A.

PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Nama lansia : Tn.s
b. Jenis kelamin : Pria
c. Agama : Islam
d. Usia : 77 tahun
e. Status perkawinan : Cerai/mati
f. Pendidikan terakhir : SD
g. Pekerjaan : Tidak bekerja
h. Alamat : Semarang
2. ALASAN MASUK KE PANTI
Klien mengatakan di antarkan kepanti oleh besannya karna di rumah
tidak ada yang merawat
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat kesehatan yang lalu :
Klien mengatakan bahwa klien mempunyai penyakit hipertensi,
jika klien merasa pusing klien datang ke pelayanan kesehatan
terdekat.
b. Riwayat kesehatan sekarang :
Klien me ngatakan penglihatan tidak berfungsi.
c. Riwayat kesehatan keluarga :
Klien mengatakan bahwa dalam anggota keluarganya ada yang
mempunyai riwayat hipertensi yaitu kakak klien.

3. KEBIASAAN SEHARI-HARI
a. Biologis
1) Pola makan
Klien mengatakan makan sehari 3x pagi,siang, dan malam
dengan porsi sedang dan lauk pauk yang lunak.
2) Pola minum

1
 Klien mengatakan dalam sehari klien minum 6x jumlah 1.600
ml.

3) Pola tidur
a) Jumlah jam tidur malam : 20.00-04.00 klien mengatakan
kadang terbangun untuk BAK.
b) Frekuensi bangun malam hari : 1-2x (untuk BAK)
c) Bantuan untuk bangun : tidak ada
4) Pola eliminasi
a) BAK : klien mengatakan BAK 5x/hari, warna urin kuning
jernih.
b) BAB : 1x/hari, konsistensi lunak, warna kuning (tidak ada
gangguan dalam BAB).
5) Aktivitas dan istirahat
Klien mengatakan aktivitas mulai menurun sejak penglihatan
klien mengalami gangguan. Klien tidur siang atau beristirahat
jika merasa lelah.
6) Rekreasi
Klien mengatakan rekreasinya mendengarkan radio.
b. Psikologis
Keadaan emosional: klien mengatakan klien kadang jengkel jika
di abaikan.
c. Hubungan sosial
Klien mampu berinteraksi dengan baik dengan keluarga maupun
orang-orang atau masyarakat yang ada disekitar.
d. Spiritual/kultur
Klien selalu beribadah (sholat 5 waktu).

2
STATUS FUNGSIONAL (AKS) (Dinilai dengan
Indeks KATZ)

Mobilisasi : mandiri
Berpakaian : bantuan
Makan & minum : mandiri
Toileting : mandiri
Personal hygiene : mandiri
Mandi : mandiri
Indeks KATZ A

1. STATUS KOGNITIF
The Short Portable Mental Status Quesionnaire (SPMSQ)

Jawaban
Pertanyaan
Betul Salah
1. Tanggal berapa hari ini? √
2. Hari apakah hari ini? √
3. Apakah nama tempat ini? √
4. Berapa nomor telepon rumah anda? √
5. Berapa usia anda? √
6. Kapan anda lahir (tgl/bln/thn)? √
7. Siapa nama presiden sekarang? √
8. Siapa nama presiden sebelumnya? √

9. Siapa nama ibu anda? √

10. 5+6 adalah ? √

3
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tingkat kesadaran : composmentis
b. Tanda Vital :
TD : 151/80 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5
c. Pengukuran BB dan TB
TB : 154 cm
BB : 48 kg
d. Pemeriksaan dan kebersihan perorangan
1) Periksa pandang: fungsi penglihatan sudah tidak berfungsi.
2) Kebersihan: klien mengatakan mandi sehari 2x pagi dan sore,
klien selalu menggosok gigi 3x sehari pagi sore dan sebelum
tidur. Klien berganti pakaian sehari 2x.
e. Pemeriksaan
1) Kepala :
a) Mata : tidak simetris, konjungtiva tidak anemis
(penglihatan tidak berfungsi)
b) Rambut : warna rambut beruban.
c) Telinga : mengalami penurunan pendengaran
d) Hidung : bentuk hidung simetris, tidak tampak adanya
peradangan pada hidung, fungsi penciuman baik (klien dapat
membedakan bau) (tidak ada gangguan).
e) Mulut : mukosa bibir lembab, bibir tidak pecah-pecah, gigi
tampak bersih, tidak ada perdarahan pada gigi dan lidah
tampak bersih serta tidak terdapat pembesaran tonsil.
2) Dada :
Bentuk dada simetris, pengembangan dada simetris, irama nafas
teratur, tidak ada suara nafas tambahan dan tidak ada nyeri tekan

4
 pada area dada serta tidak terdengar suara tambahan pada bunyi
jantung.
3) Abdomen : bentuk abdomen datar, auskultasi (peristaltik
8x/menit) dan tidak teraba massa dan nyeri tekan pada abdomen.
4) Genetalia : bersih, dan tidak ada bau pesing atau bau tidak
enak.

B. ANALISA DATA
DATA MASALAH KEPERAWATAN
DS: Resiko cedera
Klien mengatakan penglihatan
tidak jelas atau sudah tidak
berfungsi
Do :
Mata klien tidak bisa dibuka untuk
melihAT

DS: Resiko tinggi penurunan curH

klien mengatakan sering kadang Jntung
kadang merasa pusing
DO:
Klien tampak mengerutkan dahi
TD : 151/83 mmHg

C. DAFTAR DIAGNOSA
1. Resiko cidera
2. Resiko tinggi penurunan curah jantung

5
D. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi NIC
Keperawatan Berdasarkan NOC
1. Resiko cedera Risk Kontrol Environment
Kriteria Hasil: Management
1. Klien terbebas dari (Manajemen
cedera lingkungan)
1. Sediakan
lingkungan yang
aman untuk
pasien.
2. Klien mampu 2. Identifikasi
menjelaskan kebutuhan
cara/metode untuk keamanan
mencegah pasien, sesuai
injury/cedera dengan kondisi
fisik dan fungsi
kognitif pasien
dan riwayat
penyakit dahulu.
3. Klien mampu 3. Hindarkan
menjelaskan faktor lingkungan yang
resiko dari berbahaya
lingkungan/perilaku (misalnya
personal memindahkan
perabotan),
pindahkan
barang-barang

6
 yang dapat
membahayakan.

2 Resiko tinggi Setelah dilakukan 1. pantau TTV

penurunan curah tindakan selama 3 hari rasional : untuk
jantung klien mampu mengatasi mengetahui KU
sakit kepalanya dengan PM
Kriteria Hasil: 2. anjurkan teknik
1. Klien mengatakan relaksasi/aktivitas
tidak pusing dan tidak pengalihan seperti :
merasakan tegang teknik napas dalam
pada leher dan Rasional : dapat
punggung menurunkan
2. Tekanan darah normal rangsangan yang
yaitu siastole 100-140 menimbulkan stres
mmHg,diastole 70-85 membuat efek
mmHg tenang,sehingga
akan menurunkan
tekanan darah

Waktu Implementasi Respon

Selasa, 13 1. Menyediakan lingkungan yang Ds: Klien mengatakan
november aman untuk pasien. merasa aman dengan
2018 lingkungannya
08.30 Do: klien tampak
WIB merasa aman dan
nyaman
08.50 2. Mengidentifikasi kebutuhan Ds: Klien mengatakan
WIB keamanan pasien, sesuai dengan penglihatannya sudah
kondisi fisik dan fungsi kognitif tidak berfungsi .

7
 pasien dan riwayat penyakit Do: Klien tampak
dahulu. mengerutkan kedua
matanya. Dan meraba
raba ketika mencari
barang
Ds: Klien mengatakan
09.00 3. Menghindarkan lingkungan yang sudah merasa aman
berbahaya (misalnya dan nyaman setelah
memindahkan perabotan), perabotan atau barang-
memindahkan barang-barang barang yang dapat
yang dapat membahayakan. berbahaya
dipindahkan.
Do: Klien tampak
merasa nyaman.
Rabu 14 1. Mengajarkan klien teknik Ds: Klien mengatakan
novenber relaksasi bersedia untuk diajari
2018 teknik relaksasi.
08.00 Do: Klien tampak
WIB sudah mengerti cara
teknik relaksasi
09.00 2. Menganjurkan klien banyak Ds: Klien mengatakan
WIB berdzikir dan beristigfar mengerti cara berdzikir
dan berikstigfar
Do: Klien tampak
melakukan
11.30 3. Observasi ttv Ds: Klien mengatakan
WIB bersedia di lakukan ttv
Do: -TD: 151/83
mmhg
-RR: 20X/menit
- S : 36,5

8
10.00 - N : 90X/menit
WIB 4. Meberikan posisinyaman
Ds: Klien mengatakan
mengerti dengan apa
yang telah dijelaskan
perawat.
Ds: Klien tampak
mengerti
Ds: klien mengatakan
sudah nyaman pada
posisinnya
Do: klien tampak
nyaman

9
No. Waktu SOAP Paraf
DX
1. Kamis, 25 S : Klien mengatakan sudah merasa
Oktober aman dan nyaman setelah barang-barang RISALDI
2018 yang berbahaya sudah dipindahkan,
tetapi penglihatan klien mengalami
penurunan tidak bisa melihat sesuatu
dari jarak jauh.
O : Klien tampak merasa nyaman
dengan lingkungan sekitar
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2. Jumat, 26 S : Klien mengatakan mengerti apa yang
Oktober diajarkan saat teknik relaksasi RISALDI
2018 O : Klien tampak paham dan dapat
melakukanya sendiri
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intrvensi

DAFTAR PUSTAKA

10
Tim pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia,Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Indonesia
Amin Huda, Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC NOC. Yogyakarta:
Mediaction Publishing.

11