ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN METABOLISME

(HEPATITIS, SIROSIS HEPATIS)

NAMA KELOMPOK :

1. I WAYAN KARDANA PUTRA (P07120213004)

2. NI MADE SRI WAHYUNI (P07120213009)
3. KOMANG DEDI JULIAWAN (P07120213010)
4. NI PT. INDAH AYU WIADNYANI (P07120213015)
5. LUH VERRA SRIDYANTARI (P07120213017)
6. I PT. PRAJA SANTIKA ABADI (P07120213018)
7. KADEK ARYANI (P07120213020)
8. LUH PT. VIDIA DARMAYANTHI DEWI (P07120213033)
9. GUSTI AYU KOMANG SRI SUNDARI (P07120213034)
10. NI LUH PUTU MERRY RANTINI PUTRI (P07120213039)

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

JURUSAN DIV KEPERAWATAN

2014
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN METABOLISME
(HEPATITIS, SIROSIS HEPATIS)

I. HEPATITIS

LAPORAN PENDAHULUAN

A. DEFINISI

Hepatitis adalah keadaan radang atau cedera pada hati, sebagai reaksi
terhadap virus, obat atau alkohol (FKAUI, 2006). Hepatitis adalah infeksi
sistemik oleh virus disertai nekrosis dan klinis, biokimia serta seluler yang
khas (Wening Sari, 2008). Hepatitis merupakan suatu peradangan hati
yang dapat disebabkan oleh infeksi atau oleh toksin termasuk alkohol dan
dijumpai pada kanker hati (Corwn Elizabeth J, 2001).

Hepatitis virus merupakan infeksi sistemik oleh virus disertai

nekrosis dan inflamasi pada sel-sel hati yang menghasilkan kumpulan
perubahan klinis, biokimia serta seluler yang khas. Hepatitis virus yang
sudah teridentifikasi secara pasti adalah hepatitis A, B, C, D dan E.
Hepatitis A dan E mempunyai cara penularan yang serupa (jalur vekal-
oral) sedangkan hepatitis B, C dan D mempunyai banyak karakteristik
yang sama (Smeltzer Suzanne C 2002).

B. ETIOLOGI

1. Hepatitis Virus

a. Hepatitis A

Nama virusnya HAV/Hepatitis infeksiosa dengan agen virus

RNA untai tunggal dan disebabkan oleh virus RNA dari famili
enterovirus serta dapat terjadi pada usia anak-anak & dewasa muda.
Cara penularan fekal-oral, makanan, penularan melalui air, parenteral
(jarang), seksual (mungkin) dan penularan melalui darah. Masa
inkubasi 15-45 hari, rata-rata 30 hari pada usia anak-anak dan
dewasa muda. Resiko penularan pada sanitasi buruk, daerah padat
seperti rumah sakit, pengguna obat, hubungan seksual dengan orang
terinfeksi dan daerah endemis. Tanda dan gejala dapat terjadi dengan
atau tanpa gejala, sakit mirip flu.

Virus ini merupakan virus RNA kecil berdiameter 27 nm yang

dapat dideteksi didalam feses pada masa inkubasi dan fase praikterik.
Awalnya kadar antibodi IgM anti-HAV meningkat tajam, sehingga
memudahkan untuk mendiagnosis secara tepat adanya suatu inveksi
HAV. Setelah masa akut antibodi IgG anti-HAV menjadi dominan
dan bertahan seterusnya hingga menunjukkan bahwa penderita
pernah mengalami infeksi HAV di masa lampau da memiliki
imunitas sedangkan keadaan karier tidak pernah ditemukan.

Manifestasi kliniknya banyak pasien tidak tampak ikterik dan

tanpa gejala. Ketika gejalanya muncul bentuknya berupa infeksi
saluran nafas atas dan anoreksia yang terjadi akibat pelepasan toksin
oleh hati yang rusak atau akibat kegagalan sel hati yang rusak untuk
melakukan detoksifikasi produk yang abnormal. Gejala dispepsia
dapat ditandai dengan rasa nyeri epigastium,mual, nyeri ulu hati dan
flatulensi. Semua gejala akan hilang setelah fase ikterus.

b. Hepatitis B

Nama virusnya HBV/Hepatitis serum dengan agen virus DNA

berselubung ganda yang dapat terjadi pada semua usia. Cara
penularannya parenteral (fekal-oral) terutama melalui darah, kontak
langsung, kontak seksual, oral-oral dan perinatal. Masa inkubasinya
50-180 hari dengan rata-rata 60-90 hari. Resiko penularan pada
aktivitas homoseksual, pasangan seksual multipel, pengguna obat
melalui suntikan IV, hemodialisis kronis, pekerja layanan kesehatan,
tranfusi darah dan bayi lahir dengan ibu terinfeksi. Bisa terjadi tanpa
gejala akan tetapi bisa timbul atralgia dan ruam. Dapat juga
mengalami penurunan selera makan, dispepsia, nyeri abdomen,
pegal-pegal menyeluruh, tidak enak badan dan lemah. Apabila
ikterus akan disertai dengan tinja berwarna cerah dan urin berwarna
gelap. Hati penderita akan terasa nyeri tekan dan membesar hingga
panjangnya mencapai 12-14 cm, limpa membesar dan kelenjar limfe
servikal posterior juga membesar.

Virus hepatitis B merupakan virus DNA yang tersusun dari

partikel HbcAg, HbsAg, HbeAg dan HbxAg. Virus ini mengadakan
replikasi dalam hati dan tetap berada dalam serum selama periode
yang relatif lama sehingga memungkinkan penularan virus tersebut.

c. Hepatitis C

Nama virusnya RNA HCV/sebelumnya NANBH dengan agen

virus RNA untai tunggal yang dapat terjadi pada semua usia. Cara
penularan terutama melalui darah hubungan seksual dan perinatal.
Masa inkubasinya 15-160 hari dengan rata-rata 50 hari. Resiko
penularannya pada pengguna obat suntik, pasien hemodialisis,
pekerja layanan keehatan, hubungan seksual, resipien infeksi
sebelum Juli 1992, resipien faktor pembekuan sebelum tahun 1987
dan bayi yang lahir dari ibu terinfeksi.

HCV merupakan virus RNA rantai tunggal, linear berdiameter

50-60 nm. Pemeriksaan imun enzim untuk mendeteksi antibodi
terhadap HCV banyak menghasilkan negatif-palsu sehingga
digunakan pemeriksaan rekombinan suplemental (recombinant assay,
RIBA).
d. Hepatitis D

Nama virusnya RNA HDV/agen delta atau HDV (delta) dengan

agen virus RNA untai tunggal, dapat terjadi pada semua usia. Cara
penularan terutama darah tapi sebagian melalui hubungan seksual
dan parenteral. Masa inkubasinya 30-60 hari, 21-140 hari rata-rata 40
hari yang terjadi pada semua usia. Resiko penularan pada pengguna
obat IV, penderita hemovilia dan resipien konsentrat faktor
pembekuan.

Hepatitis D terdapat pada beberapa kasus hepatitis B. Karena

memerlukan antigen permukaan hepatitis B untuk replikasinya, maka
hanya penderita hepatitis B yang beresiko terkenahepatitis D.
Antibodi anti-delta dengan adanya BBAg pada pemeriksaan
laboratorium memastikan diagnosis tersebut. Gejala hepatitis D
serupa hepatitis B kecuali pasiennya lebih cenderung untuk
menderita hepatitis fulminan dan berlanjut menjadi hepatitis aktif
yang kronis serta sirosis hati.

e. Hepatitis E

Nama virusnya RNA HEV/agen penyebab utama untuk NANBH

dengan agen virus RNA untai tunggal tak berkapsul. Cara penularan
fekal-oral dan melali air, bisa terjadi pada dewasa muda hingga
pertengahan. Masa inkubasinya 15-60 hari, rata-rata 40 hari. Resiko
penularannya pada air minum terkontaminasi dan wisatawan pada
daerah endemis.

HEV merupakan suatu virus rantai tunggal yang kecil

berdiameterkurang lebih 32-34 nm dan tidak berkapsul. HEV adalah
jenis hepatitis non-A, non-B, pemeriksaan serologis untuk HEV
menggunakan pemeriksaan imun enzim yang dikodekan khusus.
2. Hepatitis Toksik

Mendapat riwayat pajanan atau kontak dengan zat-zat kimia, obat

atau preparat lain yang bersifat hepatotoksik. Gejala yang dijumpai
adalah anoreksia, mual dan muntah. Pemulihan cepat apabila
hepatotoksin dikenali dandihilangkan secara dini atau kontak dengan
penyebabnya terbatas. Terapi ditujukan pada tindakan untuk
memulihkan dan mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit,
penggantian darah, memberikan rasa nyaman dan tindakan pendukung.

3. Hepatitis yang Ditimbulkan oleh Obat

Setiap obat dapat mempengaruhi fungsi hati namun obat yang paling
berkaitan denagn cedera hati tidak terbatas pada obat anastesi tapi
mencakup obat-obat yang dipakai untuk mengobati penakit rematik seta
muskuloskletal, obat anti depresan,, psikotropik, antikonvulsan dan
antituberkulosis.
C. ANATOMI DAN FISIOLOGI

1. Anatomi

Hati merupakan sistem utama yang terlibat dalam pengaturan

fungsihati. Hati adalah salah satu organ tubuh terbesar dalam tubuh,
yang terletak dibagian teratas dalam rongga abdomen disebelah kanan
dibawah diafragma dan hati secara luas dilindungi oleh iga-iga, berat
hati rata-rata sekitar 1500 gr 2,5% dari berat tubuh pada orang deawa
normal, hati dibagi menjadi 4 lobus, yaitu lobus kanan sekitar 3/4 hati,
lobus kiri 3/10 hati, sisanya 1/10 ditempati oleh ke 2 lobus caudatus
dan quadatus. Lobus hati terbungkus oleh lapisan tipis jaringan ikat
yang membentang kedalam lobus itu sendiri dan membagi masa hati
menjadi unit-unit yang kecil dan unit-unit kecil itu disebut lobulus
(Pearce, 2006).

Hati mempunyai dua jenis peredaran darah yaitu arteri hepatica

dan vena porta. Arteri hepatica keluar dari aorta dan memberi 1/5
darah pada hati, darah ini mempunyai kejenuhan 95–100% masuk ke
hati akan akhirnya keluar sebagai vena hepatica. Sedangkan vena porta
terbentuk dari lienalis dan vena mensentrika superior menghantarkan
4/5 darahnya ke hati darah ini mempunyai kejenuhan 70% darah ini
membawa zat makanan kehati yang telah diabsorbsi oleh mukosa dan
usus halus. Cabang vena porta arteri hepatica dan saluran membentuk
saluran porta (Syaifuddin, 2003).

Hati dibungkus oleh simpai yang tebal, terdiri dari serabut

kolagen dan jaringan elastis yang disebut kapsul glisson. Simpai ini
akan masuk ke dalam parenchym hepar mengikuti pembuluh darah
getah bening dan duktus biliaris. Massa dari hepar seperti spons yang
terdiri dari sel-sel yang disusun di dalam lempengan-lempengan atau
plate dimana akan masuk ke dalamnya sistem pembuluh kapiler. Di
bagian tepi di antara lobuli-lobuli terhadap tumpukan jaringan ikat
 yang disebut traktus portalis yang mengandung cabang-cabang vena
porta, arteri hepatika, duktus biliaris. Cabang dari vena porta dan arteri
hepatika akan mengeluarkan isinya langsung ke dalam sinusoid setelah
banyak percabangan. Canaliculi akan mengeluarkan isinya ke dalam
intralobularis, dibawa ke dalam empedu yang lebih besar, air keluar
dari saluran empedu menuju kandung empedu (FKUI, 2006).

2. Fisiologi

Hati mempunyai fungsi yang sangat beraneka ragam, sirkulasi

vena porta yang menyuplai 75% dari suplai asinus memang peranan
penting dalam fisiologis hati, mengalirkan darah yang kaya akan
nutrisi dari traktus gastrointestinal. Bagian lain suplai darah tersebut
masuk dalam hati lewat arteri hepatika dan banyak mengandung
oksigen. Vena porta yang terbentuk dari vena linealis dan vena
mesenterika superior, mengantarkan 4/5 darahnya kehati darah ini
mempunyai kejenuhan oksigen hanya 70% sebab beberapa oksigen
telah diambil oleh limpa dan usus. Darah ini membawa kepada hati zat
makanan yang telah di absorbsi oleh mukosa usus halus. Vena
hepatika mengembalikan darah dari hati ke vena kava inferior.
Terdapat empat pembuluh darah utama yang menjelajahi keseluruh
hati, dua yang masuk yaitu arteri hepatika dan venaporta, dan dua yang
keluar yaitu vena hepatika dan saluran empedu.

Sinusoia mengosongkan isinya kedalam venulel yang berada

pada bagian tengah masing-masing lobulus hepatik dan dinamakan
vena sentralis, vena sentralis bersatu membentuk vena hepatika yang
merupakan drainase vena dari hati dan akan mengalirkan isinya
kedalam vena kava inferior didekat diafragma jadi terdapat dua sumber
yang mengalirkan darah masuk kedalam hati dan hanya terdapat satu
lintasan keluar (FKUI, 2006).
 Selain merupakan organ parenkim yang berukuran terbesar, hati
juga sangat penting untuk mempertahankan hidup dan berperan pada
setiap metabolik tubuh. Adapun fungsi hati menurut (Pearce, 2006)
sebagai berikut:

a. Fungsi vaskuler untuk menyimpan dan filtrasi darah. Aliran darah

melalui hati sekitar 1100 ml darah mengalir dari vena porta
kesinosoid hati tiap menit, dan tambahan sekitar 350 ml lagi
mengalir kesinosoid dari arteri hepatica, dengan total rata-rata 1450
ml/menit.

b. Fungsi metabolisme yang berhubungan dengan sebagian besar

sistem metabolisme tubuh. Hepar melakukan fungsi spesifik dalam
metabolisme karbohidat, mengubah galaktosa dan fruktosa menjadi
glukosa, glukoneogenesis membentuk banyak senyawa kimia
penting dan hasil perantara metabolisme karbohidrat serta
menyimpan glikogen.

c. Fungsi sekresi dan ekskresi yang berperan membentuk empedu

yang mengalir melalui saluran empedu ke saluran pencernaan.

d. Tempat metabolisme karbohidrat, lemak dan protein.

e. Tempat sintesis protein-protein yang berkaitan dengan koagulasi

darah.

f. Tempat menyimpan beberapa vitamin (vitamin A, D, E, K),

mineral (termasuk zat besi).

g. Mengontrol produksi serta ekskresi kolesterol.

h. Empedu yang dihasilkan oleh sel hati membantu mencerna

makanan dan menyerap zat gizi penting.

i. Menetralkan dan menghancurkan substansi beracun (detoksikasi)

serta memetabolisme alkohol.
 j. Membantu menghambat infeksi.

D. PATOFISIOLOGI DAN PATHWAY

1. Patofisiologi

Inflamasi yang menyebar pada hepar (hepatitis) dapat disebabkan oleh

infeksi virus dan oleh reaksi toksik terhadap obat-obatan dan bahan-bahan
kimia. Unit fungsional dasar dari hepar disebut lobul dan unit ini unik
karena memiliki suplai darah sendiri. Sering dengan berkembangnya
inflamasi pada hepar, pola normal pada hepar terganggu. Gangguan
terhadap suplai darah normal pada sel-sel hepar ini menyebabkan nekrosis
dan kerusakan sel-sel hepar. Setelah lewat masanya, sel-sel hepar yang
menjadi rusak dibuang dari tubuh oleh respon sistem imun dan digantikan
oleh sel-sel hepar baru yang sehat. Oleh karenanya, sebagian besar klien
yang mengalami hepatitis sembuh dengan fungsi hepar normal.

Inflamasi pada hepar karena invasi virus akan menyebabkan

peningkatan suhu badan dan peregangan kapsula hati yang memicu
timbulnya perasaan tidak nyaman pada perut kuadran kanan atas. Hal ini
dimanifestasikan dengan adanya rasa mual dan nyeri di ulu hati.

Timbulnya ikterus karena kerusakan sel parenkim hati. Walaupun

jumlah billirubin yang belum mengalami konjugasi masuk ke dalam hati
tetap normal, tetapi karena adanya kerusakan sel hati dan duktuli empedu
intrahepatik, maka terjadi kesukaran pengangkutan billirubin tersebut
didalam hati. Selain itu juga terjadi kesulitan dalam hal konjugasi.
Akibatnya billirubin tidak sempurna dikeluarkan melalui duktus hepatikus,
karena terjadi retensi (akibat kerusakan sel ekskresi) dan regurgitasi pada
duktuli, empedu belum mengalami konjugasi (bilirubin indirek), maupun
bilirubin yang sudah mengalami konjugasi (bilirubin direk). Jadi ikterus
yang timbul disini terutama disebabkan karena kesukaran dalam
pengangkutan, konjugasi dan eksresi bilirubin.

Tinja mengandung sedikit sterkobilin oleh karena itu tinja tampak

pucat (abolis). Karena bilirubin konjugasi larut dalam air, maka bilirubin
dapat dieksresi ke dalam kemih, sehingga menimbulkan bilirubin urine
dan kemih berwarna gelap. Peningkatan kadar bilirubin terkonjugasi dapat
disertai peningkatan garam-garam empedu dalam darah yang akan
menimbulkan gatal-gatal pada ikterus.
2. Pathway
E. MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis hepatitis menurut FKUI (2006) terdiri dari:

1. Masa tunas

a. Virus A :15-45 hari (rata-rata 25 hari)

b. Virus B :40-180 hari (rata-rata 75 hari)

c. Virus non A dan non B : 15-150 hari (rata-rata 50 hari)

2. Fase Pre Ikterik

Keluhan umumnya tidak khas. Keluhan yang disebabkan infeksi

virus berlangsung sekitar 2-7 hari. Nafsu makan menurun (pertama kali
timbul), nausea, vomitus, perut kanan atas (ulu hati) dirasakan sakit.
Seluruh badan pegal-pegal terutama di pinggang, bahu dan malaise,
lekas capek terutama sore hari, suhu badan meningkat sekitar 39oC
berlangsung selama 2-5 hari, pusing, nyeri persendian. Keluhan gatal-
gatal mencolok pada hepatitis virus B.

3. Fase Ikterik

Urine berwarna seperti teh pekat, tinja berwarna pucat, penurunan

suhu badan disertai dengan bradikardi. Ikterus pada kulit dan sklera yang
terus meningkat pada minggu I, kemudian menetap dan baru berkurang
setelah 10-14 hari. Kadang-kadang disertai gatal-gatal pasa seluruh
badan, rasa lesu dan lekas capai dirasakan selama 1-2 minggu.

4. Fase penyembuhan

Dimulai saat menghilangnya tanda-tanda ikterus, rasa mual, rasa

sakit di ulu hati, disusul bertambahnya nafsu makan, rata-rata 14-15 hari
setelah timbulnya masa ikterik. Warna urine tampak normal, penderita
mulai merasa segar kembali, namun lemas dan lekas capai.
F. KOMPLIKASI

Hepatitis fulminan ditandai dengan gejala dan tanda gagal hati akut,
penciutan hati, kadar bilirubin serum meningkat cepat,pemanjangan
waktu protrombin dan koma hepatikum. Prognosis adalah kematian pada
60-80% pasien. Komplikasi tersering adalah perjalanan klinis yang lebih
lama hngga berkisar dari 2-8 bulan. Sekitar 5-10% paasien heatitis virus
mengalami kekambuhan setelah sembuh dari serangan awal.

Sejumlah kecil pasien akan mengalami hepatitis agresif atau kronis

aktif bila terjadi kerusakan hati seperti digerogoti (piece meal) dan
terjadi sirosis. Terapi kortikosteroid dapat memperlambat perluasan
cidera hati namun prognosisnya tetap buruk. Komplikasi lanjut hepatitis
yang bermakna adalah berkembangnya karsinoma heatoseluler sekunder.

Komplikasi hepatitis menurut FKUI (2006) adalah:

1. Ensefalopati hepatic terjadi pada kegagalan hati berat yang

disebabkan oleh akumulasi amonia serta metabolik toksik merupakan
stadium lanjut ensefalopati hepatik.

2. Kerusakan jaringan paremkin hati yang meluas akan menyebabkan

sirosis hepatis, penyakit ini lebih banyak ditemukan pada alkoholik.

3. Komplikasi yang sering adalah sesosis, pada serosis kerusakan sel

hati akan diganti oleh jaringan parut (sikatrik) semakin parah kerusakan,
semakin beras jaringan parut yang terbentuk dan semakin berkurang
jumlah sel hati yang sehat.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

a. Pemeriksaan pigmen

1) Urobilirubin direk
 2) Bilirubun serum total

3) Bilirubin urine

4) Urobilinogen urine

5) Urobilinogen feses

b. Pemeriksaan protein

1) Protein totel serum

2) Albumin serum

3) Globulin serum

4) HbsAG

c. Waktu protombin

1) Respon waktu protombin terhadap vitamin K

d. Pemeriksaan serum transferase dan transaminase

1) AST atau SGOT

2) ALT atau SGPT

3) LDH

4) Amonia serum

2. Radiologi

a. Foto rontgen abdomen

b. Pemindahan hati dengan preparat technetium, emas, atau rose

bengal yang berlabel radioaktif

c. Kolestogram dan kalangiogram

 d. Arteriografi pembuluh darah seliaka

3. Pemeriksaan tambahan

a. Laparoskopi

b. Biopsi hati

H. PENATALAKSANAAN

1. MEDIS

a. Pencegahan

1) Hepatitis virus B. penderita hepatitis sampai enam bulan

sebaiknya tidak menjadi donor darah karena dapat menular
melalui darah dan produk darah.

2) Pemberian imonoglubin dalam pencegahan hepatitis infeksiosa

memberi pengaruh yang baik. Diberikan dalam dosis 0,02ml /
kg BB, intramuskular.

b. Obat-obatan terpilih

1) Kortikosteroid. Pemberian bila untuk penyelamatan nyawa

dimana ada reaksi imun yang berlebihan.

2) Antibiotik, misalnya Neomycin 4 x 1000 mg / hr peroral.

3) Lactose 3 x (30-50) ml peroral.

4) Vitamin K dengan kasus kecenderungan perdarahan 10 mg/ hr

intravena.

5) Roboransia.

6) Glukonal kalsikus 10% 10 cc intavena (jika ada hipokalsemia)

7) Sulfas magnesikus 15 gr dalam 400 ml air.

 8) Infus glukosa 10% 2 lt / hr.

c. Istirahat, pada periode akut dan keadaan lemah diberikan cukup

istirahat.

d. Jika penderita enak, tidak napsu makan atau muntah – muntah

sebaiknya di berikan infus glukosa. Jika napsu makan telah
kembali diberikan makanan yang cukup

e. Bila penderita dalam keadaan prekoma atau koma, berikan obat –

obatan yang mengubah susunan feora usus, isalnya neomisin
ataukanamycin samapi dosis total 4-6 mg / hr. laktosa dapat
diberikan peroral, dengan pegangan bahwa harus sedemikian
banyak sehingga Ph feces berubah menjadi asam.

2. KEPERAWATAN

a. Tirah baring dan selanjutnya aktivitas pasien dibatasi sampai gejala

pembesaran hati kenaikan bilirubin kembali normal.

b. Nutrisi yang adekuat.

c. Pertimbangan psikososial akibat pengisolasian dan pemisahan dari

keluarga sehingga diperlukan perencanaan khusus untuk
meminimalkan perubahan dalam persepsi sensori.

d. Pengendalian dan pencegahan

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HEPATITIS

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Data dasar tergantung pada penyebab dan beratnya kerusakan/gangguan

hati

1. Aktivitas

a. Kelemahan

b. Kelelahan

c. Malaise

2. Sirkulasi

a. Bradikardi ( hiperbilirubin berat )

b. Ikterik pada sklera kulit, membran mukosa

3. Eliminasi

a. Urine gelap

b. Diare feses warna tanah liat

4. Makanan dan Cairan

a. Anoreksia

b. Berat badan menurun

c. Mual dan muntah

d. Peningkatan oedema

e. Asites
5. Neurosensori

a. Peka terhadap rangsang

b. Cenderung tidur

c. Letargi

d. Asteriksis

6. Nyeri / Kenyamanan

a. Kram abdomen

b. Nyeri tekan pada kuadran kanan

c. Mialgia

d. Atralgia

e. Sakit kepala

f. Gatal ( pruritus )

7. Keamanan

a. Demam

b. Urtikaria

c. Lesi makulopopuler

d. Eritema

e. Splenomegali

f. Pembesaran nodus servikal posterior

8. Seksualitas

a. Pola hidup / perilaku meningkat resiko terpajan

 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan menyeluruh.

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan tidak mampu dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi
makanan karena faktor biologi.

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan interna ; perubahan

kondisi metabolik, perubahan sirkulasi.

4. Cemas berhubungan dengan perubahan peran dalam lingkungan sosial

C. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan Kriteria

NO Intervensi
Keperawatan Hasil

1. Intoleransi aktivitas NOC : NIC :

berhubungan dengan
Emergency conservation Energy
kelemahan
Management
menyeluruh. Self Care : ADLs
- Observasi
Kriteria Hasil ;
adanya
- Berpartisipasi dalam pembatasan klien
aktivitas fisik tanpa dalam melakukan
disertai peningkatan aktivitas
tekanan darah, nadi dan
- Dorong untuk
RR
mengngkapkan
- Mampu melakukan perasaan terhadap
aktivitas sehari-hari keterbatasan
(ADLs) secara mandiri
- Kaji adanya
faktor yang
menyebabkan
kelalahan

- Monitor nutrisi
dan sumber
energi yang
adekuat

- Monitor pasien
akan adanya
kelelahan fisik

dan emosi secara

berlebihan

- Monitor respon
kardiovaskuler
terhadap aktivitas

- Monitor pola
tidur dan lamanya
tidur/istirahat
pasien

Activity Therapy

- Bantu klien
untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
mampu dilakukan

- Bantu untuk
memilih aktivitas
konsisten yang
sesuai dengan
keampuan fisik,
psikologi dan
sosial

- Bantu untuk
mendapatkan alat
bantu aktivitas

- Bantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
disukai

- Bantu klien
untuk membuat
jadwal layihan di
waktu luang

- Bantu
keluarga/pasien
untuk
mengidentivikasi
kekurangan
dalam beraktifitas

- Sediakan
penguatan positif
bagi yang aktif
beraktivitas

- Bantu pasien
untuk
 mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan

- Monitor respon
fisik,emosi, sosial
dan spiritual

2. Ketidakseimbangan NOC : NIC :

nutrisi kurang dari
Nutritional Status ; food Nutrition
kebutuhan tubuh
and fluid intake Management
berhubungan dengan
tidak mampu dalam Kriteria Hasil : - Kaji adanya
memasukkan, alergi makanan
- Adanya penngkatan
mencerna,
berat badan sesuai - Kolaborasi
mengabsorbsi
dengan tujuan dengan ahli gizi
makanan karena
untuk
faktor biologi. - Berat badan ideal
menentukan
sesuai dengan tinggi
jumlah kalori dan
badan
nutrisi
- Mampu yangdibutuhkan
mengidentifikasi pasien
kebutuhan nutrisi
- Anjurkan
- Tidak ada tanda- pasien untuk
tanda malnutrisi meningkatkan
- Tidak terjadi intake Fe
penurunan berat badan
- Anjurkan
yang berarti
pasien untuk
meningkatkan
protein da
vitamin C

- Berikan
substansi gula

- Yakinkan diet
yang dimakan
mengandung
tinggi serat untuk
mencegah
konstipasi

- Berikan
makanan yang
terpilih

- Ajarkan pasien
bagaimana
membuat catatan
makaan harian

- Monitor
julahnutrisi dan
kandungan kalori

- Berikan
informasi tentang
kebutuhan nutrisi
- Kaji
kemampuanpasie
n untuk
mendapatkan
nutrisi yang
dibutuhkan

Nutrition
Monitoring

- BB pasien
dalam batas
normal

- Monitor
adanya penurunan
beratbadan

- Monitor tipe
dan jumlah
aktivitas yang
biasa dilakukan

- Monitor
lingkungan
selama makan

- Jadwalkan
pengobatan
datindakan tidak
selama jam
makan

- Monitor kulit
kering dan
perubahan
pigmentasi

- Monitor turgor
kulit

- Monitor
kekeringan,
rambut kusam
dan mudah patah

- Monitor mual
dan muntah

- Monitor kadar
albumin, total
protein, Hb dan
kadar Ht

- Montor
makanan esukaan

- Monitor
pertumbuhan dan
perkembangan

- Monitor pucat,
kemerahan dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva

- Monitor kalori
dan intake nutrisi
 - Catat adanya
edema,
hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas
oral

- Catat jika lidah

berwarna
magenta, scarlet

3. Kerusakan integritas NOC : Tissue Integrity ; NIC : Pressure

kulit berhubungan Skin and Mucous Management
dengan interna ; Membranes
- Anjrkan pasien
perubahan kondisi
- Integritas kulit yang untuk
metabolik, perubahan
baik bias dipertahankan menggunakan
sirkulasi.
9sensasi, elastisitas, pakaian yang
temperature, hidrasi, longgar
pigmentsi)
- Hindari
- Tidak ada luka/lesi kerutan pada
pada kulit tempat tidur

- Perfusi jaringan baik - Jaga

kebersihan kulit
- Menunjukkan
agar tetap bersih
pemahaman dalam
dan kering
proses perbaikan kulit
danmencegah terjadinya - Mobilisasi
cedera berulang pasien (ubah
poasisi pasien)
- Mampu melindungi
 klit dan mempertahankan setiap 2 jam
kelembaban kulit dan sekali
perawatan alami
- Monitor kulit
akan adanya
kemerahan

- Oleskan lotion
atau minyak pada
daerah yang
tertekan

- Monitor
aktivitas dan
mobilisasi pasien

- Monitor status
nutrisi pasien

- Anjurkan
pasien mandi
dengan sabun dan
air hangat

4. Cemas berhubungan NOC ; NIC :

dengan perubahan
Anciety control Anxiety
peran dalam
Reduction
lingkungan sosial Coping
- Gunakan
Impulse control
pendekatan yang
Kriteria Hasil : menyenangkan

- Klien mampu - Nyatakan

mengidentifikasi dan dengan jelas
mengungkapkan gejala harapan terhadap
cemas perilaku pasien

- Mengientifikasi, - Jelaskan semua

mengungkapkan dan prosedur dan apa
menjukkan teknik untuk yang dirasakan
mengontrol kecemasan selama prosedur

- Vital sign dalam - Pahami

batas normal perspektif faktual
mengenai
- Postur tubuh,
diagnosis,
ekspresi wajah, bahasa
tindakan
tubuh dan tingkat
prognosis
aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan - Lakukan
back/neck rub

- Dengarkan
dengan penuh
perhatian

- Identifikasi
tingkat
kecemasan

- Dorong pasien
untuk
mengungkapkanp
erasaan,
ketakutan
persepsi

-
 Insruksikanpasi
en menggunakan
teknik relaksasi

- Berikan obat
untuk mengurangi
kecemasan
II. SIROSIS HATI

LAPORAN PENDAHULUAN

1. Pengertian
Sirosis hati adalah penyakit hati menurun yang difusi di tandai dengan
adanya pembentukan jaringan ikat disertai nodul, biasanya di mulai dengan
adanya proses peradangan nekrosis sel hati yang luas. Pembentukan jaringan
ikat dan usaha regenerasi nodul. (Suzanne C. Smeltzer & Brenda G. Bare.
2001).
Sirosis hati adalah penyakit yang ditandai oleh adanya peradangan difusi
dan menahun pada hati, Diikuti dengan proliferasi jaringan ikat, degerenasi
dan regenerasi sel hati sehingga Timbul kekacauan dalam susunan parenkim
hati (Arif Mansjoer, FKUI 1999).
Pengertian tentang sirosis hepatis antara lain menurut Price, (2005).
Bahwa sirosis hepatis adalah penyakit hati kronis yang dicirikan dengan
distorsi arsitektur hati yang normal oleh lembar-lembar jaringan ikat dan
nodul-nodul regenerasi sel hati yang tidak berkaitan dengan vaskulator
normal.
Pengertian lain tentang sirosis hepatis menurut Doengoes. (1999) adalah
penyakit kronis hati yang dikarakteristikan oleh gangguan struktur dan
perubahan degenerasi, gangguan fungsi seluler dan selanjutnya aliran darah ke
hati.
Sedangkan menurut Engram, (1998) sirosis hepatis adalah penyakit
kronis progresif yang dikarakteristikan oleh penyebaran inflamasi dan fibrosis
pada hepar.
Dari beberapa definisi di atas dapat disimpulkan bahwa sirosis hepatis
adalah penyakit kronis yang disebabkan oleh lembar-lembar jaringan ikat dan
nodul-nodul regenerasi sel hati.
2. Etiologi & Patofisiologi
a. Etiologi
Secara morfologis, penyebab sirosis hepatis tidak dapat dipastikan. Tapi ada
tiga penyebab yang dianggap paling sering menyebabkan Chirrosis hepatis
adalah:
1) Hepatitis virus
Hepatitis virus terutama tipe B sering disebut sebagai salah satu penyebab
chirrosis hati, apalagi setelah penemuan Australian Antigen oleh Blumberg
pada tahun 1965 dalam darah penderita dengan penyakit hati kronis , maka
diduga mempunyai peranan yang besar untuk terjadinya nekrosa sel hati
sehingga terjadi chirrosisi. Secara klinik telah dikenal bahwa hepatitis
virus B lebih banyak mempunyai kecenderungan untuk lebih menetap dan
memberi gejala sisa serta menunjukan perjalanan yang kronis, bila
dibandingkan dengan hepatitis virus A.
2) Zat hepatotoksik atau Alkoholisme
Beberapa obat-obatan dan bahan kimia dapat menyebabkan terjadinya
kerusakan pada sel hati secara akut dan kronis. Kerusakan hati akut akan
berakibat nekrosis atau degenerasi lemak, sedangkan kerusakan kronis
akan berupa sirosis hati. Zat hepatotoksik yang sering disebut-sebut ialah
alcohol. Sirosis hepatis oleh karena alkoholisme sangat jarang, namun
peminum yang bertahun-tahun mungkin dapat mengarah pada kerusakan
parenkim hati.
3) Hemokromatosis
Bentuk chirrosis yang terjadi biasanya tipe portal. Ada dua kemungkinan
timbulnya hemokromatosis, yaitu:
a) Sejak dilahirkan si penderita menghalami kenaikan absorpsi dari Fe.
b) Kemungkinan didapat setelah lahir (acquisita), misalnya dijumpai pada
penderita dengan penyakit hati alkoholik. Bertambahnya absorpsi dari
Fe, kemungkinan menyebabkan timbulnya sirosis hati.

b. Patofisiologi
 Infeksi hepatitis viral tipe B/C menimbulkan peradangan sel hati.
Peradangan ini menyebabkan nekrosis meliputi daerah yang luas
(hepatoseluler), terjadi kolaps lobulus hati dan ini memacu timbulnya
jaringan parut disertai terbentuknya septa fibrosa difus dan nodul sel hati,
walaupun etiologinya berbeda, gambaran histologi sirosis hati sama atau
hampir sama, septa bisa dibentuk dari sel retikulum penyangga yang
kolaps dan berubah jadi parut. Jaringan parut ini dapat menghubungkan
daerah porta dengan sentral. Beberapa sel tumbuh kembali dan
membentuk nodul dengan berbagai macam ukuran dan ini menyebabkan
distorsi percabangan pembuluh hepatik dan gangguan aliran darah porta,
dan menimbulkan hipertensi portal. Hal demikian dapat pula terjadi pada
sirosis alkoholik tapi prosesnya lebih lama. Tahap berikutnya terjadi
peradangan pada nekrosis pada sel duktules, sinusoid, retikulo endotel,
terjadi fibrinogenesis dan septa aktif. Jaringan kolagen berubah dari
reversible menjadi ireversibel bila telah terbentuk septa permanen yang
aseluler pada daerah porta dan parenkim hati. Gambaran septa ini
bergantung pada etiologi sirosis. Pada sirosis dengan etiologi
hemokromatosis, besi mengakibatkan fibrosis daerah periportal, pada
sirosis alkoholik timbul fibrosis daerah sentral. Sel limposit T dan
makrofag menghasilkan limfokin dan monokin, mungkin sebagai mediator
timbulnya fibrinogen. Mediator ini tidak memerlukan peradangan dan
nekrosis aktif. Septal aktif ini berasal dari daerah porta menyebar ke
parenkim hati.
3. Pathway

4. Gejala & Tanda Klinis

a. Gejala
Gejala sirosis hati mirip dengan hepatitis, karena terjadi sama-sama di
liver yang mulai rusak fungsinya, yaitu: kelelahan, hilang nafsu makan,
mual-mual, badan lemah, kehilangan berat badan, nyeri lambung dan
 munculnya jaringan darah mirip laba-laba di kulit (spider angiomas). Pada

sirosis terjadi kerusakan hati yang terus menerus dan terjadi regenerasi
noduler serta ploriferasi jaringan ikat yang difusi.
b. Tanda klinis
Tanda-tanda klinik yang dapat terjadi yaitu:
1) Adanya ikterus (penguningan) pada penderita chrirosis
Timbulnya ikterus (penguningan ) pada seseorang merupakan tanda
bahwa ia sedang menderita penyakit hati. Penguningan pada kulit dan
mata terjadi ketika liver sakit dan tidak bisa menyerap bilirubin. Ikterus
dapat menjadi penunjuk beratnya kerusakan sel hati. Ikterus terjadi
sedikitnya pada 60 % penderita selama perjalanan penyakit.
2) Timbulnya asites dan edema pada penderita sirosis
Ketika liver kehilangan kemampuannya membuat protein albumin, air
menumpuk pada kaki (edema) dan abdomen (ascites). Faktor utama
asites adalah peningkatan tekanan hidrostatik pada kapiler usus. Edema
umumnya timbul setelah timbulnya asites sebagai akibat dari
hipoalbuminemia dan resistensi garam dan air.
3) Hati yang membesar
Pembesaran hati dapat ke atas mendesak diafragma dan ke bawah. Hati
membesar sekitar 2-3 cm, dengan konsistensi lembek dan
menimbulkan rasa nyeri bila ditekan.
4) Hipertensi portal
Hipertensi portal adalah peningkatan tekanan darah vena portal yang
menetap di atas nilai normal. Penyebab hipertensi portal adalah
peningkatan resistensi terhadap aliran darah melalui hati.
 ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Pernapasan
Gejala : dipsnea.
Tanda : takipnea, pernapasan dangkal, bunyi napas tambahan. Ekspansi
paru terbatas (asites). Hipoksia.
b. Aktivitas / istirahat
Gejala : kelemahan, kelelahan, terlalu lelah.
Tanda : letargi. Penurunan massa otot/tonus
c. Sirkulasi
Gejala : perikarditis, penyakit jantung reumatik, kanker (malfungsi hati
menimbulkan gagal hati). Disritmia, vena abdomen distensi
d. Eliminasi
Gejala : flatus
Tanda : distensi abdomen (hepatomegali, splenomegali, asites).
Penurunan/tak adanya bising usus. Feses warna tanah liat, melena. Urine
gelap, pekat.
e. Makanan / cairan
Gejala : anoreksia, tidak toleran terhadap makanan/tak dapat mencerna.
Mual/muntah.
Tanda : penurunan berat badan / peningkatan (cairan). Edema umum pada
jaringan. Kulit kering, turgor buruk. Ikterik. Perdarahan gusi.
f. Neurosensori
Gejala : orang terdekat dapat melaporkan perubahan kepribadian,
penurunan mental.
Tanda : perubahan mental, bingung halusinasi, koma. Bicara lambat/tak
jelas. Asterik (ensefalofati hepatik).
g. Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri tekan abdomen / nyeri kuadran kanan atas. Pruritus. Neuritis
perifer.
 Tanda : perilaku berhati-hati/distraksi. Fokus pada diri sendiri.
h. Keamanan
Gejala : pruritus.
Tanda : demam (lebih umum pada sirosis alkoholik). Ikterik, ekimosis,
petekie. Eritema palmar.
i. Seksualitas
Gejala : gangguan menstruasi, impoten.
Tanda : atrofi testis, ginekomastia, kehilangan rambut (dada, bawah
lengan, pubis).
j. Penyuluhan / pembelajaran
Gejala : riwayat penggunaan alkohol jangka panjang/penyalahgunaan,
penyakit hati alkoholik. Riwayat penyakit empedu, hepatitis, terpajan pada
toksin; perdarahan GI atas; episode perdarahan varises esofageal;
penggunaan obat yang mempengaruhi fungsi hati.

k. Diagnosa Keperawatan
a. Perubahan kelebihan volume cairan b.d perubahan mekanisme regulasi.
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
ketidakmampuan ingesti (pemasukan makanan) dan absorbs.
c. Resiko infeksi b.d prosedur invasive, penekanan sistem imun
(imunosupresi).
d. Koping tidak efektif b.d status kesehatan
e. Cemas b.d krisis situsional
f. Kurang pengetahuan tentang diit b.d kurangnya paparan informasi, mis-
interpretasi informasi
g. Kelelahan b.d faktor psikologis
h. Perencanaan

No Diagnosa Rencana Keperawatan

. Tujuan Intervensi
1 Kelebihan Nursing Outcome Nursing Intervetion Classification
volume Classification (NOC) (NIC)
cairan b.d - Electroliyte and 1. on going assesment (pengkajian
perubahan Acid-Base Balance terus menerus)
mekanisme - Fluid Balance - Monitor status hidrasi
regulasi - Hydration - Monitor lokasi dan perluasan edema
- Monitor berat badan dan
Kriteria hasil peningkatannya secara mendadak
- Mempertahankan - Monitor bunyi paru (krakles), usaha
bunyi paru yang nafas, ortopnea
bersih; tidak ada - Dengan tinggi kepala tempat tidur 30-
dispnea atau ortopnea 45 derajat, monitor distensi vena
- Bebas dari distensi jugularis pada sisi kanan; kaji refleks
vena jugularis, refleks positif hepatojugularis
hepatojugular positif, - Monitor central venous pressure (CVP),
suara gallop ritmik mean arterial pressure (MAP),
- Mempertahankan pulmonary artery pressure (PAP),
CVP, kardiak output, pulmonary capillary wedge pressure,
dan tanda vital dan kardiak output
normal - Monitor tanda vital, irama gallop
-Mempertahankan - Monitor penurunan osmolalitas serum,
haluaran urin 500 ml sodium serum, BUN/rasio kreatinin,
dari intake dan dan hematokrit
osmolalitas urin dan - Monitor intake dan output makanan dan
gravitasi spesifik minuman
normal - Monitor kondisi yang meningkatkan
- Bebas dari kurang risiko klien kelebihan cairan
istirahat, kecemasan, - Monitor albumin serum
atau kebingungan - Monitor efek diuretik; hipotensi
- Menjelaskan penilaian ortostatik (terutama jika klien juga
yang dapat digunakan mendapat ACE inhibitor), dan
untuk menangani atau keseimbangan elektrolit dan
mencegah kelebihan metabolik (hiponatremia,
volume cairan, hipokalsemia, hipomagnesemia,
khususnya hiperuresemia, dan alkalosis
pembatasan cairan metabolik)
dan diet, dan 2. intervensi terapi keperawatan
pengobatan - Pasang kateter urin jika perlu
- Mendeskripsikan - Catat dan laporkan jika ada
gejala yang peningkatan CVP, MAP, PAP,
mengindiksikan pulmonary capillary wedge pressure,
 kebutuhan konsul dan kardiak output
dengan penyedia - Catat adanya penurunan tekanan
pelayanan kesehatan darah, takikardi, dan takipnea
- Batasi diet sodium jika perlu dan
diinstruksikan dokter
- Memberikan makanan tinggi
protein jika perlu
- Memberikan diuretik jika perlu
- Batasi intake cairan jika
diinstruksikan, terutama jika sodium
serum rendah
- Mengatur tetesan infus dengan
hati-hati
- Menyediakan waktu istirahat yang
cukup
- Meningkatkan bogy image dan
harga diri
- Konsultasi dengan dokter tentang
tanda dan gejala kelabihan volumew
cairan
3. pendidikan kesehatan
Mengajarkan klien/keluarga untuk
membatasi cairan
2 Ketidaksei NOC Label: NIC:
mbangan Status nutrisi 1. Manajemen nutrisi
nutrisi Kriteria hasil: Definisi: Membantu dan atau
kurang 1. Masukan nutrisi menyediakan asupan makanan dan cairan
dari 2. Masukan makanan yang seimbang
kebutuhan dan cairan Aktivitas:
tubuh b.d 3. Tingkat energi a. Tanyakan pada pasien/keluarga
ketidakma cukup tentang alergi terhadap makanan
mpuan 4. Massa tubuh b. Tanyakan makanan kesukaan pasien
ingesti 5. Berat badan stabil c. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
(pemasuka 6. Nilai laboratorium jumlah kalori dan tipe nutrisi yang
n dibutuhkan
makanan) d. Anjurkan masukan kalori yang tepat
dan e. Anjurkan peningkatan masukan zat
absorbsi besi yang sesuai
f. Anjurkan peningkatan masukan
protein dan vit. C
g. Berikan makanan yang bersih dan
lunak
h. Berikan gula tambahan
i. Yakinkan diet yang diberikan tinggi
serat untuk mencegah konstipasi
j. Berikan pasien makanan tinggi
 protein tinggi kalori
k. Berikan makanan pilihan
l. Anjurkan makanan yang sesuai
dengan gaya hidup
m. Ajarkan pasien mempertahankan
kebiasaan makan setiap hari
n. Monitor jumlah nutrisi dan kalori
yang diberikan
o. Timbang berat badan pasien
p. Dorong pasien untuk melakukan
perawatan gigi
q. Tingkatkan informasi tentang nutrisi
yang dibutuhkan pasien
r. Dorong persiapan dan pemeliharaan
makanan yang aman
s. Tentukan kemampuan
pasien/keluarga dalam mendapatkan
makanan

2. Enteral Tube Feeding:

Definisi: Penyampaian nutrien dan air
melalui tube gastrointestinal.
Aktivitas:
a. Pasang NGT sesuai
prosedur/protokol tindakan
b. Monitor penempatan NGT dengan
menginspeksi kavitas oral,
pengecekan residu lambung sesuai
protokol.
c. Monitor bunyi usus/peristaltik tiap 4-
8 jam, bila perlu
d. Monitor status cairan dan elektrolit
e. Konsultasikan dengan tim kesehatan
lain dalam memilih tipe dan kekuatan
pemberian makan melalui enteral.
f. Tinggikan kepala selama pemberian
makan
g. Peluk dan bicaralah dengan infant
selama pemberian makan untuk
menstimulasi kebiasaan aktivitas
makan
h. Irigasi tube tiap 4-6 jam selama
pemberian makan berkelanjutan dan
setiap selesai pemberian makan
secara intermitten.
i. Gunakan teknik bersih dalam
 pemberian makan melalui tube.
j. Monitor sensasi mual muntah,
erasaan penuh di lambung.
k. Cek residu tiap 4-6 jam

3 Resiko NOC : NIC :

infeksi b.d KONTROL INFEKSI
1. Status Immune
Prosedur Intervensi :
invasive, 2. Pengetahuan: a. Bersihkan lingkungan setelah
Penekanan kontrol infeksi dipakai pasien lain
sistem Kriteria Hasil : b. Pertahankan teknik isolasi
imun c. Batasi pengunjung bila perlu
- Klien bebas dari
(imunosupr d. Instruksikan pada pengunjung untuk
tanda dan gejala
esi) mencuci tangan saat berkunjung dan
infeksi
setelah berkunjung meninggalkan
- Menunjukkan
pasien
kemampuan untuk
e. Gunakan sabun antimikrobia
mencegah
untuk cuci tangan
timbulnya infeksi
f. Cuci tangan setiap sebelum dan
- Jumlah sel darah
sesudah tindakan kperawtan
putih dalam batas
g. Gunakan baju, sarung tangan
normal
sebagai alat pelindung
- Menunjukkan
h. Pertahankan lingkungan aseptik
perilaku hidup sehat
selama pemasangan alat
(menjaga
i. Ganti letak IV perifer dan line
kebersihan) seperti
central dan dressing sesuai dengan
mencuci tangan,
protap Rumah Sakit
perawatan mulut,
j. Tingkatkan intake nutrisi
dan lain-lain.
k. Berikan terapi antibiotik bila
perlu

PROTEKSI INFEKSI
Definisi :
Pencegahan dan deteksi dini infeksi pada
pasien yang beresiko
Intervensi :
a. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistenikmdan lokal
b. Monitor hitung granulosit, WBC
c. Monitor kerentanan terhadap
infeksi
d. Batasi pengunjung
e. Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
f. Partahankan teknik aspesis pada
 pasien yang beresiko
g. Pertahankan teknik isolasi k/p
h. Berikan perawatan kuliat pada area
epidema
i. Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase
j. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
k. Ambil kultur
l. Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
m. Dorong masukan cairan
n. Dorong istirahat
o. Monitor perubahan tingkat energi
p. Dorong peningkatan mobilitas dan
latihan
q. Dorong batuk dan napas dalam
r. Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
s. Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
t. Ajarkan cara menghindari infeksi
u. Berikan ruangan pribadi
v. Yakinkan keamanan air dengan
hiperklorinasi dan pemanasan
w. Laporkan kecurigaan infeksi
x. Laporkan kultur positif

4 Koping Nursing Outcome Nursing Interventian Classification

Tidak Classification (NOC) (NIC)
Efektif b.d 1. Coping (koping) 1. Suport pengambilan keputusan
status 2.Pengambilan Definisi: menyediakan informasi dan
kesehatan keputusan dukungan untuk pasien yang membuar
Kriteria hasil keputusan mengenai perawatan
- Mengungkapkan kesehatan
kemampuan untuk 2. perubahan koping
menaggulangi dan Definisi: membantu klien beradaptasi
meminta bantuan terhadap stres, perubahan, atau perawatan
jika perlu yang mencampur antara kebutuhan hidup
- Menunjukkan dan peran
kemampuan untuk
memecahkan Intervensi
masalah dan ikut
serta bermasyarakat 1. Pengkajian terus menerus
- Mempertahankan - Monitor risiko membahayakan diri atau
bebas dari perilaku orang lain dan tangani secara tepat
 yang destruktif pada - Amati penyebab tidak efektifnya
diri sendiri maupun penaggulangan seperti konsep diri
orang lain yang buruk, kesedihan, kurangnya
- Mengkomunikasikan ketrampilan dalam memecahkan
kebutuhan dan masalah, kurangnya dukungan, atau
berunding dengan perubahan yang ada dalam hidup.
orang lain untuk - Amati kekuatan seperti kemampuan
memenuhi untuk menceritakan kenyataan dan
kebutuhan mengenali sumber tekanan
- Mendiskusikan 2. Intervensi keperawatan terapeutik
bagaimana tekanan - Bantu pasien menentukan tujuan yang
kehidupan yang ada realistis dan mengenali ketrampilan
melebihi strategi dan pengetahuan pribadi
penanggulangan - Gunakan komunikasi empatik, dan
yang normal dorong pasien/keluarga untuk
- Menemukan mengungkapkan ketakutan,
kecepatan penyakit mengekspresikan emosi, dan
dan kecelakaan menetapkan tujuan
tidak melebihi - Anjurkan pasien untuk membuat
tingkat pilihan dan ikut serta dalam
perkembangan dan perencanaan perawatan dan aktivitas
usia yang terjadwal
- Berikan aktivitas fisik dan mental
yang tidak melebihi kemampuan
pasien (misal bacaan, televisi, radio,
ukiran, tamasya, bioskop, makan
keluar, perkumpulan sosial, latihan,
olahraga, permainan)
- Jika memiliki kemampuan fisik,
anjurkan latihan aerobik yang sedang
- Gunakan sentuhan dengan izin.
Berikan pasien pijatan punggung
berupa usapan perlahan dan berirama
dengan tangan. Gunakan 60 kali
usapan dalam semenit selama 3 menit
pada luasan 2 inchi pada kedua sisi
mulai dari daerah atas ke bawah
- Diskusikan perubahan dengan pasien
- Diskusikan tentang kemampuan
pasien/keluarga mengubah situasi
atau kebutuhan untuk menerima
situasi
- Gunakan pendengaran dan penerimaan
aktif dalam membantu pasien
mengekspresikan emosi seperti
mengangis, bersalah, dan rasa marah
 (dalam batasan yang tepat)
- Hindari penenangan yang salah;
berikan jawaban jujur dan berikan
hanya informasi yang diminta
- Dorong pasien untuk menggambarkan
tekanan yang dihadapi sebelumnya
dan mekanisme penganggulangan
yang digunakan
- Dukunglah perilaku penanggulangan;
berikan pasien waktu untuk bersantai
- Bantu pasien untuk menjelaskan arti
gejala yang mereka miliki
- Anjurkan penggunaan relaksasi
perilaku kognitif (misal terapi musik,
guided imagery)
- Gunakan teknik selingan selama
prosedur yang menyebabkan klien
merasa ketakutan
- Gunakan cara menghilangkan
kepekaan yang sistematis ketika
memperkenalkan orang-orang baru,
tempat, atau prosedur yang mungkin
menyebabkan ketakutan dan merubah
penanggulangan
- Berikan pasien/keluarga video tentang
prosedur yang menakutkan untuk
dilihat sebelum prosedur
dilaksanakan
- Tunjukkan konseling selama
diperlukan
3. Health education (pendidikan
kesehatan)
- Ajarkan klien cara mengatasi masalah.
Tentukan pada mereka penyebab dan
masalah dan tulis keuntungan dan
kerugian dari pilihan mereka
- Berikan informasi kepada keluarga
yang menyangkut pengobatan
- Ajarkan teknik relaksasi
- Anjurkan untuk mendengarkan musik,
ajarkan guided imagery
- Jalin kedekatan dengan klien untuk
mengembangkan instrumen
pendidikan yang bertujuan untuk
meningkatkan strategi koping
- Ajarkan pada klien tentang sumber-
 sumber yang tersedia di komunitas
(terapis, konselor)
- Berikan informasi perihal perawatan
sebelum perawatan diberikan

5 Cemas b.d Nursing Outcome NIC:

krisis Classification (NOC) : Anxiety reduction (penurunan
situsional - Anxiety Control kecemasan)
(kontrol - Definisi : Meminimalkan rasa takut,
kecemasan) cemas, meras dalam bahaya atau
- Coping ketidaknyamanan terhadap sumber
enhancement yang tidak diketahui
(perubahan Intervensi
koping) - Gunakan pendekatan yang
Kriteria Hasil : menenangkan
- Nyatakan dengan jelas harapan
- Klien mampu
terhadap perilaku paien
mengidentifikasi dan
- Jelaskan semua prosedur dan apa yang
mengungkapkan
dirasakan selama prosedur
gejala cemas
- Pahami perspektif pasien terhadap
- Mengidentifikasi,
situasi stres
mengungkapkan, dan
- Temani pasien untuk memberikan
menunjukkan teknik
keamanan dan mengurangi takut
untuk mengontrol
- Berikan informasi faktual mengenai
cemas
diagnosis, tindakan dan prognosis
- Vital sign (TD, nadi,
- Dorong keluarga untuk menemani
respirasi) dalam
anak
batas normal
- Lakukan pemijitn punggung agar
- Postur tubuh,
relaksasi
ekspresi wajah,
- Dengarkan dengan penuh perhatian
bahasa tubuh, dan
- Identifikasi tingkat kecemasan
tingkat aktivitas
- Bantu pasien mengenal situai yang
menunjukkan
menimbulkan kecemasan
berkurangnya
- Dorong pasien untuk mengungkapkan
kecemasan.
perasaan, ketakutan, persepsi
- Menunjukkan
- Instruksikan pasien menggunakan
peningkatan konsenrtasi
teknik relaksasi
dan akurasi dalam
- Berikan obat untuk mengurangi
berpikir
kecemasan
- Menunjukkan
peningkatan fokus
eksternal

6 Kurang NOC Label: NIC:

pengetahua Knowledge: Diit 1. Pendidikan kesehatan: Diit yang
 n tentang Kriteria hasil: dianjurkan
diit b.d a. Mendiskripsikan Definisi: Menyiapkan pasien untuk
kurangnya diit yang mengikuti dengan benar diit yang
paparan direkomendasikan dianjurkan
informasi, dan rasionalnya Aktivitas:
mis- b. Mendiskripsikan - Nilai tingkat pengetahuan
interpretasi keuntungan diit klien/keluarga saat ini tentang diit
informasi yang yang dianjurkan
direkomendasikan - Jelaskan pada pasien/keluarga tentang
c. Mendiskripsikan diit yang dianjurkan dan dihindari
makanan yang dengan bahasa yang sesuai
harus dihindari - Jelaskan tujuan diit
d. Mendiskripsikan - Jelaskan pada klien/keluarga
cara menyiapkan bagaimana cara merencanakan
makanan makanan
e. Merencanakan - Sediakan perencanaan dalam bentuk
menu sesuai tertulis
petunjuk - Kolaborasi dengan ahli gizi
f. Mendiskripsikan - Informasikan kemingkinan interaksi
potensial interaksi antara obat dengan makanan.
antara makanan dan
obat-obatan

7 Kelelahan NOC NIC

b.d faktor Nutritionl Status: 1. intervensi terapeutik perawat
psikologis Energy - Kaji tingkat kelelahan, kaji frekuensi
Kriteria hasil kelelahan, aktivitas yang
a. Mengatakan dihubungkan dengan peningkatan
meningkatnya kelelahan, kemampuan melakukan
energi dan ADL, waktu terjadinya peningkatan
kesejahteraan energi, kemampuan konsentrasi,
b. Menjelaskan mood, dan pola aktivitas rutin.
rencana konservsi - Evaluasi kecukupna nutrisi dan tidur.
energi untuk Anjurkan klien istirahat yang cukup
mengurangi - Dengan bantuan praktisi perawatan
kelelahan primer menentukan apakah ada
penyebab fisiologis atau psikologis
dari kelelahan yang perlu ditangani,
penyebab fisiologis dari kelelahan
yang dapat ditangani misalnya
anemia, ketidakseimbangan elektrolit,
hipotiroidisme, depresi, atau efek
pengobatan
- Bekerja sama dengan dokter untuk
menentukan jika klien mempunyai
gejala kronis kelelahan
 - Anjurkan klien mengekspresikan
perasaan kelelahan, gunakan teknik
mendengar aktif dan bantu
mengidentifikasi sumber-sumber
harapan
- Anjurkan klien untuk membuat
catatan aktivitas, gejala kelelahan, dan
perasaan
- Bantu ADL klien jika diperlukan;
anjurkan kemandirian yang tidak
menimbulkan kelelahan
- Bantu klien tersenyum, memudahkan
penyelesaian tujuan jangka pendek
misalnya menulis dua kalimat dalam
catatan harian atau berjalan dalam
kamar dua kali sehari
- Dengan persetujuan dokter, rujuk ke
terapi fisik untuk memonitor program
latihan aerobik

i. Implementasi
Pelaksanaan keperawatan merupakan kegiatan yang dilakukan sesuai
dengan rencana yang telah ditetapkan. Selama pelaksanaan kegiatan dapat
bersifat mandiri dan kolaboratif. Selama melaksanakan kegiatan perlu diawasi
dan dimonitor kemajuan kesehatan klien.

j. Evaluasi
Tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematik dan
terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan
dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga
kesehatan lainnya.
Penilaian dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam melaksanakan
rencana kegiatan klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses
keperawatan.
 Penilaian keperawatan adalah mengukur keberhasilan dari rencana dan
pelaksanaan tindakan perawatan yang dilakukan dalam memenuhi kebutuhan
klien. Evaluasi dapat berupa : masalah teratasi dan masalah teratasi sebagian