Anda di halaman 1dari 35

LAPORAN KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

PADA GANGGUAN SISTEM RESPIRATORI

DENGAN DIAGNOSA MEDIS SYOK SEPSIS

DI RUANG PICU RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

Tugas Mandiri
Stase Peminatan Profesi Ners
Periode 8 Oktober-8 Desember 2018

Disusun oleh:
Hanif Miftahul Iza
17/420973/KU/20158

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN KESEHATAN MASYARAKAT DAN
KEPERAWATAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
2018
LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

PADA GANGGUAN SISTEM RESPIRATORI

DENGAN DIAGNOSA MEDIS SYOK SEPSIS

DI RUANG PICU RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

Tugas Mandiri
Stase Peminatan Profesi Ners
Periode 8 Oktober-8 Desember 2018

Disusun oleh:
Hanif Miftahul Iza
17/420973/KU/20158

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN KESEHATAN MASYARAKAT DAN
KEPERAWATAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
2018
KONSEP DASAR MEDIS SYOK SEPSIS

A. Definisi
Sepsis adalah suatu keadaan ketika mikroorganisme menginvasi tubuh dan
menyebabkan respon inflamasi sitemik. Respon yang ditimbulkan sering
menyebabkan penurunan perfusi organ dan disfungsi organ. Jika disertai dengan
hipotensi maka dinamakan Syok sepsis. ( Linda D.U, 2010)
Syok sepsis adalah suatu bentuk syok yang menyebar dan vasogenik yang
dicirikan oleh adanya penurunan daya tahan vaskuler sistemik serta adanya
penyebaran yang tidak normal dari volume vaskuler (Hudak & Gallo, 1996).
Syok sepsis adalah infasi aliran darah oleh beberapa organisme mempunyai
potensi untuk menyebabkan reaksi pejamu umum toksin ini. Hasilnya adalah keadaan
ketidak adekuatan perfusi jaringan yang mengancam kehidupan (Brunner & Suddarth
vol. 3 edisi 8, 2009).
Menurut M. A Henderson (2009) Syok sepsis adalah syok akibat infeksi berat,
dimana sejumlah besar toksin memasuki peredaran darah. E. colli merupakan kuman
yang sering menyebabkan syok ini.
Syok septik adalah syok yang disebabkan oleh infeksi yang menyebar luas
yang merupakan bentuk paling umum syok distributif. Pada kasus trauma, syok septik
dapat terjadi bila pasien datang terlambat beberapa jam ke rumah sakit. Syok septik
terutama terjadi pada pasien-pasien dengan luka tembus abdomen dan kontaminasi
rongga peritonium dengan isi usus.
Jadi, dapat disimpulkan bahwa syok sepsis adalah infasi aliran darah oleh
beberapa organisme mempunyai potensi untuk menyebabkan reaksi pejamu umum
toksin. Hasilnya adalah keadaan ketidak adekuatan perfusi jaringan yang mengancam
kehidupan.

B. Etiologi
Microorganisme dari syok sepsis adalah bakteri gram-negatif. Namun
demikian, agen infeksius lain seperti bakteri gram positif dan virus juga dapat
menyebab syok sepsis. (Brunner & Suddarth vol. 1 edisi 8, 2009).
1. Infeksi bakteri aerobik dan anaerobik
a. Gram negatif seperti : Echerichia coli, Kebsiella sp, Pseudomonas sp,
Bacteroides sp, dan Proteus sp.
b. Gram positif seperti : Stafilokokus, Streptokokus dan Pneumokokus.
2. Infeksi viral, fungal,dan riketsia
3. Kerusakan jaringan , yang dapat menyababkan kegagalan penggunaan oksigen
sehingga menyebabkan MOSF.
4. Pertolongan persalinan yang tidak heginis pada partus lama.

Faktor dan Resiko Sepsis

a. Faktor – faktor pejamu


- Umur yang ekstrim
- Malnutrisi
- Kondisi lemah secara umum
- Penyakit kronis
- Penyalagunaan obat dan alkohol
- Neutropenia
- Splenektomi
- Kegagalan banyak organ
b. Faktor – faktor yang berhubungan
- Penggunaan kateter invasif
- Prosedur-prosedur operasi
- Luka karena cidera atau terbakar
- Prosedur diagnostik invasif
- Obat-obatan (antibodi, agen-agen sitotoksik, steroid).
C. Patofisiologi
Infeksi sistemik yang terjadi biasanya karena kuman Gram negatif yang
menyebabkan kolaps kardiovaskuler. Endotoksin basil Gram negatif ini
menyebabkan vasodilatasi kapiler dan terbukanya hubungan pintas arteriovena
perifer. Selain itu, terjadi peningkatan permeabilitas kapiler. Peningkatan kapasitas
vaskuler karena vasodilatasi perifer menyebabkan terjadinya hipovolemia relatif,
sedangkan peningkatan peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan kehilangan
cairan intravaskuler ke intertisial yang terlihat sebagai udem.
Pada syok septik hipoksia, sel yang terjadi tidak disebabkan oleh penurunan
perfusi jaringan melainkan karena ketidakmampuan sel untuk menggunakan oksigen
karena toksin kuman. Gejala syok septik yang mengalami hipovolemia sukar
dibedakan dengan syok hipovolemia (takikardia, vasokonstriksi perifer, produksi urin
< 0.5 cc/kg/jam, tekanan darah sistolik turun dan menyempitnya tekanan nadi).
Pasien-pasien sepsis dengan volume intravaskuler normal atau hampir normal,
mempunyai gejala takikaridia, kulit hangat, tekanan sistolik hampir normal, dan
tekanan nadi yang melebar.
Pathway
Infasi Kuman

Pelepasan Indotoksin

Disfungsi dan kerusakan endotel dan disfungsi organ multipel

SEPSIS

Perubahan Perubahan ambilan Terhambatnya Terganggunya


fungsi miokarium dan penyerapan O2 fungsi sistem pencernaan
mitokondria

Kontraksi jantung Suplai 02 terganggu Kerja sel Reflek ingin


menurun menurun muntah

Curah jantung Sesak Penurunan Nafsu makan


turun sistem imun menurun

Reduksi darah Gangguan Resti infeksi Gangguan


terganggu pemenuhan O2 pemenuhan
kebutuhan nutrisi
Gangguan Ketidakefektifan pola nafas/
perfusi jaringan Gangguan Ventilasi Spontan

D. Manifestasi Klinis
Syok sepsis terjadi dalam dua fase yang berbeda :
1. Fase pertama disebut sebagai fase hangat (Hiperdinamik)
- Hipotensi
- Takikardi
- Takipnea
- Alkalosis respiratorik
- Curah jantung (CJ) tinggi dengan TVS (Tahanan Vaskuler Vistemik) rendah.
- Kulit dingin, pucat
- Hipertermia/hipotermia
- Perubahan status mental
- Poliuria
- SDP meningkat
- Hiperglikemia
2. Fase lanjut disebut fase dingin (hipodinamik)
- Hipotensi
- Takikardia
- Takipnea
- Asidosis metabolik
- CJ rendah dengan TVS tinggi
- Kulit hangat, kemerahan
- Hipotermia
- Status mental memburuk
- Disfungsi organ dan selular (spt, ARDS, KIT, oliguria)
- SDP menurun, dan Hipoglisemia
E. Klasifikasi
1. Sepsis onset dini
- Merupakan sepsis yang berhubungan dengan komplikasi obstertik.
- Terjadi mulai dalam uterus dan muncul pada hari-hari pertama kehidupan (20
jam pertama kehidupan)
- Sering terjadi pada bayi prematur, lahir ketuban pecah dini, demam impratu
maternal dan coricomnionitis.
2. Sepsis onset lambat
- Terjadi setelah minggu pertama sampai minggu krtiga kelahiran
- Ditemukan pada bayi cukup bulan
- Infeksi bersifat lambat, ringan dan cenderung bersifat local
F. Komplikasi
1. Meningitis
2. Hipoglikemi
3. Aasidosis
4. Gagal ginjal
5. Disfungsi miokard
6. Perdarahan intra cranial
7. Icterus
8. Gagal hati
9. Disfungsi system saraf pusat
10. Kematian
11. Sindrom distress pernapasan dewasa (ARDS)
G. Pemeriksaan Penunjang
Pengobatan terbaru syok sepsis mencakup mengidentifikasi dan
mengeliminasi penyebab infeksi yaitu dengan cara pemeriksaan- pemeriksaan yang
antara lain:
1. Kultur (luka, sputum, urin, darah) yaitu untuk mengidentifikasi organisme
penyebab sepsis. Sensitifitas menentukan pilihan obat yang paling efektif.
2. SDP : Ht Mungkin meningkat pada status hipovolemik karena hemokonsentrasi.
Leucopenia (penurunan SDB) terjadi sebalumnya, diikuti oleh pengulangan
leukositosis (1500-30000) d4engan peningkatan pita (berpindah kekiri) yang
mengindikasikan produksi SDP tak matur dalam jumlah besar.
3. Elektrolit serum: Berbagai ketidakseimbangan mungkin terjadi dan
menyebabkan asidosis, perpindahan cairan dan perubahan fungsi ginjal.
4. Trombosit : penurunan kadar dapat terjadi karena agegrasi trombosit
5. PT/PTT : mungkin memanjang mengindikasikan koagulopati yang
diasosiasikan dengan hati/ sirkulasi toksin/ status syok.
6. Laktat serum : Meningkat dalam asidosis metabolik, disfungsi hati, syok
7. Glukosa Serum : hiperglikenmio yang terjadi menunjukkan glikoneogenesis dan
glikonolisis di dalam hati sebagai respon dari puasa/ perubahan seluler dalam
metabolisme
8. BUN/Kreatinin : peningkatan kadar diasosiasikan dengan dehidrasi,
ketidakseimbangan atau kegagalan ginjal, dan disfungsi atau kegagalan hati.
9. GDA : Alkalosis respiratosi dan hipoksemia dapat terjadi sebelumnya. Dalam
tahap lanjut hipoksemia, asidosis respiratorik dan asidosis metabolik terjadi
karena kegagalan mekanisme kompensasi
10. EKG : dapat menunjukkan segmen ST dan gelombang T dan distritmia
menyerupai infark miokard.
Gambaran Hasil laboratorium :
1. WBC > 12.000/mm3 atau < 4.000/mm3 atau 10% bentuk immature
2. Hiperglikemia > 120 mg/dl
3. Peningkatan Plasma C-reaktif protein
4. Peningkatan plasma procalcitonin.
5. Serum laktat > 1 mMol/L
6. Creatinin > 0,5 mg/dl
7. INR > 1,5
8. APTT > 60
9. Trombosit < 100.000/mm3
10. Total bilirubin > 4 mg/dl
11. Biakan darah, urine, sputum hasil positif.

H. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan


1) Medis
Pengobatan terbaru syok sepsis mencakup mengidentifikasi dan mengeliminasi
penyebab infeksi. Pengumpulan specimen urin, darah, sputum dan drainase luka
dilakukan dengan teknik asepsis. Antibioktik spectrum luas diberikan sebelum
menerima laporan sensitifitas dan kultur untuk meningkatkan ketahanan hidup pasien
(Roach, 1990).
Preparat sefalosporin ditambah amino glikosida diresepkan pada awalnya.
Kombinasi ini akan memberikan cangkupan antibiotic sebagaian organism gram
negative dan beberapa gram positif. Saat laporan sensitifitas dan kultur tiba, antibiotik
diganti dengan antibiotic yang secra lebih spesifik ditargetkan pada organisme
penginfeksi dan kurang toksin untuk pasien.
Setiap rute infeksi yang potensial harus di singkirkan seperti : jalur intravena
dan kateter urin. Setiap abses harus di alirkan dan area nekrotik dilakukan debidemen.
Dukungan nutrisi sangat diperlukan dalam semua klasifikasi syok. Oleh karena itu
suplemen nutrisi menjadi penting dalam penatalaksanaan syok sepsis. Suplemen tinggi
protein harus diberikan 4 hari dari awitan syok. Pemberian makan entral lebih dipilih
daripada parenteral kecuali terjadi penurunan perfusi kesaluran gastrointestinal.
2) Keperawatan
a. Perawat harus sangat mengingat resiko sepsis dan tingginya mortalitas yang
berkaitan dengan syok sepsis.
b. Semua prosedur infasive harus dilakukan dengan teknik asepsis yang tepat,
c. Selain itu jalur intravena, insisi bedah, luka trauma, kateter urin dan luka
dekubitus dipantau terhadap tanda-tanda infeksi.
d. Perawat berkolaborasi dengan anggota tim perawat lain.
e. Perawat memantau pasien dengan ketat terhadap reaksi menggigil yang lebih
lanjut.
f. Perawat memberikan cairan intravena dan obat-obatan yang diresepkan
termasuk antibiotic untuk memulihkan volume vascular.

2. KONSEP DASAR KEPERAWATAN


A. Pengkajian
1) Pengkajian Primer
Selalu menggunakan pendekatan ABCDE.
 Airway
- yakinkan kepatenan jalan napas
- berikan alat bantu napas jika perlu (guedel atau nasopharyngeal)
- jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan bawa
segera mungkin ke ICU
 Breathing
- kaji jumlah pernasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala yang
signifikan
- kaji saturasi oksigen
- periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan
asidosis
- berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask
- auskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada
- periksa foto thorak
 Circulation
- kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda signifikan
- monitoring tekanan darah, tekanan darah <>
- periksa waktu pengisian kapiler
- pasang infuse dengan menggunakan canul yang besar
- berikan cairan koloid – gelofusin atau haemaccel
- pasang kateter
- lakukan pemeriksaan darah lengkap
- siapkan untuk pemeriksaan kultur
- catat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature kurang dari
36oC
- siapkan pemeriksaan urin dan sputum
- berikan antibiotic spectrum luas sesuai kebijakan setempat.
 Disability
Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal
sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik). Kaji tingkat kesadaran dengan
menggunakan AVPU.
 Exposure
Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan tempat
suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya.

2) Pengkajian Sekunder
 Aktivitas dan istirahat
- Subyektif : Menurunnya tenaga/kelelahan dan insomnia
 Sirkulasi
- Subyektif : Riwayat pembedahan jantung/bypass cardiopulmonary, fenomena
embolik (darah, udara, lemak)
- Obyektif : Tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya hipoksemia),
hipotensi terjadi pada stadium lanjut (shock)
- Heart rate : takikardi biasa terjadi
- Bunyi jantung : normal pada fase awal, S2 (komponen pulmonic) dapat terjadi
disritmia dapat terjadi, tetapi ECG sering menunjukkan normal
- Kulit dan membran mukosa : mungkin pucat, dingin. Cyanosis biasa terjadi
(stadium lanjut)
 Integritas Ego
- Subyektif : Keprihatinan/ketakutan, perasaan dekat dengan kematian
- Obyektif : Restlessness, agitasi, gemetar, iritabel, perubahan mental.
 Makanan/Cairan
- Subyektif : Kehilangan selera makan, nausea
- Obyektif : Formasi edema/perubahan berat badan, hilang/melemahnya bowel
sounds
 Neurosensori
- Subyektif atau Obyektif : Gejala truma kepala, kelambatan mental, disfungsi
motorik
 Respirasi
- Subyektif : Riwayat aspirasi, merokok/inhalasi gas, infeksi pulmolal diffuse,
kesulitan bernafas akut atau khronis, “air hunger”
- Obyektif : Respirasi : rapid, swallow, grunting
 Rasa Aman
- Subyektif : Adanya riwayat trauma tulang/fraktur, sepsis, transfusi darah,
episode anaplastik
 Seksualitas
- Subyektif atau obyektif : Riwayat kehamilan dengan komplikasi eklampsia

B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan O2, edema paru
2. Gangguan Ventilasi Spontan berhubungan dengan gelisah, penrunan volume
tidal, peningkatan penggunaan otot aksesorius
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload dan
preload
4. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi
5. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan cardiac output
yang tidak mencukupi
6. Intoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
7. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

C. Intervensi Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan O2 edema paru
Tujuan & Kriteria hasil Intervensi
( NOC) (NIC)
Setelah dilakukan tindakan Airway Managemen :
keperawatan selama ... x 24 jam . - Buka jalan nafas
pasien akan : - Posisikan pasien untuk memaksimalkan
- TTV dalam rentang normal ventilasi ( fowler/semifowler)
- Menunjukkan jalan napas yang - Auskultasi suara nafas , catat adanya suara
paten tambahan
- Mendemostrasikan suara napas - Identifikasi pasien perlunya pemasangan
yang bersih, tidak ada sianosis alat jalan nafas buatan
dan dypsneu. - Monitor respirasi dan status O2
- Monitor TTV.

2. Gangguan Ventilasi Spontan berhubungan dengan gelisah, penrunan volume


tidal, peningkatan penggunaan otot aksesorius
Tujuan & Kriteria hasil Intervensi
( NOC) (NIC)
Setelah dilakukan tindakan Manajemen Ventilasi Mekanik: Invasif
keperawatan selama ... x 24 jam . 1. Memberikan perawatan mulut secara
pasien akan : rutin, tiga kali sehari
- Frekuensi nafas 12-20x/menit 2. Suction jika ada suara suara nafas
atau sesuai kebutuhan abnormal
ventilasi (<50 x/menit) 3. Monitor hemodinamik
- Suara paru vesikuler (tidak 4. Monitor kemajuan pasien terhadap
ada ronkhi dan wheezing) setting ventilator yang digunakan dan
- Volume tidal dalam rentang buat perubahan sesuai kebutuhan
normal 7-8/kgBB (84-108 ml 5. Kolaborasi respon pasien terhadap
ventilator (perubahan AGD, x-ray,
gerakan dada)
6. Kolaborasi pemberian sedasi

Manajemen Jalan Nafas Buatan


1. Melakukan perawatan mulut
2. Ganti tali ET tiap 24 jam dan
melakukan perawatan kulit disekitarnya
3. Melakukan suctioning jika perlu
4. Melakukan fisioterapi dada jika
diperlukan
5. Monitor suara ronki dan crackles di
jalan nafsa
6. Monitor warna, jumlah dan konsistensi
mukus/sekret
7. Kolaborasi untuk foto thorak pasca
pemasangan ETT
-

3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload dan preload.


Tujuan & Kriteria hasil Intervensi
( NOC) (NIC)
Setelah dilakukan tindakan Cardiac care :
keperawatan selama ... x 24 jam . - catat adanya tanda dan gejala penurunan
pasien akan : cardiac output
- Menunjukkan TTV dalam rentang - monitor balance cairan
normal - catat adanya distritmia jantung
- Tidak ada oedema paru dan tidak - monitor TTV
ada asites - atur periode latihan dan istirahat untuk
- Tidak ada penurunan kesadaran menghindari kelelahan
- Dapat mentoleransi aktivitas dan - monitor status pernapasan yang
tidak ada kelelahan. menandakan gagal jantung.

5. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi


Tujuan & Kriteria hasil Intervensi
( NOC) (NIC)
Setelah dilakukan tindakan Fever Treatment :
keperawatan selama ... x 24 jam . - Observasi tanda-tanda vital tiap 3 jam.
pasien akan : - Beri kompres hangat pada bagian lipatan
- Suhu tubuh dalam rentang normal tubuh ( Paha dan aksila ).
- Tidak ada perubahan warna kulit - Monitor intake dan output
dan tidak ada pusing - Monitor warna dan suhu kulit
- Nadi dan respirasi dalam rentang - Berikan obat anti piretik
normal Temperature Regulation
- Beri banyak minum ( ± 1-1,5 liter/hari)
sedikit tapi sering
- Ganti pakaian klien dengan bahan tipis
menyerap keringat.

6. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan cardiac output yang


tidak mencukupi
Tujuan & Kriteria hasil Intervensi
( NOC) (NIC)
Setelah dilakukan tindakan Management sensasi perifer:
keperawatan selama ... x 24 jam . - Monitor tekanan darah dan nadi apikal
pasien akan : setiap 4 jam
- Tekanan sisitole dan diastole - Instruksikan keluarga untuk mengobservasi
dalam rentang normal kulit jika ada lesi
- Menunjukkan tingkat kesadaran - Monitor adanya daerah tertentu yang hanya
yang baik peka terhadap panas atau dingin
- Kolaborasi obat antihipertensi

7. Intoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan


oksigen
Tujuan & Kriteria hasil Intervensi
( NOC) (NIC)
Setelah dilakukan tindakan Activity Therapy
keperawatan selama ... x 24 jam . - Kaji hal-hal yang mampu dilakukan klien.
pasien akan : - Bantu klien memenuhi kebutuhan
- Berpartisipasi dalam aktivitas aktivitasnya sesuai dengan tingkat
fisik tanpa disertai peningkatan keterbatasan klien
tekanan darah nadi dan respirasi - Beri penjelasan tentang hal-hal yang dapat
- Mampu melakukan aktivitas membantu dan meningkatkan kekuatan fisik
sehari-hari secara mandiri klien.
- TTV dalam rentang normal - Libatkan keluarga dalam pemenuhan ADL
- Status sirkulasi baik klien
- Jelaskan pada keluarga dan klien tentang
pentingnya bedrest ditempat tidur.

8. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan


Tujuan & Kriteria hasil Intervensi
( NOC) (NIC)
Setelah dilakukan tindakan Anxiety Reduction
keperawatan selama ... x 24 jam . - Kaji tingkat kecemasan
pasien akan : - Jelaskan prosedur pengobatan perawatan
Setelah dilakukan tindakan - Beri kesempatan pada keluarga untuk
keperawatan selama ... x 24 jam . bertanya tentang kondisi pasien
pasien akan : - Beri penjelasan tiap prosedur/ tindakan yang
- Mampu mengidentifikasi dan akan dilakukan terhadap pasien dan
mengungkapkan gejala cemas manfaatnya bagi pasien.
- TTV normal - Beri dorongan spiritual.
- Menunjukkan teknik untuk
mengontrol cemas
DAFTAR PUSTAKA
Guyton, Arthur C. 2009. Buku Ajar Fisiologi Kedoteran. Jakarta: EGC.
Judith M. Wilkinson. & Nancy R. Ahern,(2012), Diagnosa Keperawatan Nanda NIC
NOC, Jakarta, EGC
Nurarif, Amin Huda % Kusuma, Hardhi, (2013), Aplikasi Asuhan Keperawatan
NANDA NIC-NOC, Jakarta, Medi Action Publishing.
Hudak, Carolyn M. 2009. Keperawatan Kritis. Jakarta: EGC.
Price, Sylvia A. 2009. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta:
EGC.
Smeltzer, Suzanne C. 2009. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC
Setyohadi ,Bambang dkk.(2010), Buku ajar penyakit dalam .Jakarta . Fakultas
Kedokteran UI.
Prof Dr. H.Rab.tabirin .(2008), Agenda Gawat Draurat ,Bandung. PT Alumni.
FORMAT PENGKAJIAN
STASE PEMINATAN KEPERAWATAN ANAK
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FKKMK UGM

Nama Mahasiswa : Hanif Miftahul Iza


NIM : 17/420973/KU/20158
Ruang : PICU
Tanggal Pengkajian : 27 November 2018
Tanggal Praktek : 8 Oktober-8 Desember 2018
Paraf :
I. Identitas Klien
No. Rekam Medis : 01.78.88.xx
Tanggal masuk RS : 20 Nvember 2018
Tanggal masuk PICU : 27 November 2018
Nama Klien : An. MA
Nama Panggilan :A
Tempat, tanggal lahir : Sleman, 21 Februari 2016
Umur : 3 tahun 8 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Jawa
Bahasa yg dimengerti : Jawa, Indonesia

Orang tua/wali
Nama ayah/ibu/wali : Tn. R / Ny. T
Pekerjaan ayah/ibu/wali: PNS / IRT
Pendidikan : SMA / SMA
Alamat ayah/ibu/wali : Boko Harjo, Prambanan, Sleman

II. Keluhan Utama


Independing respiratory Failure ec serious Bacterial Infection (sepsis)
III. Riwayat Keluhan Saat Ini
- Pada tanggal 27 November 2018 pukul 10.00, Pasien atas nama An. A usia
3 tahun 8 bulan tahun datang ke PICU pindahan dari bangsal Melati 2,
pasien rujukan dari RS PDHI karena sepsis, pneumonia, prolonged fever, gizi
buruk tipe marasmik, CP, riwayat pengobatan TB.
- Kesadaran pasien tersedasi dengan midazolam 0,5 ml/jam dan fentanyl 0,16
ml/jam. KU sangat lemah, E2V3M4, RR 40x/menit, HR 177 x /menit, TD
104/62 mmHg, suhu 39,1 0C.
- Pasien terpasang ETT no 4 at lips 12 cm hari ke 0, DC no. 6 hari ke 5,
infus/IVFD di kepala hari ke 0 , NGT no. 8 hari ke 2 dialirkan.
IV. Riwayat Penyakit Dahulu
- Usia 6 bulan masuk RS di Panti Rini 5 hari dengan diagnosa pneumonia,
kemdian diterapi antibiotik
- Usia 8 bulan Masuk RS di RS PDHI selama 10 hari karena demam terus, tidak
diketahui penyebabnya kemudian dirujuk ke sardjito, di sardjito pasien di
diagnosa CMV, kemudian diberi terapi ganciclovir, pasien dirawat selama 27
hari + TB (terpi tB 6 bulan dari hasil rontgen dan mantox, setelah pulang pasien
rutin kontrol ke poli neuro RSS dan fisioterapi.
- Usia 2 tahun pasien masuk rumah sakit di RS Prambanan karena sesak , dirawat
selama 10 hari dengan dx: Pneumonia, kondisi tidak membaik kemudian dirujuk
ke RSUP Dr Sardjito dengan diagnosa radang paru dan dirawat selama 26 hari.
- 7 hari SMRS pasien demam dengan suhu tertinggi 40,20C di rumah, diberikan
situp parcetamol 1 sendok teh 3 kali per hari. 2 hari minum obat tidak ada
perbaikan, kemudian pasien dibawa ke IGD RS PDHI, dilakukan tes darah, hasil
lab normal, pasien diijinkan pulang dengan obat paracetamol, amoxol dn
antibiotik syrup. Keesokan harinya anak diperiksakan ke poli anak, dirawat
inapkan dengan diagnosis pneumonia. Selama perawatan 5 hari dibangsal
diberikan antibiotik gentamicin dan ampicilin kemudian dilakukan pemeriksaan
eveluasi darah didapatkan peningkatan angka leukosit, kemudian antibiotik
diganti cefotaxim dan gentamicin. 2 hari kemudian klinis anak belum membaik,
demam masih ada. Antibiotik diganti ceftriaxone, kemudian pasien dirujuk ke
RSUP dr Sardjito untu pelacakan lebih lanjut.
- Tanggal 20 November 2018 An. A dirawat di bangsal Melati 2 RSUP Dr
Sardjito, pasen di beri terapi O2 NRM 4 lpm, NGT dialirkan, maintenence infus
RL 35 cc/jam. Obat yang diberikan antara lain ceftriaxone, dexametasone,
manitol, asam folat, zink, vit ADE syr dan paracetamol. Pasien mengalami
perburukan KU, kemudian di alih rawat ke ruang PICU RSUP Dr. Sardjito.
V. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Prenatal
Ibu hamil pada usia 34 tahun dengan status G2P1A0. Rutin kontrol ke bidan, selama
kehamilan tidak ada penyulit, tidak ada riwayat konsumsi obat.
b. Perinatal
Anak lahir pada usia kehamilan 9 bulan / cukup bulan dan lahir secara SC karena gagal
induksi, lahir langsung menangis. Berat badan lahir 3480 gram. Tidak ada riwayat
kuning dan kejang saat lahir
c. Postnatal
Anak riwayat Cerebral Palsy, Tidak ada komplikasi selama masa nifas, bayi menjalani
ASI Eksklusif, dan kontrol rutin di bidan dan RS.
d. Penyakit yang pernah diderita
Pasien riwayat CP. Riwayat pengbatan TB sejak usia 8 bulan, Pasien sering masuk
rumah sakit karena keluhan demam dan sesak nafas. Anak dikatakan sehat dan jarang
sakit sejak lebaran bula Juli 2018.
e. Hospitalisasi/tindakan operasi
Sebelumnya pasien pernah rawat inap selama kurang lebih 5x
f. Injuri atau kecelakaan
Tidak ada riwayat injuri atau kecelakaan.
g. Alergi
Anak A riwayat alergi susu sapi, Tidak ada riwayat alergi obat.
h. Imunisasi dan tes laboratorium
Pasien mandapatkan imunisasi lengkap sejak usia 0 hari.
i. Pengobatan
Anak tidak mengonsumsi obat rutin sebelum masuk RS. Anak sering diberikan
paracetamol ketika demam.
VI. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
- Pertumbuhan : Berat badan anak saat ini : 8 kg ; Tinggi Badan anak saat ini : 81
cm ; IMT: 12,1 kg/m2
Berdasarkan data WHO BMI anak laki-laki usia 2 sampai 5 tahun, IMT 12,1
berada pada -3 SD < z score < -2 SD, yang berarti IMT anak kurang .
- Perkembangan :Sampai usia anak 3 tahun 8 bulan, anak hanya bisa melakukan
tengkurap, bdan miring kanan-kiri, bahasa sampai babling dan dapat mengucap
“buk”, anak belum mampu duduk.
Kesan : anak mengalami gangguan Pertumbuhan dan perkembangan (GDD)
VII. Riwayat Sosial
a. Yang mengasuh: ayah dan ibu
b. Hubungan dengan anggota keluarga: anak mendapat perhatian penuh dari kedua orang
tuanya.
c. Hubungan dengan teman sebaya: anak belum bersosialisasi dengan teman sebaya
karena keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan, pasien rutin kontrol di poli
tumbang dan fisioterapi di RSUP Dr Sardjito.
d. Pembawaan secara umum: Anak A sering keluar masuk rumah sakit karena keluhan
demam dan sesak nafas.
VIII. Riwayat Keluarga
a. Sosial ekonomi: anak tinggal bersama oang tua dan seorang kakak. Penghasilan orang
tua per bulan kira-kira 4 juta rupiah.
b. Lingkungan rumah: letak rumah jauh dari jalan raya, jendela rumah banyak dan
pencahayaan cukup.
c. Penyakit keluarga: tidak ada riwayat penyakit jantung pada keluarga
d. Genogram
60 59 61 55

30 31 23

34 34

9 3 th

Simpulan : tidak ada riwayat keluarga yang memiliki penyakit sama dengan pasien (riwayat batuk
lama, alergi dan kejang disangkal)

Keterangan :

: Perempuan

: laki-laki : Pasien

IX. Pengkajian Tingkat Perkembangan Saat Ini (Menggunakan format Denver/DDST)


Tidak dapat dikaji
X. Pengkajian Pola Kesehatan Klien Saat ini
a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Anak sebelumnya pernah 5 kali lebih dirawat di rumah sakit, yaitu sejak usia anak 3
bulan. Keluarga juga sudah mengetahui jika anak mederita penyakit CP, riwayat TB
dan pneumonia.
b. Nutrisi
Di rumah anak makan makanan rumah tangga dan kadang diselingi buah. Anak biasa
makan 3 kali sehari, An A alergi susu sapi.
c. Cairan
Minum air putih kurang lebih 2 liter sehari
d. Aktivitas
Anak seringkali bermain bersama ibu, ayah dan kakaknya.
e. Tidur dan istirahat
Tidak ada gangguan tidur, anak tidur selama 8 jam per hari.
f. Eliminasi
BAB: 1 kali sehari, konsistensi tidak keras, warna coklat, bau khas, selama di RS BAB
terakhir pagi pukul 08.00 konsistensi cair kekuningan.
BAK: 5-6 kali sehari, warna kuning jernih, bau khas, sekarang anak terpasang DC hari
ke 0 produk kuning jernih 100 cc.
g. Pola hubungan
Pola hubungan anak dengan orang tua cukup baik, anak sangat dekat dengan orang tua
dan kakaknya.
h. Koping atau temperamen dan disiplin yang diterapkan
Jika anak menginginkan sesuatu anak biasa mengutarakan dengan menunjuk ke sesuatu
yang diinginkanya, anak kadang mennagis jika keinginannya tidak dipenuhi. Orang tua
tidak selalu memenuhi persis seperti yang anak inginkan, kadang disiasati
i. Kognitif dan persepsi
Anak mengalami hangguan pertumbuhan dan perkembangan, riwayat Cerebral Palsy.
j. Konsep diri
Tidak dapat dikaji
k. Seksual dan menstruasi
Tampak laki-laki
l. Nilai
Tidak dapat dikaji
XI. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Tingkat kesadaran : somnolen; GCS: E2V3M4 intubasi tersedasi
Nadi : 182 kali/menit
Suhu : 39,10C
RR : 40 kali/menit
Tekanan Darah : 121/77 mmHg
Skala nyeri : 20 (Comfort Scale)
BB : 8 kg
TB : 81 cm
LLA : 11.5 cm
LK : 43 cm
LP : 35 cm
b. Kulit
Kulit berwarna coklat sawo matang, merata seluruh tubuh, sekarang kulit tampak pucat,
tidak ada ikterik, tidak ada sianosis
c. Kepala
Tidak ada nyeri kepala, tidak ada bekas luka, bentuk microcephal, ubun-ubun tidak
benjol
d. Mata
Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, kedua mata simetris, pupil anisokor,
ukuran 5 mm/3 mm, reflek cahaya +/+, akomodasi +/+.
e. Telinga
Telinga bersih, tidak ada luka, tidak ada sumbatan. Tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.
f. Hidung
Tidak ada sinus, ada lendir bening encer, pasien terpasang ETT ukuran 4 at lips 12 cm
H0 dan NGT H2 dialirkan.
g. Mulut
Tidak ada gangguan menelan, tidak ada luka, mukosa kering, tampak bibir berdarah
h. Leher
Tidak teraba lifonade, tidak terdapat peningkatan JVP
i. Dada
Inspeksi : tampak simetris, tidak ada luka, tidak ada krepitasi dan terdapat retraksi
dinding dada. Payudara belum menonjol. Areola tampak hiperpigmentasi.
Auskultasi :
- Paru-paru : vesikuler, ronkhi dan crackles di kedua lapang paru.
- Jantung : S1 dan S2 tunggal, split tak konstan, tidak ada Gallop
Palpasi : tidak teraba masa atau benjolan di sekitar dada.
Perkusi : suara sonor, tidak ada pembesaran jantung
j. Abdomen
Inspeksi : tidak ada bekas luka, perut lebih rendah daripada dada, lingkar perut 35 cm
Auskultasi : terdapat bunyi peristaltik 10x/menit
Palpasi : supel, tidak teraba masa atau benjolan di sekitar perut, tidak ada ascitas dan
distensi
Perkusi : tidak ada splenomegali
k. Genitalia
Pasien berjenis kelamin laki-laki, daerah genitalia tampak bersih, terpasang DC ukuan 8
l. Anus dan rektum
Anus dan rektum paten.
m. Musculoskeletal
Edema
-- --
-- --
Kekuatan otot
+4 +4
+4 +4
n. Neurologi
Sensibilitas normal
Reflek fisiologis
+3 +3
+3 +3
Reflek patologis
-- --
-- ---

XII. Pemeriksaan Diagnostik Penunjang


Hasil Laboratorium (27 November 2018)
Nama Hasil Nilai Rujukan Keterangan
Pemeriksaan
- pH 7.448 7.20 – 7.60 Normal  alkalosis
- PCO2 25,2 mmHg 30 – 50 mmHg Alkalosis respiratorik
- PO2 151 mmHg 70 – 100 mmHg tinggi
- BE -6 mmol/L
- tCO2 18 mmol/L
- tHCO3 17.3 mmol/L 22-26 mEq/l asidosis metabolik
- HCO3 27.5 mmol/L
- Natrium 125 mmol/L 132– 141 mmol/L Rendah
- Kalium 2.55 mmol/L 3.5 – 5.1 mmol/L Rendah
- Klorin 82 mmol/L 95 – 115 mmol/L rendah
- Hb 10.1 g/dL 12.0 – 17.0 g/dL rendah
- SO2 72% 90 – 100 % Rendah
- Albumn 4.15 g/l 3.97-4.94 g/dl Normal
- BUN 13 mg/dl 7-18 Normal
- Creatinin 0.56 mg/dl 0.80-1.30 rendah

 Hasil Foto Thorax Ap pada 25 November 2018 menunjukkan hasil:


Susp pneumonia, infiltrat paracardial bilateral, besar cor normal
 Hasil Foto Thorax Ap pada 27 November 2018 menunjukkan hasil:
Susp pneumonia, infiltrat paracardial bilateral, besar cor normal, terpasang ETT dengan
insersi tidak tervisualisasi, ujung distal tube setinggi VTh 4, dibanding foto tanggal
25/11/18 infiltrat relatif berkurang
XIII. Informasi lain (mencakup rangkuman kesehatan klien dari gizi, fisioterapi, medis, dll)
Rangkuman kesehatan gizi :
IMT : 12,1 kg/m2
-3 SD > IMT/U < -2 SD
Kesimpulan : malnutrition marasmik
Penanganan gizi di RS:
Kebutuhan cairan = 850 cc
Kebutuhan kalori = 288,9 kkal
Pasien masih di puasakan (NPO)
Rencana diit Susu peptijunior 8x105 cc
Obat dan cairan yang diberikan
meropenem 350mg/8 jam IV
paracetamol 100 mg/4 jam IPO
asam folat 1 mg/24 jam PO
zink 20 mg/24 jam PO
vit ADE Syr 1 cth mg/24 jam PO
Kcl 250 mg/12 jam PO
Kloralhidrat 1 cc/8 jam PO
Cairan Masuk :
A = loading RL 30 ml/jam IV
B = RF 0.5 ml/jam
C = midazolam 0.5 ml/jam IV

XIV. Analisa Data


Terlampir
XV. Rencana Keperawatan
Terlampir
XVI. Catatan perkembangan
Terlampir
ANALISA DATA
NO HARI, MASALAH
DATA PASIEN ETIOLOGI
TANGGAL KEPERAWATAN
1 Selasa, 27  Dx Medis: Gangguan ventilasi Peningkata
November 1. Independing Respiratory failure e.c srious bacterial Spontan penggunaaan otot
2018 infection aksesorius,
2. Syok sepsis peningkatan laju
3. Pneumonia jantung
4. dkk
 RR=40x/menit, SpO2 95-100%, terintubasi dengan
ETT uk. 4 at lips 12 cm terhubung dengan ventilator
mode P-CMV PEEP 5 PC 5 FiO2 35 % RR Vent 20,
VTe 205.
 Ada lendir produk jernih jumlah sedikit , tidak ada
darah.
 Suara paru vesikuler, ronkhi dan crackles pada lapang
paru kanan dan kiri
 Hasil AGD 12/10/2018post re intubasi:
pH 7, 448 7.35 – 7.45
pCO2 25,9 35.0 – 45.0 mmHg
HCO3 27,5 21.0 – 28.0 mmol/L
(Alkalosis respiratorik akut , belum terkompensasi)
pO2 151 80.0 – 95.0 mmHg
SO2% 95 96.0 – 97.0
 Thorax Ap pada 25 November 2018 menunjukkan
hasil:
Susp pneumonia, infiltrat paracardial bilateral, besar
cor normal
 Thorax Ap pada 27 November 2018 menunjukkan
hasil:
Susp pneumonia, infiltrat paracardial bilateral, besar
cor normal, terpasang ETT dengan insersi tidak
tervisualisasi, ujung distal tube setinggi VTh 4,
dibanding foto tanggal 25/11/18 infiltrat relatif
berkurang
DS: -
2 Selasa, 27 DO : Hipertermi Usia ekstrem,
November  Suhu Pasien 39,1 oC, nadi 18 x /menit, akral sempat peningkatan
2018 dingin kebutuhan
DS : oksigen, proses
- Orangtua An. A mengatakan suhu anak naik turun, penyakit (sepsis)
cenderung selalu dalam sejak 7 hari SMR
3. Selasa, 27 DO: Risiko Diare, kadar
November - BAB lembek kuning kecoklatan (mengarah ke diare) Ketidakseimbangan elektrolit Na,K,
2018 - Membran mukosa mulut kering cairan dan Cl dibawah nilai
Hail an 25/11/18 : elektrolit normal
- Natrium 125 mmol/L (rendah)
- Kalium 2.55 mmol/L (rendah)
- Klorin 82 mmol/L (rendah)
DS: -
4. Selasa, 27 DO : pasien terpasang ETT ukuran 4, infus satu jalur di kepala Risiko Infeksi Prosedur invasif
November H0, terpasang DC, terpasang NGT dialirkan, status gizi
2018 malnutrisi marasmik : Hb 10,1 g/dl, Albumin 4.15 g/dl
DS : -

5. Selasa, 27 DO : skor pada skala Humpty Dumpty 14 (risiko tinggi) Risiko Jatuh Usia < 10 tahun
November DS : -
2018
PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa NOC NIC
1 Gangguan Ventilasi Spontan Respiratory Status Manajemen Ventilasi Mekanik: Invasif
(00033) Selama 1x24 jam klien menujukkan kriteria: 7. Memberikan perawatan mulut secara rutin,
b.d factor keletihan otot 1. Frekuensi nafas 12-20x/menit atau sesuai tiga kali sehari
pernafasan dan metabolik kebutuhan ventilasi (<50 x/menit) 8. Suction jika ada suara suara nafas abnormal
ditandai: 2. Suara paru vesikuler (tidak ada ronkhi 9. Monitor hemodinamik
a. Peningkatan PCO2 dan wheezing) 10. Monitor kemajuan pasien terhadap setting
b. Peningkatan laju metabolisme 3. Volume tidal dalam rentang normal 7- ventilator yang digunakan dan buat
8/kgBB (56-64 ml) perubahan sesuai kebutuhan
Domain 4: Aktivitas/Istirahat 11. Kolaborasi respon pasien terhadap ventilator
Kelas 4: Respon Respiratory Status: Gas Exchange (perubahan AGD, x-ray, gerakan dada)
Kardiovasklar/Pulmonal Selama 3x24 jam klien menujukkan kriteria: 12. Kolaborasi pemberian sedasi
Definisi: 1. PaO2: 80-100 mmHg
Ketidakmampuan memulai 2. PaCO2: 34-45 mmHg Manajemen Jalan Nafas Buatan
dan/atau memperthankan 3. pH arteri: 7,35-7,45 8. Melakukan perawatan mulut
pernaasan yag adekuat untuk 4. HCO3: 22-26 9. Ganti tali ET tiap 24 jam dan melakukan
menyokong kehidupan 5. Saturasi O2 90-100% perawatan kulit disekitarnya
10. Melakukan suctioning jika perlu
11. Melakukan fisioterapi dada jika diperlukan
12. Monitor suara ronki dan crackles di jalan
nafsa
13. Monitor warna, jumlah dan konsistensi
mukus/sekret
14. Kolaborasi untuk foto thorak pasca
pemasangan ETT
2. Hipertermi (00008) b.d usia Thermoregulasi: Perawatan Demam
ekstrem ditandai: Selama 2x24 jam klien menunjukkan kriteria: 1) Berikan selimut tipis
a. Suhu tubuh ↑ 1. Suhu tubuh 36,5 – 37,5 °C 2) Ukur suhu secara berkala 1-2 jam sekali
b. Nadi 149x/menit (kearah 2. Nadi 100-150 x/menit 3) Kolaborasi dan kelola pemberian antipiretik
takikardi) Pengaturan Suhu
Domain 11 : 1) Gunakan Matras Pendingin/Cooling sesuai
Keamanan/Perlindungan kebutuhan
Kelas 6 : Termoregulasi
Definisi :
Fluktuasi suhu tubuh diatas batas
normal.
3. Risiko ketidakseimbangan Fluid Balance Manajemen Cairan
cairan dan Elektrolit dengan setelah dilakukan perawatan 2x24 jam cairan
faktor risiko diare, kekurangan yang keluar masuk seimbang dengan indikator: 1) Monitor intake dan output
volume cairan  Balance cairan ± 100 ml 2) Monitor status hidrasi
Domain 2 : Nutrisi  Diuresis 0 – 3 3) Monitor hemodinamik
Kelas 5 : Hidrasi  Membran mukosa dan turgor kulit lembab 4) Kolaborasi pemberian cairan
5) Tingkatkan intake oral pasien
Definisi :  Hasil ab elektrolit Na, K, Cl dalam batas
Rentan mengalami perubahan normal Manajemen Elektrolit
kadar elektrolit serum yang
mengganggu keehatan. 1) Monitor dan identifikasi penyebab
ketidakseimbangan elektrolit
2) Pertahankan kepatenan akses IV
3) Kelola cairan sesuai resep (RF 1 ml/jam)
4) Kelola suplemen elektrolit
5) Kolaborasi dengan dokter pemberian cairan
elektrolit yang dibutuhkan
6) Monitor respon pasien terhadap terapi cairan
elektrolit yang diberikan
4. Risiko Infeksi (00004) dengan Keparahan Infeksi (0703) Perlindungan Infeksi (6550)
faktor risiko : Selama perawatan diharapkan pasien: 1) Berikan perawatan kulit sesuai kebutuhan
a. Pertahanan Tubuh Sekunder 1. Tidak ada tanda-tanda infeksi (Tidak ada 2) Bantu pasien memenuhi kebutuhan nutrisi dan
tidak adekuat (Penurunan Hb), kalor, dolor, tumor, rubor, functiolaesa) cairan
b. Prosedur Invasif pada daerah insersi /terpasang alat invasive. 3) Batasi Jumlah Pengunjung
Domain 11: KemananPerlindungan 2. Sel darah putih dalam rentang 6.00 – 18.00 4) Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik
Kelas 1: Infeksi 10^3/µL dan lokal
Definisi: 5) Kolaborasi jika ditemukan nilai lab kurang atau
Rentan mengalami invasi dan Kontrol Risiko : Proses Infeksi 1924) melebihi rentang normal (misalnya WBC,
multiplikasi organism patogenik Selama proses perawatan, diharapkan pasien dan granulosit)
yang dapat mengganggu kesehatan keluarga mampu : 6) Jaga dan monitoring kebersihan diri pasien
1. mempertahankan lingkungan pasien yang
bersih Kontrol Infeksi (6540)
2. melakukan cuci tangan 1) Ganti iv perifer, selang kateter sesuai pedoman
3. mengetahui risiko personal terhadap infeksi 2) Observasi daerah sekitar insersi atau balutan
3) Kolaborasi pemberian antibiotik
5. Risiko Jatuh (00155) dengan Kejadian Jatuh Pencegahan Jatuh
faktor risiko: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Definisi: Melaksanakan pencegahan khusus dengan
 Gangguan mobilitas perawatan diharapkan pasien mampu memenuhi pasien yang memiliki risiko cedera karena jatuh
 Ruang yangtidak dikenal indikator: Aktivitas:
Domain 11: 1. Tidak ada kejadian jatuh dari tempat tidur 1. Identifikasi perilaku dan faktor yang
Keamanan/Perlindungan 2. Tidak ada kejadian jatuh saaat dipindahkan mempengaruhi risiko jatuh
Kelas 2: Cedera Fisik 2. Kaji ulang riwayat jatuh bersama dengan pasien
Definisi: dan keluarga
Rentan terhadap peningkatan risiko 3. Monitor gaya berjalan, keseimbangan dan tingkat
jatuh, yang dapat menyebabkan kelelahan dengan ambulasi
bahaya fisik dan gangguan 4. Ajarkan pasien bagaimana jika jatuh untuk
kesehatan meminimalkan cedera
5. Sediakan permukaan tempat tidur yang dekat
dekat dengan lanta sesuai dengan kebutuhan
6. Sediakan permukaan lantai yang tidak licin
(rumah dan kamar mandi)
7. Ajarkan anggota keluarga mengenai faktor risiko
yang berkontribusi terhadap adanya kejadian
jatuh dan bagaimana keluarga bisa menurunkan
risiko ini
8. Bantu keluarga mengidentifikasi bahaya di rumah
dan memodifikasi bahaya tersebut
CATATAN PERKEMBANGAN

No DIAGNOSA HARI/TANG IMPLEMENTASI EVALUASI


GAL
1 Gangguan Ventilasi Selasa, 27 Jam 10.00 S:-
Spontan November  Mengkaji kondisi umum An. A O:
2018  Memonitor status hemodinamik ( RR, nadi, - 10.00: pasien gelisah, dilakukan intubasi dan suction : lendir
saturasi O2) banyak, tidak ada darah, saturasi O2 stabil.
 Mengauskultasi nafas pasien - KU lemah, pasien tersedasi dengan Midozolam, skor comfort
 Mengecek hasil AGD scale 20
 Membantu dokter melakukan intubasi - Hemodinamik tidak stabil:
Ventilator Mekanik pada An.A Pukul HR RR SpO2
 Melakukan suctioning ETT ( Bronchial 08.00 - - -
washing, hidung dan mulut) 09.00 - - -
 Memonitor keadaan hemodinamik pasca 10.00 182 34 100
intubasi 11.00 180 34 100
 Mengkaji comfort scale 12.00 177 22 100
Jam 11.00 13.00 172 20 100
 Memonitor RR, nadi, saturasi O2 14.00 176 21 100
 Memonitor mode ventilator dan kemajuan - Ventilator:
pasien Mode PEEP PC FiO RR VTe
 Melakukan oral hygiene 08.00 - - - - - -
Jam 12.00 09.00 - - - - - -
 Memonitor RR, nadi, saturasi O2 10.00 PCMV 5 5 35 20 209
 Memonitor mode ventilator dan kemajuan 11.00 PCMV 5 5 35 20 104
pasien 12.00 PCMV 5 5 35 20 103
Jam 13.00 13.00 PCMV 5 5 35 20 110
 Memonitor RR, nadi, saturasi O2 14.00 PCMV 5 5 35 20 104
 Memonitor mode ventilator dan kemajuan - RR 20-34x/menit, SpO2 100% terintubasi dengan ETT uk 4
pasien at lips 15 terhubung dengan ventilator mode PSIMV PEEP 5
 Mengkaji comfort scale PC 5 FiO 35 RR 20. Vte mencapai 7-10 /kgBB
Jam 14.00 Suara dasar paru vesikuler, terdapat ronkhi dan crackles
dikedua lapang paru, Produksi lendir banyak, tidak ada
 Memonitor RR, nadi, saturasi O2
darah.
 Memonitor mode ventilator dan kemajuan  Hasil AGD 12/10/2018 :
pasien pH 7, 448 7.35 – 7.45
pCO2 25,9 35.0 – 45.0 mmHg
HCO3 27,5 21.0 – 28.0 mmol/L
(Alkalosis respiratorik akut , belum
terkompensasi)
pO2 151 80.0 – 95.0 mmHg
SO2% 100 96.0 – 97.0
A : Outcome belum tercapai
 Respirasi masih menggunakan ventilator mode
PCMV RR 20-34x/menit
 Suara paru vesikuler, ada ronkhi dikedua lapang paru
 Hasil AGD Alkalosis respiratorik akut
P:
Monitor status hemodinamik (RR, nadi, SpO2)
Monitor mode ventilator dan kemajuan pasien
Monitor AGD
Lakukan fisioterapi dada
Positioning semi fowler 30-45 0
Kelola medikasi
TD
Hanif Miftahul Iza
2 Hipertermi Selasa, 27 Pukul 10.00 : S: -
November  Mengukur suhu O:
2018  Mengkaji warna kulit , nadi pukul 08.00 akral An. A teraba dingin suhu 36 ºC
 Menyelimuti dan memberi warmer agar Pukul HR ºC
akral An A hangat 10.00 182 39,1
Pukul 11.00 : 11.00 180 39,1
 melakukan pengukuran suhu 12.00 39
177
 memberikan terapi paracetamol 100 mg
per iv 13.00 172 38,5
Pukul 12.00 :
 Melakukan pengukuran suhu
Terapi Paracetamol 100 mg per ivmasuk pukul 11
 Memberikan kompres dingin dan A: Masalah belum teratasi
membuka selimut An. A An. A demam pukul 10.00 dengan suhu 39,1 oC, pukul
Pukul 13.00 : 14.00 suhu An. A 38,5 oC.
 Melakukan pengukuran suhu
P : Monitor suhu berkala, kelola pemberian antipiretik
Lakukan kompres dingin
TTD
Hanif Miftahul Iza
3 Risiko Selasa, 27 Jam 10.00 S: Orang tua mengatakan ketika dibangsal anak
Ketidakseimbangan November sering malas minum, sehingga sering lewat meminta
cairan dan elektrolit 2018  Pengelola pemberian RL 30 cc/jam via perawat untuk memberi intake lewat NGT
iv dan RF 0,5 ml/jam
 Mengkaji turgor kulit dan mukosa O:
membran
Jam 11.00 - 10.00; S:39,1ºC, N:182x/m, TD:123/72, P: 34x/m
12.00; S:39,1 ºC, N:172x/m, TD:116/77, P: 22x/m
 Pengelola pemberian RL 30 cc/jam via 14.00; S:38,5ºC, N:176x/m, TD:104/63, P: 20x/m
iv dan RF 0,5 ml/jam - Turgor kulit dan mukosa kering
 Monitor TTV, intake dan output - CM:50ml; CK:50 ml; IWL=10,63 per jam (dalam
Jam 12.00 4 jam 42,52 ml) BC= -42,52 ml; Diuresis: 1,5
 Pengelola pemberian RL 30 cc/jam via A: Outcome belum tercapai
iv dan RF 0,5 ml/jam
 Monitor TTV, intake dan output  Balance cairan -42,52 ml
Jam 13.00  Membran mukosa dan turgor kulit kering
P:
 Pengelola pemberian RL diganti 1
cc/jam via iv dan RF 0,5 ml/jam dan - Monitor balance cairan
midazolam 1 ml/jam - Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
 Monitor TTV, intake dan output tambahan
Jam 14.00

 Menghitung balance cairan dan TTD


diuresis Hanif Miftahul Iza
4 Resiko Infeksi Selasa, 27 Jam 10.00 S:
November  An. A tampak bersih,IVFD di kaki kiri tidak paten
Memonitor area insersi (iv line di kaki kiri)
2018  dilakukan pemasangan IVFD di kepala
Melakukan bantuan perawatan diri toileting
BAB /BAK. O:
Jam 11.00 Infus uk 22 hari ke 0 di kepala sisi kanan, aliran infus
 Membersihkan area telinga paten.
 Membantu pemasangan iv line baru di NGT uk 8 hari 2 dilirkan, produk NGT jernih.
kepala sisi kanan ETT uk 4 at lips 12 H ke 0. Tidak ada mukositis.
Jam 12.00 DC uk 6 hari ke 0. produk urin berwarna kuning
 Memberikan obat prednisone 10 mg per oral Tidak ada tanda-tanda infeksi pada area insersi (tidak ada
Jam 13.00 rubor, kalor, dolor, tumor, functio laesa).
 Memberikan terapi obat ceftriaxone 850 mg Nilai Lekosit tanggal 25 November 2018 = 15,990
per iv
10^3/µL (4.50 – 18.00 10^3/µL)
 Memonitor area sekitar ETT
 Memonitor DC
 Monitor area insersi (iv line)
A : Outcome tercapai
Tidak ada tanda-tanda infeksi
Sel darah putih dalam rentang normal 6.00 – 18.00
10^3/µL
P:
Monitoring tanda infeksi
Kelola antibiotik dan nutrisi sesuai instruksi
TTD
Hanif Miftahul Iza

5 Resiko Jatuh Selasa, 27 Jam 11.00 S:-


November  Mengorientasikan dan mengedukasi O : skor Humpty Dumpty= 15 (risiko tinggi) , Paien tidak
2018 orangtua tetang tempat dan manajemen jatuh
pencegahan jatuh ketika mendampingi A : Outcome tercapai
anak di PICU P : Lanjutkan manajemen pencegahan Jatuh
 Memastikan side rail terpasang dan roda
terkunci
 Mengkaji ulang skor humpty dumpty
Jam 12.00-14.00
 Memastikan side rail terpasang dan roda
terkunci
 Mengkaji ulang skor humpty dumpty
TTD
Hanif Miftahul Iza