard ratio, 0.70; P = .0101) , and the
estimates for the 1­year survival rate were 36% with nivolumab vs 16.6% with investigator's choice. The trial was stopped
early after this benefit was shown in a preplanned analysis.[22]

Radiotherapy is administered to the gross tumor volume (GTV) or disease in the primary site and neck adenopathy. The
initial clinical target volume (CTV) includes the GTV and all sites of potential subclinical disease to a dose of 45­50.4 Gy at
1.8­2 Gy/fraction. It is anticipated that in most patients, levels I to V neck nodes are included in the initial CTV. For the
boost CTV, the GTV with a margin is treated to a dose of 15­25 Gy. The total dose to the GTV usually ranges from 65­70
Gy. A planning target volume (PTV) takes into account the CTV and daily set­up variation; in most cases with an
immobilization mask for the head and neck, a 0.5­cm margin is added to the CTV to create the PTV. The PTV receives the
same prescription dose as the CTV.

In the past, the initial radiotherapy fields were treated with 2 parallel opposed lateral fields that encompassed the
nasopharynx and upper cervical nodes. The lower cervical nodes were treated with an anterior field, which abuts the upper
lateral fields superiorly. These patients are now commonly treated with intensity­modulated radiation therapy (IMRT). IMRT
may be used to spare neighboring critical structures next to the nasopharynx, such as the brain, pituitary gland, optic
chiasm, optic nerve, and spinal cord.

https://emedicine.medscape.com/article/988165­print 7/14
9/3/2018 https://emedicine.medscape.com/article/988165­print

A randomized controlled trial compared the clinical outcomes of upper versus whole­neck prophylactic irradiation in the
treatment of patients with node­negative nasopharyngeal carcinoma (NPC). The study concluded that prophylactic upper
neck irradiation is sufficient for patients with node­negative NPC. Larger studies are needed to confirm the study’s findings.
[23]

A multi­institutional study showed that doses of at least 66 Gy to gross disease are needed for optimal local control.[24]
Others have used a radiotherapy dose adaptation strategy with which children responding well to chemotherapy receive less
radiotherapy dose. In the Italian Rare Tumors in Pediatric age (TREP) Project, 3 courses of cisplatin and 5­fluorouracil
followed by radiotherapy, with doses ranging from 60­65 Gy to gross disease, resulted in a 5­year progression­free survival
rate of 79.3%.[25] In another study, cervical nodal irradiation was reduced to less than 50 Gy, with good response to
chemotherapy (>90% shrinkage of original tumor) with a 5­year, event­free survival rate of 75%.[26]

Data using IMRT reveal equivalent or better locoregional control compared with conventional radiotherapy and sparing of
the parotid glands from high doses of radiation therapy.[27, 28]

During the course of radiotherapy, several immediate effects may occur, usually after the first 2 weeks of treatment.
Confluent mucositis usually occurs, especially in children receiving both radiotherapy and cisplatin. Dry mouth and thick
saliva are also likely secondary to irradiation of the salivary glands. Because of this oropharyngeal mucositis, consideration
of placement of a gastrostomy tube prior to initiation of radiotherapy. If a gastrostomy tube is not placed, poor nutrition and
dehydration are quite common, and intravenous fluids may need to be administered. Redness, itching, and peeling of the
treated skin can occur towards the end of radiotherapy and may need to be treated with topical antibiotics and Silvadene. A
study of children treated with IMRT showed less acute toxicity (skin, mucous membrane, pharynx) compared with
conventional radiotherapy.[29]

Some centers use amifostine, a radioprotective agent, to help reduce radiation­related xerostomia. Possible adverse effects
of amifostine such as flulike symptoms, nausea, low calcium levels, and hypotension have limited its widespread use in the
oncologic community.

Surgical Care
Surgical therapy for these patients is often limited to a biopsy for tissue diagnosis. Nearly all tumors are unresectable at
diagnosis because of their location.

Consultations
Consultation with an otolaryngologist is often required in the initial management to obtain tissue diagnosis and in follow­up
endoscopic examinations to rule out recurrence. An otolaryngologist may also be involved if the child develops
sensorineural hearing loss from cisplatin and radiotherapy.

Consultation with an endocrinologist may be required in the future if the child shows signs of growth retardation or
hypothyroidism secondary to radiotherapy.[27] Occasionally, children develop panhypopituitarism.

Consultation with a dentist familiar with radiation effects should be performed prior to initiation of radiotherapy to minimize
risk of osteoradionecrosis. Patients also need to be followed after treatment as xerostomia and change in salivary
consistency may predispose the patient to dental caries.

Diet
Many patients experience severe mucositis during radiotherapy. Certain foods may irritate irradiated mucosa, causing pain
or difficulty swallowing or chewing. Soft foods such as milkshakes, mashed potatoes, and pureed meats are advisable
during the course of radiotherapy. Citrus fruits, spicy foods, salty foods, and coarse foods can make the irritated mucosa
worse. Gastrostomy tube placement allows adequate hydration and calorie intake during radiotherapy.

Activity
Activity depends on the child's condition. During periods of chemotherapy­induced thrombocytopenia, some limitation of
strenuous activity and avoidance of contact sports is necessary. Infectious contacts should be avoided where possible,
especially during periods of neutropenia.

https://emedicine.medscape.com/article/988165­print 8/14
9/3/2018 https://emedicine.medscape.com/article/988165­print

Medication

Medication Summary
Medical therapy consists of radiation therapy and chemotherapy. Concurrent treatment with cisplatin, 5­fluorouracil, and
radiotherapy has been shown to improve survival rates. Other studies have used neoadjuvant chemotherapy followed by
radiation therapy with improvement in local control or progression­free survival rates.

In November 2016, nivolumab was approved for SCCHN that has advanced on or after platinum­based therapy. Nivolumab
significantly improved overall survival when compared with the comparator (investigator's choice of methotrexate, docetaxel,
or cetuximab) in the phase 3 CheckMate­141 trial.[22]

Anesthetic lozenges and sprays may be helpful during the course of radiotherapy to minimize oral or throat pain, and
pilocarpine with or without artificial salivary products (ie, oral sprays, gels, gums) may improve radiation­associated
xerostomia.

Antineoplastic agents

Class Summary
Chemotherapy is used to decrease the bulk of disease and to limit the risk of recurrence. Cancer chemotherapy is based on
an understanding of tumor cell growth and how drugs affect this growth. After cells divide, they enter a period of growth (ie,
phase G1), followed by DNA synthesis (ie, phase S). The next phase is a premitotic phase (ie, G2); then, finally a mitotic
cell division (ie, phase M) occurs.

Cell division rate varies for different tumors. Most common cancers increase very slowly in size compared to normal tissues,
and the rate may decrease further in large tumors. This difference allows normal cells to recover more quickly than
malignant ones from chemotherapy and is the rationale behind current cyclic dosage schedules. Dosage cycles are
determined by cancer stage and tolerance of adverse effects.

Antineoplastic agents interfere with cell reproduction. Some agents are cell cycle specific, whereas others (eg, alkylating
agents, anthracyclines, cisplatin) are not. Cellular apoptosis (ie, programmed cell death) is also a potential mechanism of
many antineoplastic agents.

Cisplatin (Platinol)
Inhibits DNA synthesis and, thus, cell proliferation by causing DNA crosslinks and denaturation of double helix.

5­Fluorouracil (5­FU, Adrucil)
Fluorinated pyrimidine antimetabolite that inhibits thymidylate synthase and also interferes with RNA synthesis and
function. Has some effect on DNA. Useful in symptom palliation for patients with progressive disease.

PD­1/PD­L1 Inhibitors

Class Summary
PD­1 and related target PD­ligand 1 (PD­L1) are expressed on the surface of activated T cells under normal conditions.
PD­L1/PD­1 interaction inhibits immune activation and reduces T­cell cytotoxic activity when bound. This negative feedback
loop is essential for maintaining normal immune responses and limits T­cell activity to protect normal cells during chronic
inflammation. Tumor cells may circumvent T­cell–mediated cytotoxicity by expressing PD­L1 on the tumor itself or on
tumor­infiltrating immune cells, resulting in the inhibition of immune­mediated killing of tumor cells.

Nivolumab (Opdivo)
Nivolumab is a monoclonal antibody to programmed cell death­1 protein (PD­1); blocks the interaction between PD­1 and
its ligands, PD­L1 and PD­L2. It is indicated for recurrent or metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck
(SCCHN) with disease progression on or after a platinum­based therapy.

https://emedicine.medscape.com/article/988165­print 9/14
9/3/2018 https://emedicine.medscape.com/article/988165­print

Antiemetic agents

Class Summary
Prevention and treatment of chemotherapy­induced nausea and vomiting. Prevention is essential for highly emetogenic
drugs (eg, cisplatin­based chemotherapy).

Antineoplastic­induced vomiting is stimulated through the chemoreceptor trigger zone (CTZ), which then stimulates the
vomiting center (VC) in the brain. Increased activity of central neurotransmitters, dopamine in CTZ, or acetylcholine in VC
appears to be a major mediator for inducing vomiting. Following administration of antineoplastic agents, serotonin (5­HT) is
released from enterochromaffin cells in the GI tract. With serotonin release and subsequent binding to 5­HT3­receptors,
vagal neurons are stimulated and transmit signals to the VC, resulting in nausea and vomiting.

Antineoplastic agents may cause nausea and vomiting so intolerable that patients may refuse further treatment. Some
antineoplastic agents are more emetogenic than others. Prophylaxis with antiemetic agents prior to and following cancer
treatment is often essential to ensure administration of the entire chemotherapy regimen.

Ondansetron (Zofran)
Selective 5­HT3­receptor antagonist that blocks serotonin both peripherally and centrally. Prevents nausea and vomiting
associated with emetogenic cancer chemotherapy (eg, high­dose cisplatin) and complete body radiotherapy.

Colony­stimulating factors

Class Summary
These agents act as a hematopoietic growth factor that stimulates the development of granulocytes. They are used to treat
or prevent neutropenia in patients receiving myelosuppressive cancer chemotherapy and to reduce the period of
neutropenia associated with bone marrow transplantation. They are also used to mobilize autologous peripheral blood
progenitor cells for bone marrow transplantation and in the management of chronic neutropenia.

Filgrastim (G­CSF, Neupogen)
Granulocyte colony­stimulating factor that activates and stimulates production, maturation, migration, and cytotoxicity of
neutrophils. Is most often administered to prevent neutropenia, starting 1 d after completion of highly myelosuppressive
chemotherapy. Can also be used to treat neutropenia in the setting of significant infection.

Follow­up

Further Outpatient Care
Radiation therapy is often administered on an outpatient basis. Follow­up is necessary after all radiation and chemotherapy
has been administered.

Patients are evaluated every 3 months during the first year and every 6 months during the second and third years after
treatment. Thereafter, follow­up is necessary every year.

Physical examination and a detailed history should be performed with each visit.

Imaging of the head and neck (CT or MRI), CT of the chest, and bone scan/positron emission tomography (PET) (if
positive at distant metastatic sites at diagnosis) are usually performed every 3 months for the first year and then every 6
months for the next 2 years after therapy is completed to assess response.

A dental examination prior to radiotherapy and on a routine basis after therapy is recommended because of the possibility
of caries and poor dental hygiene. Osteonecrosis of the mandible is a rare complication of radiotherapy and is often
avoided with proper dental care.

https://emedicine.medscape.com/article/988165­print 10/14
9/3/2018 https://emedicine.medscape.com/article/988165­print

As many children develop endocrine abnormalities after treatment, screening testing for hypothyroidism, growth hormone
deficiency, and adrenal axis disorders should occur on a frequent basis after the completion of therapy.

Further Inpatient Care
See the list below:

Certain types of chemotherapy will need to be administered on an inpatient basis.

Patients who develop febrile neutropenia need to be admitted for intravenous antibiotics. The antibiotic regimen
usually consists of an antipseudomonal cephalosporin, with or without an aminoglycoside (especially in the context
of renal dysfunction seen in patients receiving platinum­based chemotherapy) and/or an antistaphylococcal
coverage.

Severe cases of malnutrition and dehydration may require inpatient management with support from a pediatric
nutritionist.

Inpatient & Outpatient Medications
Routine medications are not often administered and depend on treatment­related symptomatology.

Pneumocystis jiroveci pneumonia (also known as PCP) prophylaxis is recommended once chemotherapy starts and until 3
months after therapy is completed.

Annual influenza vaccination (inactivated or killed vaccine, also know as the "flu shot") is recommended for every pediatric
patient.

Amifostine (Ethyol) may be used in the management of patients with nasopharyngeal cancer. This drug has been found to
reduce xerostomia resulting from radiotherapy and nephrotoxicity resulting from cisplatin chemotherapy.

Pentoxifylline has been used for treatment of radiation­induced fibrosis.[30]

Complications
See the list below:

Late toxicity of radiotherapy may include xerostomia, hypothyroidism, fibrosis of the neck with complete loss of
range of motion, trismus, dental abnormalities, and hypoplasia of irradiated muscular and bony structures. Because
of the high doses of radiotherapy used in this disease, these late toxicities can be significant, especially in younger
children.

Endocrinopathies and growth retardation can occur secondary to radiotherapy to the pituitary gland.
Panhypopituitarism can occur in some instances.

Sensorineural hearing loss may occur with the use of cisplatin and radiotherapy.[31]

Renal toxicity can occur in patients receiving cisplatin.

Caries and poor dental hygiene are associated complications. Osteonecrosis of the mandible is a rare complication
of radiotherapy and is often avoided with proper dental care.

Second malignancy may occur in a child who has received previous radiotherapy. This risk is small but continues
throughout life.

With proper radiotherapy techniques, the chance for development of radiation myelitis should be less than 1%.

Prognosis
See the list below:

The results of clinical trials that include both radiation therapy and chemotherapy generally report long­term survival
rates of 50­80% overall.[15, 32, 33]
https://emedicine.medscape.com/article/988165­print 11/14
9/3/2018 https://emedicine.medscape.com/article/988165­print

In a study by Serin et al, the 5­year overall survival rate was 42% with radiotherapy alone and 58% with
chemoradiation.[34]

Rodriguez­Galindo et al reported a 4­year event­free and overall survival rate of 77% and 75%, respectively, in a
Phase II Pediatric Oncology Group clinical trial using radiation alone for patients with T1­T2N0M0 disease and
radiation with neoadjuvant chemotherapy for all others.[20] Most were treated with 4 cycles of chemotherapy
consisting of methotrexate, cisplatin, 5­fluorouracil, and leucovorin prior to radiotherapy.

Patient Education
See the list below:

Patients and parents should be educated regarding the importance of follow­up after completion of all therapy. A
detailed discussion of the risks of chemotherapy, especially the risk of febrile neutropenia, is necessary. Families
should also be well informed of the issues of late effects.

For excellent patient education resources, visit eMedicineHealth's Cancer Center. Also, see eMedicineHealth's
patient education article Cancer of the Mouth and Throat.

Contributor Information and Disclosures

Author

Arnold C Paulino, MD Professor of Radiation Oncology, Methodist Hospital and Weill­Cornell Medical College; Associate
Professor of Pediatrics, Baylor College of Medicine

Arnold C Paulino, MD is a member of the following medical societies: Radiological Society of North America, Children's
Oncology Group, American Society of Clinical Oncology, International Society of Paediatric Oncology, American Medical
Association, American Radium Society, American Society for Radiation Oncology

Disclosure: Received royalty from Elsevier, Inc for author of book.

Coauthor(s)

Chrystal U Louis, MD, MPH Assistant Professor, Texas Children's Cancer Center and Hematology Service, Center for Cell
and Gene Therapy, Baylor College of Medicine

Disclosure: Received royalty from Cell Medica for other.

Specialty Editor Board

Mary L Windle, PharmD Adjunct Associate Professor, University of Nebraska Medical Center College of Pharmacy;
Editor­in­Chief, Medscape Drug Reference

Disclosure: Nothing to disclose.

Steven K Bergstrom, MD Department of Pediatrics, Division of Hematology­Oncology, Kaiser Permanente Medical Center
of Oakland

Steven K Bergstrom, MD is a member of the following medical societies: Alpha Omega Alpha, Children's Oncology Group,
American Society of Clinical Oncology, International Society for Experimental Hematology, American Society of
Hematology, American Society of Pediatric Hematology/Oncology

Disclosure: Nothing to disclose.

Chief Editor

Cameron K Tebbi, MD Director, Pediatric Hematology­Oncology Research Laboratories, Children's Cancer Research
Group

Cameron K Tebbi, MD is a member of the following medical societies: American Association for Cancer Research,
American Society of Pediatric Hematology/Oncology, Children's Oncology Group, Histiocyte Society, International Society
of Paediatric Oncology

Disclosure: Nothing to disclose.

Acknowledgements

https://emedicine.medscape.com/article/988165­print 12/14
9/3/2018 https://emedicine.medscape.com/article/988165­print

Samuel Gross, MD Professor Emeritus, Department of Pediatrics, University of Florida College of Medicine; Clinical
Professor, Department of Pediatrics, University of North Carolina at Chapel Hill School of Medicine; Adjunct Professor,
Department of Pediatrics, Duke University School of Medicine

Samuel Gross, MD is a member of the following medical societies: American Association for Cancer Research, American
Society for Blood and Marrow Transplantation, American Society of Clinical Oncology, American Society of Hematology,
and Society for Pediatric Research

Disclosure: Nothing to disclose.

References

1. Pathmanathan R, Prasad U, Sadler R, Flynn K, Raab­Traub N. Clonal proliferations of cells infected with Epstein­Barr virus in
preinvasive lesions related to nasopharyngeal carcinoma. N Engl J Med. 1995 Sep 14. 333(11):693­8. [Medline].

2. Greene MH, Fraumeni JF, Hoover R. Nasopharyngeal cancer among young people in the United States: racial variations by
cell type. J Natl Cancer Inst. 1977 May. 58(5):1267­70. [Medline].

3. Berry MP, Smith CR, Brown TC, Jenkin RD, Rider WD. Nasopharyngeal carcinoma in the young. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
1980 Apr. 6(4):415­21. [Medline].

4. Sham JS, Poon YF, Wei WI, Choy D. Nasopharyngeal carcinoma in young patients. Cancer. 1990 Jun 1. 65(11):2606­10.
[Medline].

5. Ung A, Chen CJ, Levine PH, Cheng YJ, Brinton LA, Chen IH, et al. Familial and sporadic cases of nasopharyngeal carcinoma
in Taiwan. Anticancer Res. 1999 Jan­Feb. 19(1B):661­5. [Medline].

6. Lu CC, Chen JC, Tsai ST, Jin YT, Tsai JC, Chan SH, et al. Nasopharyngeal carcinoma­susceptibility locus is localized to a 132
kb segment containing HLA­A using high­resolution microsatellite mapping. Int J Cancer. 2005 Jul 10. 115(5):742­6.
[Medline].

7. Yuan JM, Wang XL, Xiang YB, Gao YT, Ross RK, Yu MC. Preserved foods in relation to risk of nasopharyngeal carcinoma in
Shanghai, China. Int J Cancer. 2000 Feb 1. 85(3):358­63. [Medline].

8. Henle G, Henle W. Epstein­Barr virus­specific IgA serum antibodies as an outstanding feature of nasopharyngeal carcinoma.
Int J Cancer. 1976 Jan 15. 17(1):1­7. [Medline].

9. Gastpar H, Wilmes E, Wolf H. Epidemiologic, etiologic and immunologic aspects of nasopharyngeal carcinoma [NPC]. J Med.
1981. DA ­ 19820212(4):257­84. [Medline].

10. Leung SF, Zee B, Ma BB, Hui EP, Mo F, Lai M, et al. Plasma Epstein­Barr viral deoxyribonucleic acid quantitation complements
tumor­node­metastasis staging prognostication in nasopharyngeal carcinoma. J Clin Oncol. 2006 Dec 1. 24(34):5414­8.
[Medline].

11. Ingersoll L, Woo SY, Donaldson S, et al. Nasopharyngeal carcinoma in the young: a combined M.D. Anderson and Stanford
experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1990 Oct. 19(4):881­7. [Medline].

12. Ayan I, Altun M. Nasopharyngeal carcinoma in children: retrospective review of 50 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996
Jun 1. 35(3):485­92. [Medline].

13. Cooper JS, Cohen R, Stevens RE. A comparison of staging systems for nasopharyngeal carcinoma. Cancer. 1998 Jul 15.
83(2):213­9. [Medline].

14. Pharynx. Edge SB, Byrd dR, Compton cc, Fritz AG, Greene FL, Trotti A. AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY:
Springer; 2010. 41­56.

15. Al­Sarraf M, LeBlanc M, Giri PG, et al. Chemoradiotherapy versus radiotherapy in patients with advanced nasopharyngeal
cancer: phase III randomized Intergroup study 0099. J Clin Oncol. 1998 Apr. 16(4):1310­1317. [Medline].

16. International Nasopharynx Cancer Study Group. Preliminary results of a randomized trial comparing neoadjuvant
chemotherapy (cisplatin, epirubicin, bleomycin) plus radiotherapy vs. radiotherapy alone in stage IV(> or = N2, M0)
undifferentiated nasopharyngeal carcinoma: a positive effect on progres. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996 Jun 1. 35(3):463­
9. [Medline].

17. Chan AT, Teo PM, Leung TW, Johnson PJ. The role of chemotherapy in the management of nasopharyngeal carcinoma.
Cancer. 1998 Mar 15. 82(6):1003­12. [Medline].

18. Gu MF, Liu LZ, He LJ, Yuan WX, Zhang R, Luo GY, et al. Sequential chemoradiotherapy with gemcitabine and cisplatin for
locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma. Int J Cancer. 2012 May 18. [Medline].

19. Douglass EC, Fontanesi J, Ribiero RC. Improved long­term disease free survival in nasopharyngeal carcinoma in childhood
and adolescence. Proc ASCO. 1996. 15:467.

20. Rodriguez­Galindo C, Wofford M, Castleberry RP, et al. Preradiation chemotherapy with methotrexate, cisplatin, 5­fluorouracil,
and leucovorin for pediatric nasopharyngeal carcinoma. Cancer. 2005 Feb 15. 103(4):850­7. [Medline].

https://emedicine.medscape.com/article/988165­print 13/14
9/3/2018 https://emedicine.medscape.com/article/988165­print
21. Wolden SL, Steinherz PG, Kraus DH, Zelefsky MJ, Pfister DG, Wollner N. Improved long­term survival with combined modality
therapy for pediatric nasopharynx cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 Mar 1. 46(4):859­64. [Medline].

22. Ferris RL, Blumenschein G Jr, Fayette J, Guigay J, Colevas AD, Licitra L, et al. Nivolumab for Recurrent Squamous­Cell
Carcinoma of the Head and Neck. N Engl J Med. 2016 Oct 8. [Medline]. [Full Text].

23. Li JG, Yuan X, Zhang LL, Tang YQ, Liu L, Chen XD, et al. A randomized clinical trial comparing prophylactic upper versus
whole­neck irradiation in the treatment of patients with node­negative nasopharyngeal carcinoma. Cancer. 2013 Sep 1.
119(17):3170­6. [Medline].

24. Ozyar E, Selek U, Laskar S, et al. Treatment results of 165 pediatric patients with non­metastatic nasopharyngeal carcinoma: a
Rare Cancer Network study. Radiother Oncol. 2006 Oct. 81(1):39­46. [Medline].

25. Casanova M, Bisogno G, Gandola L, Cecchetto G, DiCataldo A, Basso E, et al. A prospective protocol for nasopharyngeal
carcinoma in children and adolescents. The Italian rare tumors in pediatric age (TREP) project. Cancer. 2011. Epub ahead of
print:[Medline].

26. Orbach D, Brisse H, Helfre S, Klijanienko J, Bours D, Mosseri V, et al. Radiation and chemotherapy combination for
nasopharyngeal carcinoma in children: Radiotherapy dose adaptation after chemotherapy response to minimize late effects.
Pediatr Blood Cancer. 2008 Apr. 50(4):849­53. [Medline].

27. Louis CU, Paulino AC, Gottschalk S, et al. A single institution experience with pediatric nasopharyngeal carcinoma: high
incidence of toxicity associated with platinum­based chemotherapy plus IMRT. J Pediatr Hematol Oncol. 2007 Jul. 29(7):500­
5. [Medline].

28. Lee N, Xia P, Quivey JM, Sultanem K, et al. Intensity­modulated radiotherapy in the treatment of nasopharyngeal carcinoma:
an update of the UCSF experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002 May 1. 53(1):12­22. [Medline].

29. Laskar S, Bahl G, Muckaden M, Pai SK, Gupta T, Banavali S, et al. Nasopharyngeal carcinoma in children: comparison of
conventional and intensity­modulated radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Nov 1. 72(3):728­36. [Medline].

30. Delanian S, Balla­Mekias S, Lefaix JL. Striking regression of chronic radiotherapy damage in a clinical trial of combined
pentoxifylline and tocopherol. J Clin Oncol. 1999 Oct. 17(10):3283­90. [Medline].

31. Kwong DL, Wei WI, Sham JS, et al. Sensorineural hearing loss in patients treated for nasopharyngeal carcinoma: a
prospective study of the effect of radiation and cisplatin treatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996 Sep 1. 36(2):281­9.
[Medline].

32. Teo PM, Chan AT, Lee WY, Leung TW, Johnson PJ. Enhancement of local control in locally advanced node­positive
nasopharyngeal carcinoma by adjunctive chemotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999 Jan 15. 43(2):261­71. [Medline].

33. Mertens R, Granzen B, Lassay L, Gademann G, Hess CF, Heimann G. Nasopharyngeal carcinoma in childhood and
adolescence: concept and preliminary results of the cooperative GPOH study NPC­91. Gesellschaft für Pädiatrische
Onkologie und Hämatologie. Cancer. 1997 Sep 1. 80(5):951­9. [Medline].

34. Serin M, Erkal HS, Elhan AH, Cakmak A. Nasopharyngeal carcinoma in childhood and adolescence. Med Pediatr Oncol. 1998
Dec. 31(6):498­505. [Medline].

https://emedicine.medscape.com/article/988165­print 14/14