ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn.

K DENGAN GANGGUAN
RESIKO PERILAKU KEKERASAN DI RUANG SRIKANDI RSJD DR AMINO
GONDOHUTOMO PROVINSI JAWA TENGAH

Disusun oleh:

ZULFATUN NADHIFAH (1603087)

PROGRAM SI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG

2018
 PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada hari selasa, tanggal 4 Desember 2018 jam 08.00 WIB di ruang
Srikandi RSJD Dr. Amino Gondohutomo Provinsi Jawa Tengah.

A. Identitas Pasien
1. Nama : Tn. K
2. Umur : 28 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki laki
4. Alamat : Brebes
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SLTA/sederajat
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Tgl. Dirawat : 1 Desember 2018
9. Tgl. Pengkajian : 4 Desember 2018
10. Ruang Rawat : Srikandi
11. No. CM : 00121108
12. Dx Medis : Austik
13. Penanggung Jawab : Tn. M (kakak kandung)
B. Alasan Masuk :
Klien kalau di rumah suka mengamuk dan memukuli orang tuanya, gelisah, klien
bicara sendiri karena mendengar suara bisikan yang tidak ada wujudnya, sering
bertengkar dengan kakak kandung nomer 6 yang tinggal serumah selama 3 tahun.
Lalu klien dibawa ke RSJ Dr. Amino Gondohutomo Provinsi Jawa Tengah untuk
pengobatan agar dapat mengontrol marah-marahnya.
C. Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Klien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya, lalu sebelum masuk
rumah sakit klien sering marah – marah, berbicara kacau, makan minum tidak
teratur, mendapat bisikan berupa kebaikan seperti sholat dan hafalan doa
pendek, klien merasa sedih jika ada yang bilang kalau klien mengalami
gangguan jiwa.
 2. Pengobatan sebelumnya
Pengobatan sebelumnya kurang berhasil saat klien dirawat di RSJD Dr.
Amino Gondohutomo 3x terakhir 5 bulan yang lalu, klien sudah membaik
namun saat ini klien kambuh sehingga klien dibawa kembali ke RSJD lagi.
3. Trauma
Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah mengalami aniaya fisik, aniaya
seksual, penolakan dari lingkungan. Keluarga klien mengatakan klien pernah
melakukan kekerasan dalam keluarga baik sebagai pelaku, korban maupun
saksi. Klien juga tidak pernah terlibat dalam tindakan kriminal.
4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa?
Keluarga klien mengatakan tidak ada riwayat keluarga klien yang mengalami
gangguan jiwa.
Masalah Keperawatan : Koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuan
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ?
Pengalaman klien masa lalu yang tidak menyenangkan adalah usaha yang di
jalaninya gagal karena sakit, usahanya yaitu klien menjual ikan. Karena
kegagalannya itu menjadikan pertengkaran antara klien dengan kakaknya
nomer 6, sering marah-marah dan pelampiasan kemarahannya adalah orang
tuanya.
Masalah Keperawatan : Berduka disfungsional
D. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda Vital : TD 120/70 mmHg, N 84 x/ m, S 36ºC, P 20 x/m
b. Ukur : BB 60 kg, TB 172 cm
Masalah Keperawatan : Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
c. Keluhan Fisik :
Klien mengatakan tidak ada keluhan fisik
E. Psikososial
1. Genogram :
 Ket : : klien

: laki – laki

: perempuan

: tinggal serumah

: keturunan

Jelaskan:
Dalam keluarga klien merupakan anak terakhir dari 7 bersaudara, klien belum menikah,
klien tinggal bersama orang tuanya dan kakaknya nomer 6. Pengambilan keputusan
didalam keluarga dengan keadaan klien sekarang adalah keluarga.
Masalah Keperawatan : Koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuan

2. Konsep Diri
a. Citra/gambaran tubuh :
Kurang lebih 1 minggu klien tidak mau minum obat karena takut di racun,
marah-marah, menangis, takut, curiga, ada suara bisikan, tidak mau mandi
3 hari, memukul orang tua, apabila marah barang di acak-acak, sering
bertengkar dengan kakak nomer 6 yang tinggal serumah selama 3 tahun,
belajar agama.
b. Identitas diri :
Klien menyadari bahwa dirinya laki-laki dan dapat menyebutkan identitas
dengan baik meliputi nama, umur, alamat, dan agama.
c. Peran :
Klien mampu melakukan aktivitas seperti makan minum, minum obat,
olahraga. Klien mampu melakukan peran sebagai seorang anak.
d. Ideal diri :
Klien mengatakan ingin pulang bertemu orang tuanya dan ingin kembali
bekerja untuk membantu keluarganya supaya kebutuhan keluarganya
tercukupi. Klien terlihat sedih apabila ada yang mengatakan bahwa klien
mengalami gangguan jiwa. Klien mengatakan mempunyai cita-cita
apabila sudah sembuh ingin mempunyai toko baju muslim laki-laki, dan
klien ingin menghilangkan kebiasaan marah - marahnya.
 e. Harga diri :
Klien merasa kurang puas dengan keadaannya sekarang karena dirinya
tidak bekerja, tapi mampu dalam melakukan aktivitas kecil, klien mampu
mengenali dirinya sendiri, selain itu klien tidak bisa melakukan perannya
sebagai anak.
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah situasional
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti
Klien mengatakan orang yang sangat berarti bagi klien adalah kedua orang
tuanya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Selama dirumah klien jarang berinterkasi dengan tetangga sekitarnya dan
tidak pernah mengikuti kegiatan yang ada di masyarakat.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien lebih sering menyendiri dan jarang mau berkomunikasi dengan
lingkungan sekitarnya.
Masalah Keperawatan : Kerusakan komunitas
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan beragama islam, klien percaya kepada penciptanya, dan
klien sering berdoa.
b. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan selama di rumah sakit klien jarang sholat.
Masalah Keperawatan : Depresi spiritual
F. Status Mental
1. Penampilan
Klien berpenampilan tidak rapi, penggunaan pakaian sesuai dengan fungsinya,
selama di rumah sakit klien selalu memakai seragam rumah sakit, klien mandi
2x sehari, klien tidak memakai alas kaki.
Masalah keperawatan : Sindrom defisit keperawatan diri (makan, mandi,
berpakaian, toileting, instrumentasi)
2. Pembicaraan
Pembicaraan klien lambat, respon klien apabila diajak berkomunikasi tampak
lambat, dan kurang konsentrasi.
 Masalah keperawatan : Kerusakan komunikasi
3. Aktifitas Motorik
Klien tampak gelisah, bingung dan mondar-mandir tidak jelas, sering
berbicara sendiri, marah – marah.
Masalah keperawatan : Defisit aktifitas deverensional/hiburan
4. Alam Perasaan
Putus asa dan kuatir.
Masalah keperawatan : Keputusasaan
5. Afek
Afek tumpul (ekspresi perasaan sangat kurang). Klien saat diajak
berkomunikasi mau menjawab tetapi kurang nyambung.
Masalah keperawatan : Kerusakan interaksi sosial
6. Interaksi selama wawancara
Klien tidak kooperatif, klien masih sering melamun dan diam.
Masalah keperawatan : Resiko kekerasan
7. Presepsi
Klien mengalami halusinasi pendengaran.
Masalah keperawatan: Perubahan Sensori Perceptual : pendengaran
8. Isi Pikir
Klien mengatakan takut saat minum obat karena takut diracuni.
Klien terlihat curiga kepada orang lain saat marah, mendengar bisikan-bisikan
dan saat mau minum obat selama kurang lebih 1 minggu.
Masalah keperawatan: Perubahan proses pikir
9. Arus Pikir
Arus pikir klien pengulangan pembicaraan
Masalah keperawatan: Perubahan proses pikir
10. Tingkat Kesadaran
Klien mengatakan masih bingung. Klien mampu menjawab pertanyaan saat
dilakukan pengkajian, klien mengenali dirinya dan klien mengetahui dimana ia
sekarang dan kenapa dibawa ke RSJ.
Masalah keperawatan: Perubahan proses pikir
11. Memori
Klien mengatakan tidak mengingat apa yang sudah terjadi kepada dirinya
tetapi dengan jangka pendek.
 Masalah keperawatan: Perubahan proses pikir
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien tidak bisa konsentrasi saat dikasih pertanyaan. Klien bisa menyebutkan
nama-nama hari dan berhitung saat diberi pertanyaan penambahan dan
pengurangan.
Masalah keperawatan: Perubahan proses pikir
13. Kemampuan penilaian
Jika diberi penjelasan, klien tidak mampu mengambil keputusan dengan cepat.
Klien selalu bertanya benar atau tidaknya saat mengambil keputusan.
Masalah keperawatan: Perubahan proses pikir
14. Daya tilik diri
Klien menyadari bahwa dirinya sering melamun dan marah-marah dirumah
sehingga dibawa periksa di Semarang. Klien merasa sedih saat ada yang
mengatakan bahwa dirinya mengalami gangguan jiwa.
Masalah keperawatan : Ketidakefektifan pelaksanaan regiment terapeutik
G. Kebutuhan Perencanaan Pulang
1. Kemampuan klien mampu memenuhi kebutuhan
Klien makan 3 kali sehari, makan sendiri tanpa bantuan, klien mampu
membereskan alat-alat makan setelah selesai makan. Klien mampu merawat
dirinya sendiri. Klien mengatakan akan rutin minum obat dan kontrol serta
akan menjaga kesehatannya. Klien mampu menggunakan pakaian sendiri
dengan benar. Klien dan keluarga pulang dengan jasa mobil (taksi ). Klien
tidak mempunyai uang sendiri tetapi keluarga mengatakan mempunyai
tabungan untuk memenuhi ekonomi klien dan keluarga. Klien tidak
mempunyai tempat tinggal sendiri tetapi bertempat tinggal di Brebes dengan
orang tuanya.
Masalah keperawatan : Perilaku mencari bantuan
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan Diri
Klien akan makan bila diambilkan oleh keluarganya dirumah, klien makan
sendiri tanpa bantuan 3x sehari, klien bisa menjaga keamanan dirinya
sendiri, klien mampu merawat dirinya sendiri, terkadang membutuhkan
bantuan keluarga. Klien mengatakan akan rutin minum obat dan kontrol dan
akan menjaga kesehatannya, klien mampu menggunakan pakaian sendiri
 dengan benar. Klien dan keluarga pulang dengan jasa mobil online karena
klien dan keluarga tidak mempunyai jasa transportasi sendiri. Klien
bertempat tinggal di Brebes dan tidak mempunyai rumah sendiri, ikut orang
tua.
Masalah keperawatan : Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah
b. Nutrisi
Klien mengatakan puas dengan pola makannya sehari 3x dan habis, klien
mengatakan jika makan ikut bergabung dengan teman-temannya supaya
tidak sepi, klien mengatakan nafsu makan menurun, BB menurun 1 kg
menjadi 59 kg.
Masalah keperawatan : Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
H. Mekanisme Koping
Klien lebih sering diam dan melamun sendiri. Klien juga mengatakan bila merasa
ketakutan dan ingin marah klien akan melakukan teknik relaksasi.
Masalah keperawatan : Mekanisme koping maladaptif
I. Masalah Psikososial dan Lingkungan
Klien jarang bergaul atau berinteraksi dengan lingkungan sekitar tempat
tinggalnya. Klien mengatakan kalau merasa khawatir takut nantinya setelah klien
pulang dari RSJ, lingkungan akan mengkucilkannya.
Masalah keperawatan : Kurang pengetahuan tentang : harga diri rendah
J. Pengetahuan Kurang tentang
Keluarga menyatakan tidak mampu mengatasi penyakit yang diderita klien.
Sehingga keluarga memutuskan untuk membawa klien ke RSJ. Keluarga klien
mengatakan klien kurang memahami koping dan faktor predisposisi penyebab
sakitnya kambuh.
Masalah keperawatan : kurang pengetahuan tentang penyakitnya
K. Aspek Medik
1. Diagnosa medik : F. 20. 3 (Skizofrenia tak terinci)
2. Terapi medik : ECG, Injeksi Chlorpromazine 10 g (1 m)
 L. Analisa Data

No. Data Masalah

1. S: Resiko perilaku
- Keluarga klien mengatakan klien berbicara kekerasan
ngelantur
- Keluarga klien mengatakan klien marah-
marah
- Klien lebih sering diam, marah dan melamun
sendiri
O:
- Klien sering bengong
- Klien tampak bingung
- Klien tampak gelisah
2. S: Menarik diri : isolasi
- Klien mengatakan kalau dirinya merasa takut sosial
- Klien jarang berinteraksi dengan tetangganya
O:
- Klien tampak menyendiri
- Klien terlihat jarang bercakap-cakap dengan
orang lain.
- Selama dirumah sakit klien tampak sering
menyendiri, senang menonton televisi,
mondar mandir tidak jelas
3. S: Harga diri rendah
- Klien mengatakan malu dengan kondisinya

O:

- Klien kurang mengadakan kontak mata saat

berkomunikasi dengan perawat dan tampak
gelisah, bingung, kurang konsentrasi
- Hubungan klien dengan pasien lain sedikit
kurang akrab, terbukti klien terkadang mampu
 mengenal pasien lain yang sama-sama dirawat
di ruang yang sama, tapi terkadang lupa

M. Daftar Masalah Kepribadian

1. Gangguan konsep diri : harga diri rendah
2. Resiko perilaku kekerasan
3. Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan

N. Pohon Masalah

Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan (AKIBAT)

Perilaku
kekerasan (CORE PROBLEM)

Gangguan konsep diri : harga diri rendah (SEBAB)

 RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. K Nama Mahasiswa : Zulfatun Nadhifah

Ruang : SRIKANDI NIM : 1603087

No RM : 00121108

NO Diagnosa dan Terapi Keperawatan Diagnosa dan Terapi

Medis
1 Dx Dx Medis

Harga Diri Rendah F. 20. 3 (Skizofrenia tak

terinci)
Resiko Perilaku Kekerasan

Resiko mencederai diri, orang lain dan

lingkungan
Terapi Keperawatan Terapi Medis
SP1 Resiko Perilaku Kekerasan - ECG
- Injeksi Chlorpromazine
1. Bina Hubungan saling percaya 10 g (1 m)
2. Bantu Klien identifikasi penyebab,
tandan dan gejala perilaku kekerasan
yang dilakukan, akibat PK
3. Jelaskan cara mengontrol Marah
4. Ajarkan pasien mengontrol marah
dengan cara pertama : Tarik nafas
dalam, dan memukul bantal

SP2 Resiko Perilaku Kekerasan

1. Ajarkan pasien mengontrol marah

dengan cara kedua : meminum obat
2. Latih cara minum obat yang benar

SP3 Resiko Perilaku Kekerasan

1. Ajarkan pasien mengontrol marah

dengan cara ketiga: komunikasi verbal
 SP4 Resiko Perilaku Kekerasan

1. Ajarkan pasien mengontrol marah

dengan spiritual

SP1 HDR

1. Bina Hubungan Saling percaya

2. Diskusikan kemampuan dan aspek positif
yang dimiliki pasien
3. Bantu pasien menilai kemampuan yang
masih dapat digunakan,
4. Bantu pasien memilih/menetapkan
kemampuan yang akan dilatih,
5. Latih kemampuan yang sudah dipilih dan
menyusun jadwal pelaksanaan
kemampuan yang telah dilatih dalam
rencana harian

SP2 HDR

1. Latih pasien melakukan kegiatan lain yang

sesuai dengan kemampuan pasien.
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Tn. K Nama Mahasiswa : Zulfatun Nadhifah

Ruang : SRIKANDI NIM : 1603087

No RM : 00121108

Hari, tanggal/jam : Selasa, 4-12-18/10.00

IMPLEMENTASI EVALUASI
 Data : S : - Pasien mampu mengingat
nama perawat dan waktu
Ds : - pasien mengatakan jika ada yang interaksi yang telah
mengejeknya gangguan jiwa pasien merasa disepakati. Pasien
marah lalu memukulnya. mengatakan apa yang
menyebabkan dirinya
- Pasien mengatakan kesal marah : “ saya marah jika
Do : - muka pasien tampak merah, tangan ada yang mengejek saya
menggenggam seperti ingin memukul, gangguan jiwa dan tidak
matanya melotot. berguna”
 Diagnosa Keperawatan
- Pasien mampu menjelaskan
Resiko Perilaku Kekerasan cara tarik nafas dalam. Pasien
mengatakan tutup mata tarik
Tindakan keperawatan nafas lewat hidung tahan lalu
1. Membina hubungan saling percaya kepada keluarkan lewat mulut. Lalu
klien memukul bantal
2. Mengidentifikasi gangguan identitas diri
3. Mengingatkan kembali cara mengontrol O : Pasien melakukan cara
marah dengan tarik nafas dalam dan memukul mengontrol marah dengan
bantal tarik nafas dalam dan
4. Mengajarkan pasien mengontrol marah memukul bantal, menutup
dengan cara pertama : tarik nafas dalam dan mata tarik nafas lewat
memukul bantal hidung tahan lalu
5. Menciptakan lingkungan yang tenang untuk keluarkan lewat mulut.
istirahat klien Lalu memukul bantal
6. Membuat kontrak waktu yang akan datang
(SP2P), tujuan interaksi, tempat interaksi. A : Pasien mampu mengontrol
 RTL marah dengan cara tarik
Melanjutkan ke SP 2 (Meminum Obat) nafas dalam dan memukul
bantal
 P : Pasien bersedia jika tarik
nafas dalam dan memukul
bantal dimasukkan ke
dalam jadwal harian. 3x
dalam sehari.

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Tn. K Nama Mahasiswa : Zulfatun Nadhifah

Ruang : SRIKANDI NIM : 1603087

No RM : 00121108

Hari, tanggal/jam : Rabu, 5-12-18/10.00

IMPLEMENTASI EVALUASI
 Data : S : - Pasien mampu mengingat nama
perawat dan mengingat waktu
Ds : - pasien mengatakan masih belum bisa interaksi. Pasien mengatakan
mengontrol marah. marah kepada keluarga karena
sering memarahinya: “saya
- Pasien mengatakan kesal jengkel jika ada yang
- Pasien mengatakan benci kepada orang mengejek dan memarahi saya”
yang memarahinya.
Do : - pasien mencoba tarik nafas dalam saat - Pasien mampu mengatakan cara-
pasien merasa marah. cara mengontrol marah dengan
 Diagnosa Keperawatan cara pertama : tarik nafas dalam

Resiko Perilaku Kekerasan - Pasien mengatakan bersedia untuk

 Tindakan keperawatan
1. Membina hubungan saling percaya kepada
klien
2. Mengingat kontrak yang telah di sepakati
3. Mengidentifikasi gangguan identitas diri
4. Mengingatkan kembali cara tarik nafas
dalam
5. Mengajarkan pasien mengontrol marah
dengan cara kedua : minum obat
6. Melatih cara minum obat yang benar
diajarkan cara mengontrol marah
kedua : meminum obat.
O : - Pasien melakukan cara
mengontrol marah kedua :
meminum obat.
- Pasien mampu meminum obat
yang sudah di resepkan dokter
dengan benar tetapi harus
didampingi oleh perawat..

 RTL A : Pasien mampu mengontrol marah

Melanjutkan ke SP3 (Komunikasi Verbal) dengan minum obat dalam
dengan benar.

P : Pasien bersedia jika minum obat

di masukkan ke dalam jadwal
harian. 2 x sehari