LAPORAN KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

PADA GANGGUAN SISTEM RESPIRATORI

DENGAN DIAGNOSA MEDIS RESPIRATORY DISTRESS EC EFUSI PLEURA

POST TAPPING

DI RUANG PICU RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

Tugas Mandiri
Stase Peminatan Profesi Ners
Periode 8 Oktober-8 Desember 2018

Disusun oleh:
Hanif Miftahul Iza
17/420973/KU/20158

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN KESEHATAN MASYARAKAT DAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
2018
 RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (RDS)

1. Definisi
Respiratory distress syndrome adalah suatu bentuk gagal nafas yang ditandai dengan
hipoksemia, penurunan compliance paru, dispnea, edema pulmonal bilateral tanpa gagal
jantung dan infiltrat yang menyebar (Somantri, 2009).
Respiratory distress syndrome (RDS) merupakan kumpulan gejala yang terdiri atas
dispnea, frekuensi pernafasan yang lebih dari 60 kali permenit, adanya sianosis, adanya
rintihan pada saat ekspirasi (ekspiratory grunting), serta adanya retraksi suprasternal,
interkostal, dan epigastrium saat inspirasi. Penyakit ini adalah penyakit membran hialin,
dimana terjadi perubahan atau berkurangnya komponen surfaktan pulmonal (zat aktif alveoli
yang dapat mencegah kolaps paru dan mampu menahan sisa udara pada akhir
ekspirasi) (Hidayat, 2009).
Respiratory distress syndrome juga dikenal sebagai penyait membran hialin, biasanya
dikaitkan dengan bayi preterm dan merupakan masalah yang paling serius (Meadow &
Newell, 2009).

2. Klasifikasi
Dibagi menjadi dua stadium, yaitu :
a. Eksudatif
Ditandai dengan adanya perdarahan pada permukaan parenkim paru, edema
interstisial atau elveolar, penekanan pada bronkiolus terminalis, dan kerusakan pada sel
alveolar tipe I (Somantri, 2009).
b. Fibroproliferatif
Ditandai dengan adanya kerusakan pada sel alveolar tipe II, peningkatan tekanan
puncak inspirasi, penurunan compliance paru, hipoksemia, penurunan fungsi kapasitas
residual, fibrolisis interstisial, dan peningkatan ruang rugi ventilasi(Somantri, 2009).
Pada foto thorak menurut kriteria Bomsel ada 4 stadium RDS yaitu :
a. Stadium 1
Terdapat sedikit bercak retikulogranular dan sedikit bronchogram udara
b. Stadium 2
Bercak retikulogranular homogen pada kedua lapangan paru dan gambaran air
broncogram udara terlihat lebih jelas dan meluas sampai ke perifer menutupi
bayangan jantung dengan penurunan aerasi paru.
c. Stadium 3
Kumpulan alveoli yang kolaps bergabung sehingga kedua lapangan paru terlihat lebih
opaque (white lung) dan bayangan jantung hampir tidak terlihat, bronchogram udara
lebih luas.
d. Stadium 4
 Seluruh thorak sangat opaque (white lung) sehingga jnatung tidak dapat terlihat.
(Warman, Waskito, & Romadhon, 2012).

3. Etiologi
Faktor risiko terjadinya respiratory distress syndrome adalah :
a. Bayi kurang bulan atau bayi premature
Pada bayi kurang bulan, paru bayi secara biokimiawi masih imatur dengan kekurangan
surfaktan uang melapisi rongga paru.
b. Kegawatan neonatal
Seperti kehilangan darah dalam periode perinatal, aspirasi mekonium, pnemotoraks akibat
tinadakan resusitasi, dan hipertensi pulmonal.
c. Bayi dari ibu diabetes mellitus
Pada bayi dengan diabetes terjadi keterlambatan pematangan paru sehingga terjadi
distress respirasi.
(Warman et al., 2012)

4. Manifestasi Klinis
a. Sesak nafas atau pernafasan cepat
b. Frekuensi nafas > 60 x/menit
c. Pernafasan cepat dan dangkal timbul setelah 6-8 jam setelah lahir
d. Retraksi interkostal, epigastrium, atau suprasternal pada inspirasi
e. Sianosis dan pernafasan cuping hidung
f. Grunting pada ekspirasi (terdengan seperti suara rintihan saat ekspirasi)
g. Takikardi (170 x/menit)
(Suryanah, 1996).
Evaluasi gawat nafas menurut skor down

Pembeda 0 1 2 Keterangan

Frekuensi < 60 x/menit 60-80 x/menit > 80 x/menit Skor < 4 tidak
nafas gawat nafas

Retraksi dada Tidak ada Ringan Berat

Sianosis Tidak sianosis Hilang dengan Menetap Skor 4-7

O2 walaupun gawat nafas
diberikan O2

Air entry Udara masuk Penurunan Tidak ada udara

bilateral baik ringan udara masuk
masuk

Merintih atau Tidak merintih Terdengar Terdengar tanpa Skor > 7

grunting dengan alat bantu ancaman
stetoskop gawat nafas
5. Komplikasi
a. Komplikasi jangka pendek dapat terjadi :
1) Kebocoran alveoli
Apabila dicurigai terjadi kebocoran udara seperti pneumothorak,
pneumomediastinum, pneumopericardium, emfisema intersisiel, pada bayi dengan
RDS yang tiba-tiba memburuk dengan gejala klinikal hipotensi, apnea, atau
bradikardi atau adanya asidosis yang menetap.
2) Jangkitan penyakit karena keadaan penderita yang memburuk dan adanya perubahan
jumlah leukosit dan thrombositopeni. Infeksi dapat timbul kerana tindakan invasif
seperti pemasangan jarum vena, kateter, dan alat-alat respirasi.
3) Perdarahan intrakranial
Perdarahan intraventrikuler terjadi pada 20-40% bayi prematur dengan frekuensi
terbanyak pada bayi RDS dengan ventilasi mekanik.
b. Komplikasi jangka panjang
Dapat disebabkan oleh keracunan oksigen, tekanan yang tinggi dalam paru,
memberatkan penyakit dan kekurangan oksigen yang menuju ke otak dan organ lain.
Komplikasi jangka panjang yang sering terjadi :
1) Bronchopulmonary Dysplasia (BPD)
2) Retinopathy prematur
(Azizah, 2013).
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Tes Kematangan Paru
1) Tes Biokimia
Paru janin berhubungan dengan cairan amnion, maka jumlah fosfolipid dalam
cairan amnion dapat untuk menilai produksi surfaktan, sebagai tolok ukur
kematangan paru.
2) Test Biofisika
Tes biokimia dilakukan dengan shake test dengan cara mengocok cairan amnion
yang dicampur ethanol akan terjadi hambatan pembentukan gelembung oleh unsur
yang lain dari cairan amnion seperti protein, garam empedu dan asam lemak bebas.
Bila didapatkan ring yang utuh dengan pengenceran lebih dari 2 kali ( cairan
amnion : ethanol ) merupakan indikasi maturitas paru janin. Pada kehamilan
normal, mempunyai nilai prediksi positip yang tepat dengan resiko yang kecil
untuk terjadinya neonatal RDS.
b. Analisis Gas Darah
Gas darah menunjukkan asidosis metabolik dan respiratorik bersamaan dengan
hipoksia. Asidosis muncul karena atelektasis alveolus atau over
distensi jalan napas terminal.
c. Radiografi Thoraks
 Pada bayi dengan RDS menunjukkan retikular granular atau gambaran ground-
glass bilateral, difus, air bronchograms, dan ekspansi paru yang jelek. Gambaran
air bronchograms yang mencolok menunjukkan bronkiolus yang terisi udara
didepan alveoli yang kolap. Bayangan jantung bisa normal atau membesar.
Kardiomegali mungkin dihasilkan oleh asfiksi prenatal, diabetes
maternal , patent ductus arteriosus (PDA), kemungkinan kelainan jantung bawaan.
Temuan ini mungkin berubah dengan terapi surfaktan dini dan ventilasi mekanik
yang adekuat (Warman et al., 2012).

7. Penatalaksanaan
a. Ventilasi Mekanis
Ventilasi mekanis merupakan prosedur bantuan hidup yang invasif dengan berbagai
efek pada sistem kardiopulmonal.
Tujuan :
Ventilasi mekanis adalah membaiknya kondisi klinis pasien dan optimalisasi
pertukaran gas dan pada FiO2 (fractional concentration of inspired oxygen) yang
minimal, serta tekanan ventilator atau volume tidal yang minimal.
Indikasi :
1) Indikasi absolut
a) prolonged apnea
b) PaO2 kurang dari 50 mmHg atau FiO2 diatas 0,8 yang bukan disebabkan oleh
penyakit jantung bawaan tipe sianotik
c) PaCO2 lebih dari 60 mmHg dengan asidemia persisten
d) Bayi yang menggunakan anestesi umum
2) Indikasi relatif
a) Frequent intermittent apnea
b) Bayi yang menunjukkan tanda-tanda kesulitan nafas
c) Pada pemberian surfaktan
(Effendi & Firdaus, 2010).
b. Terapi surfaktan
Saat ini preparat surfaktan yang tersedia antara lain adalah surfaktan sintetis dan
surfaktan natural yang berasal dari ekstrak paru-paru sapi atau dari bilas paru-paru
domba atau babi. Surfaktan dapat diberikan pada 6 sampai 24 jam setelah bayi
lahir apabila bayi mengalami respiratory distress syndrome yang berat.
Selanjutnya surfaktan dapat diberikan 2 jam (umumnya 4-6 jam) setelah dosis
awal apabila sesak menetap dan bayi memerlukan tambahan oksigen 30% atau
lebih. Surfaktan dapat diberikan langsung melalui selang ETT atau dengan
menggunakan nebulizer. Pemberian langsung kedalam selang ETT memungkinkan
 distribusi surfaktan yang lebih cepat sampai ke bagian perifer paru-paru,
efektivitas nya lebih baik dan efek samping yang dapat ditimbulkan lebih sedikit.
Pemberian surfaktan juga dapat dilakukan dengan menggunakan nebulizer disertai
dengan ventilasi mekanis (2-3 menit), dilanjutkan dengan postural
drainage (Effendi & Firdaus, 2010).

Nama produk surfaktan Dosis Dosis tambahan

Galfactant 3 ml/KgBB Dapat diulang sampai 3 kali

pemberian dengan interval
tiap 12 jam

Beractant 4 ml/KgBB Dapat diulang setelah 6 jam,

sampai total 4 dosis dalam 48
jam

Colfosceril 5 ml/KgBB Diberikan dalam 4 menit

Dapat diulang setelah 12 dan
24 jam

Porcine 2,5 ml/KgBB Dosis 1,25 ml/KgBB dapat

diberikan tiap 12 jam

c. Continuos Positive Airway Pressure (CPAP)

Continuos Positive Airway Pressure (CPAP) adalah merupakan suatu alat
untuk mempertahankan tekanan positif pada saluran napas neonatus selama
pernafasan spontan. CPAP merupakan suatu alat yang sederhana dan efektif untuk
tatalaksana respiratory distress pada neonatus. Penggunaan CPAP yang benar terbukti
dapat menurunkan kesulitan bernafas, mengurangi ketergantungan terhadap oksigen,
membantu memperbaiki dan mempertahankan kapasitas residual paru, mencegah
obstruksi saluran nafas bagian atas, dan mecegah kollaps paru, mengurangi apneu,
bradikardia, dan episode sianotik.
Kontra indikasi :
1) Bayi dengan gagal nafas, dan memenuhi kriteria untuk mendapatkan support
ventilator
2) Respirasi yang irreguler
3) Adanya anomali kongenital
4) Hernia diafragmatika
5) Fistula tracheo-oeshophageal
6) Trauma pada nasal, yang kemungkinan dapat memburuk dengan pemasangan nasal
prong
7) Instabilitas cardiovaskuler, yang akan lebih baik apabila mendapatkan support
ventilator
(Effendi & Ambarwati, 2014).
d. Extracorporeal Membrane Oxygenation
Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) merupakan alat yang menghubungkan
langsung darah vena pada alat paru-paru buatan (membrane oxygenator), dimana oksigen
ditambahkan dan CO2 dikeluarkan, kemudian darah dipompa balik pada atrium kanan
pasien (Venovenosis ECMO) atau aorta (venoarterial). Prosedur ini membuat paru-paru
dapat beristirahat dan menghindari tekanan tinggi ventilator.
(Effendi & Firdaus, 2010).
Secara umum penatalaksanaan pada pasien dengan respiratory distress syndrome adalah :
a. Memperthankan stabilitas jantung paru yang dapat dilakukan dengan mengadakan
pantauan mulai dari kedalaman, kesimetrisan dan irama pernafasan, kecpatan, kualitas
dan suara jantung, mempertahankan kepatenan jalan nafas, memmantau reaksi
terhadap pemberian atau terapi medis, serta pantau PaO2. Selanjutnya melakukan
kolaborasi dalam pemberian surfaktan eksogen sesuai indikasi.
b. Memantau urine, memantau serum elketrolit, mengkaji status hidrasi seperti turgor,
membran mukosa, dan status fontanel anterior. Apabila bayi mengalami kepanasan
berikan selimut kemudian berikan cairan melalui intravena sesuai indikasi.
c. Mempertahankan intake kalori secara intravena, total parenteral nurition dengan
memberikan 80-120 Kkal/Kg BB setian 24 jam, mempertahankan gula darah dengan
memantau gejala komplikasi adanya hipoglikemia, mempertahankan intake dan
output, memantau gejala komplikasi gastrointestinal, sepertia danya diare, mual, dan
lain-lain.
d. Mengoptimalkan oksigen, oksigenasi yang optimal dilakukan dengan
mempertahankan kepatenan pemberian oksigen, melakukan penghisapa lendir sesuai
kebutuhan, dan mempertahankan stabilitas suhu.
e. Pemberian antibiotik.
Bayi dengan respiratory distress syndrome perlu mendapat antibiotik untuk mencegah
infeksi sekunder. Dapat diberikan penisilin dengan dosis 50.000-100.000 U/kgBB/hari
atau ampisilin 100 mg/kgBB/hari, dengan atau tanpa gentamisin 3-5 mg/kgBB/hari.
(Hidayat, 2008).

8. Konsep Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian
1) Biodata
 Respiratory distress sindrome merupakan suatu sindrom yang sering ditemukan
pada neonatus dan menjadi penyebab morbiditas utama pada bayi berat lahir rendah
(BBLR). Sindrom ini paling banyak ditemukan pada BBLR terutama yang lahir
pada masa gestasi < 28 minggu (Tobing, 2014).
2) Keluhan utama
Adanya dispnea yang akan diikuti dengan takipnea, pernafasan cuping hidung,
retraksi dinding toraks, dan sianosis (Tobing, 2014).
3) Riwayat kesehatan
a) Riwayat penyakit sekarang
Pada bayi yang mengalami respiratory ditress sindrome adalah sesak nafas
atau pernafasan cepat, frekuensi nafas > 60 x/menit, pernafasan cepat dan dangkal
timbul setelah 6-8 jam setelah lahir, retraksi interkostal, epigastrium, atau
suprasternal pada inspirasi, sianosis dan pernafasan cuping hidung, grunting pada
ekspirasi (terdengan seperti suara rintihan saat ekspirasi), dan takikardi (170
x/menit) (Suryanah, 1996).
b) Riwayat penyakit dahulu
Pada pengkajian riwayat penyakit dahulu perlu prematuritas dan masa kehamilan
bayi (Tobing, 2004)..
c) Riwayat penyakit keluarga
Faktor – faktor risiko yang dapat kita pertimbangkan untuk meramalkan terjadinya
respiratory distress sindrome adalah riwayat kehamilan sebelumnya, bedah caesarea,
diabetes, ketuban pecah lama, penyakit ibu (Tobing, 2014).
4) Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum
Keadaan umum pasien dengan respiratory distress syndrome di dapatkan kesadaran
yang baik atau composmetis dan akan berubah sesuai dengan tingkat gangguan
yang melibatkan perfusi sistem saraf pusat.
b) Pemeriksaan fisik (B1-B6)
B1 (Breathing)
Takhipneu adalah manifestasi awal distress pernafasan pada bayi. Takhipneu tanpa
tanda lain berupa distress pernafasan merupakan usaha kompensasi terhadap
terjadinya asidosis metabolik, frekuensi nafas yang sangat lambat dan ireguler
sering terjadi pada hipotermi, kelelahan dan depresi SSP yang merupakan tanda
memburuknya keadaan klinik.Meningkatnya usaha nafas ditandai dengan respirasi
cuping hidung, retraksi dinding dada, yang sering dijumpai pada obtruksi jalan
nafas dan penyakit alveolar. Anggukan kepala ke atas, merintih, stridor dan
 ekspansi memanjang menandakan terjadi gangguan mekanik usaha
pernafasan(Adun, 2012).
B2 (Blood)
Pemeriksaan kualitas nadi sangat penting untuk mengetahui volume dan aliran
sirkulasi perifer nadi yang tidak adekuat dan tidak teraba pada satu sisi
menandakan berkurangnya aliran darah atau tersumbatnya aliran darah pada daerah
tersebut. Perfusi kulit kulit yang memburuk dapat dilihat dengan adanya bercak,
pucat dan sianosis (Adun, 2012).
B3 (Brain)
Terjadi immobilitas, kelemahan, kesadaran lethargi, penurunan suhu tubuh(Adun,
2012).
B4 (Bladder)
Pada ginjal terjadi penurunan produksi atau laju filtrasi glomerulus(Somantri,
2009).
B5 (Bowel)
Pasien biasanyan mual dan muntah, anoreksia akibat pembesaran vena dan statis
vena di dalam rongga abdomen, serta penurunan berat badan(Somantri, 2009).
B6 (Bone)
Pada keadaan perfusi dan hipoksemia, warna kulit tubuh terlihat
berbercak (mottled), tangan dan kaki terlihat kelabu, pucat dan teraba
dingin (Adun, 2012).
b. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Ventilasi Spontan b.d Keletihan otot pernafasan
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d edema pulmonal, cedera pulmonal.
3. Ketidakefektifan pola nafas b.d kolaps alveoli, peningkatan usaha nafas, takipnea.
4. Gangguan pertukaran gas b.d pembentukan membran hialin, cedera pulmonal.
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d reflek menghisap
berkurang, intake inadekuat.
EFUSI PLEURA
A. Pengertian
Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam rongga pleura yang terletak
diantara permukaan viseral dan parietal dapat berupa cairan transudat atau cairan eksudat.
Efusi pleura merupakan proses penyakit primer yang jarang terjadi tetapi biasanya
merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain.
B. Etiologi
Beberapa penyebab efusi pleura antara lain:
1. Virus dan mikoplasma.
2. Infeksi yang disebabkan karena bakteri, fungi, parasit.
3. Kelainan intra abdomen, seperti: sirosis hati, sindrom meig, selama dan setelah
dialisis peritoneal.
 4. Penyakit-penyakit kolagen, seperti: lupus eritematosus, artritis reumatoid,
skleoderma.
5. Karena gangguan sirkulasi, seperti: gangguan kardiovaskuler, emboli pulmonal,
hipoalbuminemia.
6. Neoplasma, seperti: mesotelioma, karsinoma bronkus, neoplasma metastatik,
limfoma malignum.
7. Trauma, uremia, miksedema, limfedema, demam familial mediteranian, reaksi
hipersensitif terhadap obat, sindrom dressler, sarkoidosis, idiopatik
Efusi pleural dapat terjadi karena komplikasi gagal jantung kongestif,
tuberkulosis, pneumonia, infeksi paru (terutama virus), sindrom nefrotik, penyakit jarigan
ikat, dan tumor neoplastik. Karsinoma bronkogenik adalah malignansi yang paling umum
berkaitan dengan efusi pleural. Efusi pleural juga dapat tampak pada sirosis hepatis,
embolisme paru, dan infeksi parasitik.

Cairan pleura terakumulasi jika pembentukan cairan pleura melebihi absorbsi

cairan pleura. Normalnya, cairan memasuki rongga pleura dari kapiler dalam pleura
parietalis dan diangkut melalui jaringan limfatik yang terletak dalam pleura parietalis.
Cairan juga dapat memasuki rongga pleura dari ruang intersisium paru melalui pleura
viseralis atau dari kavum peritoneum melalui lubang kecil yang ada di difragma. Saluran
limfe memiliki kapasitas menyerap cairan 20 kali lebih besar daripada cairan yang
dihasilkan dalam keadaan normal. Oleh karenanya efusi pleura dapat terbentuk bila ada
pembentukan cairan pleura yang berlebihan atau jika terjadi penurunan pengangkutan
cairan melalui limfatik.

C. Patofisiologi
Pada gangguan tertentu, cairan dapat terumpul dalam ruang pleural pada titik
dimana penumpukan ini akan menjadi bukti secara klinis dan hampir selalu merupakan
patologi yang signifikan. Efusi dapat terdiri atas cairan yang secara relatif jernih, yang
mungkin merupakan transudat atau eksudat atau dapat mengandung darah atau purulen.
Transudat (filtrat plasma yang mengalir menembus dinding kapiler yang utuh) terjadi jika
faktor-faktor yang mempengaruhi pembentukan dan reabsorpsi cairan pleura terganggu,
biasanya oleh ketidakseimbangan tekanan hidrostatik atau onkotik. Transudat
menandakan bahwa ondisi seperti asites atau penyakit sistemik sperti gagal jantung
kongestif atau gagal ginjal mendasari penumpukan cairan.

Eksudat (estravasasi cairan ke dalam jaringan atau kavitas) biasanya terjadi

akibat inflamasi oleh produk bakteri atau tumor yang mengenai permukaan pleural.

D. Pathway

E. Tanda dan gejala

1. Sesak napas
2. Rasa berat pada dada
3. Keluhan/gejala lain penyakit dasar efusi pleura seperti: bising jantung, lemas
disertai penurunan BB yang progresif (neoplasma), batuk yang kadang berdarah
pada perokok (karsinoma bronkus), tumor di organ lain (metastasis), demam
subfebril (pada TB), demam menggigil (pada empiema), ascites (pada sirosis
hepatic), ascites dengan tumor di pelvis (pada sindrom Meigh).
4. Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan: fremitus yang menurun, perkusi yang
pekak, tanda-tanda pendorongan mediastinum, suara napas yang menghilang pada
auskultasi.
F. Komplikasi yang muncul
 1. Infeksi
2. Fibrosis paru
G. Pemeriksaan khusus dan penunjang
Keberadaan cairan dikuatkan dengan rontgen dada, ultrasound, pemeriksaan
fisik, dan torakosentesis. Cairan pleural dianalisis dengan kultur bakteri, pewarnaan
Gram, basil tahan asam (untuk tuberkulosis), hitung sel darah merah dna putih,
pemeriksaan kimiawi (glukosa, amilase, laktak dehidrogenase [LDH], protein), analisis
sitologi untuk sel-sel malignan, dan pH. Biopsi pleura mungkin juga dilakukan.

Diagnosis kadang-kadang dapat ditegakkan dengan pemeriksaan fisik saja, tetapi

kadang-kadang sulit juga, sehingga perlu pemeriksaan tambahan:

1. Sinar tembus dada

Permukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura akan membentuk bayangan
seperti kurva, dengan permukaan daerah lateral lebih tinggi daripada bagian medial.
Bila permukaannya horizontal dari lateral ke medial pasti terdapat udara dalam rongga
tersebut yang berasal dari luar atau dalam paru-paru sebdiri. Kadang-kadang sulit
membedakan antara baying cairan bebas dalam pleura dengan adhesi karena radang
(pleuritis). Disini perlu pemeriksaan foto dada dengan posisi lateral dekubitus. Cairan
bebas akan mengikuti posisi gravitasi.

Pemeriksaan dengan USG pada pleura dapat menentukan adanya cairan dalam rongga
pleura.

CT scan dada, sangat memudahkan dalam menentukan adanya efusi pleura karena
adanya densitas cairan dengan jaringan sekitarnya. Hanya saja tidak banyak dilakukan
karena biayanya sangat mahal.

2. Torakosintesis
Aspirasi cairan pleura berguna sebagai sarana untuk dignosis maupun terapeutik.

Pelaksanaan sebaiknya dilakukan pada penderita dengan posisi duduk. Aspirasi

dilakukan pada bagian bawah paru di sela iga IX garis aksilaris posterior dengan
memakai jarum abocath nomor 14 atau 16. Pengeluaran pleura sebaiknya jangan
melebihi 1.000 samapi 1.500 cc pada setiap kali aspirasi.

a. Efusi pleura transudatif: protein < 3 gram/liter, spesifik gravity < 1,015
 b. Efusi pleura eksudatif, memenuhi paling tidak 1 dari criteria berikut:
– protein cairan pleura/protein serum > 0,5

- LDH cairan pleura?LDH serum > 0,6

- LDH cairan pleura > 2/3 LDH serum plasma

c. Kadar glukosa amylase

d. Sitologi cairan pleura
e. Hitung sel jenis
f. Klutur dan pewarnaan
3. Biopsi pleura
Pemeriksaan histology satu atau beberapa contoh jaringan pleura dapat menunjukkan
50-75% diagnosis kasus-kasus pleuritis tuberkulosa dan tumor pleura.

4. Thorakoskopi
5. Fungsi pulmonary dari analisa gas darah
6. Scanning isotop
7. Bronkoskopi

H. Terapi
1. Drainase cairan jika efusi pleura menimbulkan gejala subyektif seperti nyeri,
dispnea, cairan effusi sebanyak 1-1,2 liter perlu dikeluarkan segera untuk
mencegah meningkatnya edema paru. Jika jumlah cairan efusi lebih banyak maka
pengeluaran berikutnya baru dapat dilakukan 1 jam kemudian
2. Antibiotik jika terdapat emfiesma
3. Pleurodesis
4. Operatif
Tujuan pengobatan adalah untuk menemukan penyebab dasar, untuk mencegah
penumpukan kembali cairan, dan untuk menghilangkan ketidaknyamanan serta dispnea.
Pengobatan spesifik ditujukan pada penyebab dasar (misal. gagal jantung kongestif,
pneumonia, sirosis).

Torasentesis dilakukan untuk membuang cairan, untuk mendaoatkan spesimen

guna keperluan analisis, dan untuk menghilangkan dispnea. Namun jika penyebab dasar
adalah malignansi, efusi dapat terjadi kembali dalam beberapa hari atau minggu.
Torasentesis berulang dapat menyebabkan nyeri, penipisan protein dan elektrolit, dan
kadang pneumothoraks. Dalam keadaan ini, pasien mungkin diatasi dengan pemasangan
selang dada dengan drainase yang dihubungkan dnegan sistem drainase water seal atau
pengisapan untuk mengevaluasi ruang pleura dan pengembangan paru. Pada efusi yang
terinfeksi perlu segera dikeluarkan dengan memakai pipa intubasi melalui selang iga. Bila
cairan pusnya kental sehingga sulit keluar atau bila empiemanya multiokuler, perlu
tindakan operatif. Mungkin sebelumnya dapat dibantu dengan irigasi cairan garam
fisiologis atau larutan antiseptik. Pengobatan secara sistemik hendaknya segera dilakukan,
tetapi terapi ini tidak berarti bila tidak diiringi pengeluaran cairan yang adequate.

Agens yang secara kimiawi mengiritasi, seperti tetrasiklin, dimasukkan ke dalam

ruang pleural untuk mengobliterasi ruang pleural dan mencegah akumulasi cairan lebih
lanjut. Untuk mencegah terjadinya lagi efusi pleura setelah aspirasi dapat dilakukan
pleurodesis yakni melengketkan pleura viseralis dan pleura parietalis. Zat-zat yang
dipakai adalah tetrasiklin, Bleomicin, Corynecbaterium parvum dll.

Setelah agens dimasukkan, selang dada diklem dan pasien dibantu untuk
mengambil berbagai posisi untuk memastikan penyebaran agens secara merata dan untuk
memaksimalkan kontak agens dengan permukaan pleura. Selang dilepas klemnya sesuai
yang diresepkan, dan drainase dada biasanya diteruskan beberapa hari lebih lama untuk
mencegah reakumulasi cairan dan untuk meningkatkan pembentukan adhesi antara
pelural viseralis dan parietalis.

Modalitas pengobatan lainnya untuk efusi pleura malignan termasuk mediasi

dinding dada, bedah pelurektomi, dan terapi diuretik. Jika cairan pleura merupakan
eksudat, prosedur diagnostik yang lebih jauh dilakukan untuk menentukan penyebabnya.
Pengobatan untuk penyebab primer kemudian dilakukan.

I. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

1. Gangguan Ventilasi Spontan b.d Keletihan otot pernafasan
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d adanya transudat atau eksudat pada rongga
pleura
3. Pola nafas tidak efektif b/d hiperventilasi
4. Nyeri b/d agen injury fisik
5. Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi spesifik
6. Resiko Infeksi
7. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake nutrisi tidak
adekuat
NO DIAGNOSA TUJUAN/NOC RENCANA TINDAKAN/NIC

1 Gangguan Ventilasi Spontan Respiratory Status Manajemen Ventilasi Mekanik: Invasif

(00033)
b.d factor keletihan otot pernafasan
dan metabolik ditandai:
a. Peningkatan PCO2
b. Peningkatan laju metabolisme
Domain 4: Aktivitas/Istirahat
Kelas 4: Respon
Kardiovasklar/Pulmonal
Definisi:
Ketidakmampuan memulai dan/atau
memperthankan pernaasan yag
adekuat untuk menyokong kehidupan
Selama 3x24 jam klien menujukkan kriteria: 1) Memberikan perawatan mulut secara rutin, tiga
kali sehari
1. Frekuensi nafas 12-20x/menit 2) Suction jika ada suara suara nafas abnormal
2. Suara paru vesikuler (tidak ada ronkhi dan 3) Monitor hemodinamik
wheezing) 4) Monitor kemajuan pasien terhadap setting
3. Volume tidal dalam rentang normal 7-8/kgBB (280- ventilator yang digunakan dan buat perubahan
320) sesuai kebutuhan
5) Kolaborasi respon pasien terhadap ventilator
Respiratory Status: Gas Exchange (perubahan AGD, x-ray, gerakan dada)
Selama 3x24 jam klien menujukkan kriteria:
6) Kolaborasi pemberian sedasi
1. PaO2: 80-100 mmHg Manajemen Jalan Nafas Buatan
2. PaCO2: 34-45 mmHg 1) Melakukan perawatan mulut
3. pH arteri: 7,35-7,45 2) Ganti tali ET tiap 24 jam dan melakukan
4. HCO3: 22-26 perawatan kulit disekitarnya
5. Saturasi O2 90-100% 3) Melakukan suctioning jika perlu
4) Melakukan fisioterapi dada jika diperlukan
5) Monitor suara ronki dan crackles di jalan nafsa
6) Monitor warna, jumlah dan konsistensi
mukus/sekret
7) Kolaborasi untuk foto thorak pasca pemasangan
ET
NO DIAGNOSA TUJUAN/NOC RENCANA TINDAKAN/NIC

2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 3 x 24 1. Manajemen jalan nafas
adanya transudat atau eksudat pada jam diharapkan: a. Buka jalan nafas dengan tehnik chin lift atau
rongga pleura 1. Status pernafasan: ventilasi jaw trust
a. Frekwensi pernafasan dalam batas normal b. Atur posisi klien untuk memaksimalkan
b. Irama pernafasan dalam batas normal ventilasi
c. Kedalaman inspirasi c. Kaji kebutuhan insersi jalan nafas
d. Ekspansi dada d. Berikan terapi dada bila perlu
e. Kemudahan bernafas e. Kurangi sekresi dengan menganjurkan klien
f. Pengeluaran sputum batuk atau laukan suction
g. Keadekuatan secara verbal f. Ajarkan klien batuk efektif
h. Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan g. Auskultasi bunyi nafas, adanya penurunan
i. Tidak ada suara nafas tambahan atau tidak adanya ventilasi dan adanya suara
j. Tidak ada pursed lip breathing nafas tambahan
k. Tidak ada dispnea saat istirahat dan saat aktivitas h. Berikan bronkhodilator sesuai indikasi
l. Suara perkusi dalam batas normal i. Berikan terapi nebulizer, oksigen jika perlu
m. Suara auskultasi dalam batas normal j. Tingkatkan intake cairan untuk
2. Status pernafasan: kepatenan jalan nafas mempertahankan keseimbangan cairan
a. Tidak ada demam k. Monitor status respirasi dan oksigenasi
b. Tidak ada ansietas 2. Suction jalan nafas
c. Frekwensi pernafasan dalam batas normal a. Tentukan kebutuhan suction oral/trakeal
d. Irama pernafasan dalam batas normal b. Auskultasi bunyi nafas sebelum dan setelah
e. Pengeluaran sputum suction
f. Tidak ada suara nafas tambahan c. Berikan informasi tentang suction
d. Berikan sedatif jika perlu
e. Berikan airway nasal untuk membantu
nasotracheal suction
f. Anjurkan klien nafas dalam sebelum suction
NO DIAGNOSA TUJUAN/NOC RENCANA TINDAKAN/NIC

dan beri terapi oksigen jika perlu

3 Pola nafas tidak efektif b/d Setelah dilakukan tindakan perawatan selama minimal 3 x
hiperventilasi 24 jam diharapkan:
1. Status pernafasan: ventilasi
a. Frekwensi pernafasan dalam batas normal
b. Irama pernafasan dalam batas normal
c. Kedalaman inspirasi
d. Ekspansi dada
e. Kemudahan bernafas
f. Pengeluaran sputum
g. Keadekuatan secara verbal
h. Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan
i. Tidak ada suara nafas tambahan
j. Tidak ada pursed lip breathing
k. Tidak ada dispnea saat istirahat dan saat aktivitas
l. Suara perkusi dalam batas normal
m. Suara auskultasi dalam batas normal
g. Perhatikan tipe dan jumlah sekresi
h. Monitor status oksigenasi, MAP sebelum,
selama, dan setelah suction
3. Meningkatkan batuk
a. Monitor hasil tes fungsi paru
b. Bantu klien dalam posisi duduk dengan kepala
sedikit fleksi, bahu relaks dan lutut fleksi
c. Anjurkan klien untuk nafas dalam dan tahan
selama dua detik, lalu batukkan saat ekspirasi
dua atau tiga kali sekresi
d. Tingkatkan hidrasi cairan sistemik jika perlu
1. Therapi oxygen
a. Atur jumlah pemberian oxygen sesuai dengan
indikasi
b. Monitor tingkat kemampuan pasien untuk
tidak menggunakan oxygen saat sedang makan
c. Ganti oxygen masker dengan oxygen nasal
selama makan jika memungkinkan
d. Observasi adanya tanda-tanda kelebihan
oxygen
e. Kolaborasi dalam pemberian suplemen
oxygen saat pasien berativitas atau tidur
2. Monitor vital sign
a. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
b. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
c. Monitor vital sign saat pasien berbaring,
duduk atau berdiri
d. Auskultasi TD pada kedua lengan dan
NO DIAGNOSA TUJUAN/NOC RENCANA TINDAKAN/NIC

2. Vital sign status bandingkan

4 Nyeri b/d agen injury fisik
a. Temperatur e. Monitor TD, nadi, suhu, RR sebelum,
b. Denyut nadi apikal selama dan setelah aktivitas
c. Denyut nadi radial
d. Frekuensi pernafasan
e. Tekanan darah sistolik
f. Tekanan darah diastolic
1. Mengontrol nyeri dengan indikator: 1. Manajemen nyeri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 3 X 24 a. Kaji secara komprehensif tentang nyeri
jam pasien mampu untuk: (lokasi, karakteristik dan onset, durasi,
a. mengenal faktor-faktor penyebab nyeri frekuensi, kualitas)
b. mengenal onset nyeri b. Observasi isyarat-isyarat non verbal klien
c. melakukan tindakan pertolongan non analgetik terhadap ketidanyamanan
d. melaporkan gejala-gejala pada tim kesehatan c. Berikan analgetik sesuai dengan anjuran
e. mengontrol nyeri d. Gunakan komunikasi terapeutik agar pasien
2. Menunjukkan tingkat nyeri dengan indikator: dapat mengekspresikan nyeri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 3 X 24 e. Tentukan dampak dari ekspansi nyeri
jam pasien mampu untuk: terhadap ualitas hidup, pola tidur, nafsu
a. melaporkan nyeri makan, mood, pekerjaan, tanggung jawab
b. melaporkan frekuensi nyeri f. Kaji pengalaman individu tentang nyeri
c. melaporkan lamanya episode nyeri g. Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan
d. mengekspresikan nyeri mengontrol nyeri yang telah digunakan
e. menunjukkan posisi melindungi tubuh h. Berikan dukungan terhadap pasien dan
f. kegelisahan keluarga
g. perubahan RR, TD, HR i. Ajarkan penggunaan tenik non farmakologis
h. kehilangan nafsu makan j. Tingkatkan istirahat yang cukup
2. Pemberian analgetik
a. Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas
dan keparahan sebelum pengobatan
NO DIAGNOSA TUJUAN/NOC RENCANA TINDAKAN/NIC

b. Berikan obat dengan prinsip 5 benar

5 Kurang pengetahuan b/d kurangnya
informasi spesifik
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 X 24 jam
pasien mampu meningkatkan:
1. Pengetahuan: proses penyakit
a. Mengenal nama pemyakit
b. Deskripsi proses penyakit
c. Deskripsi faktor penyebab atau faktor pencetus
d. Deskripsi tanda dan gejala
e. Deskripsi cara meminimalkan perkembangan
c. Cek riwayat alergi obat
d. Libatkan pasien dalam pemilihan analgesik
yang aan digunakan
e. Pilih analgesik secara tepat
f. Monitor reaksi dan efek samping obat
3. Manajemen lingkungan
a. Pilihlah ruangan dengan lingkungan yang
tepat
b. Batasi pengunjung
c. Tentukan hal-hal yang menyebabkan
ketidaknyamanan pasien seperti pakaian
lembab
d. Sediakan tempat tidur yang nyaman dan
bersih
e. Tentukan temperatur ruangan yang paling
nyaman
f. Sediakan lingkungan yang tenang
g. Perhatikan hygiene pasien untuk menjaga
kenyamanan
4. Atur posisi pasien yang membuat nyaman
1. Pembelajaran: proses penyakit
a. Kaji tingkat pengetahuan klien tentang
penyakit
b. Jelaskan patofisiologi penyait dan
bagaimana kaitannya dengan anatomi dan
fisiologi tubuh
c. Deskripsikan tanda dan gejala umum
penyakit
NO DIAGNOSA TUJUAN/NOC RENCANA TINDAKAN/NIC

penyakit d. Identifikasi kemungkinan penyebab

f. Deskripsi komplikasi penyakit e. Berikan informasi tentang kondisi klien
g. Deskripsi tanda dan gejala omplikasi penyakit f. Berikan informasi tentang hasil
h. Deskripsi cara mencegah komplikasi pemeriksaan diagnostik
2. Pengetahuan: prosedur perawatan: g. Diskusikan tentang pilihan terapi
a. Deskripsi prosedur perawatan h. Instruksikan klien untuk melaporkan tanda
b. Penjelasan tujuan perawatan dan gejala kepada petugas
c. Deskripsi langkah-langkah prosedur 2. Pembelajaran: prosedur/perawatan
d. Deskripsi adanya pembatasan sehubungan dengan a. Informasian klien waktu pelaksanaan
prosedur prosedur/ perawatan
e. Deskripsi alat-alat perawatan b. Informasikan klien lama waktu pelaksanaan
prosedur/perawatan
c. Kaji pengalaman klien dan tingkat
pengetahuan klien tentang prosedur yang
dilakukan
d. Jelaskan tujuan prosedur/perawatan
e. Instruksikan klien untuk
berpartisipasi selama prosedur/perawatan
f. Instrusikan klien menggunakan
tehnik koping untuk mengontrol beberapa
aspek selama prosedur/perawat
6 Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan perawatan selama minimal 3 X Kontrol infeksi
24 jam pasien dapat memperoleh: a. Bersihkan lingkungan setelah digunakan
1. Pengetahuan : kontrol infeksi oleh pasien
Indikator: b. Ganti peralatan pasien setiap selesai
a. Menerangkan cara-cara penyebaran infeksi tindakan
b. Menerangkan faktor-faktor yang berkontribusi c. Ajarkan cuci tangan untuk menjaga
dengan penyebaran kesehatan individu
c. Menjelaskan tanda-tanda dan gejala d. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
NO DIAGNOSA
7 Ketidakseimbangan nutrisi:
kurang dari kebutuhan tubuh
Domain 2: Nutrisi
Kelas 1: Makan
Definisi:
Asupan nutrisi tidak cukup untuk
memenuhi kebutuhan metabolik.
Batasan karakteristik:
- Ketidakmampuan memakan
makanan
- Sariawan rongga mulut
Faktor yang berhubungan:
- Intake makanan tidak adekuat
TUJUAN/NOC RENCANA TINDAKAN/NIC
d. Menjelaskan aktivitas yang dapat meningatkan dengan pasien
resistensi terhadap infeksi e. Gunakan sarung tangan steril
f. Lakukan tehnik perawatan luka yang tepat
2. Status nutrisi g. Tingkatkan asupan nutrisi
a. Asupan nutrisi terpenuhi h. Anjurkan asupan cairan yang cukup
b. Asupan makanan dan cairan baik i. Ajarkan pasien dan anggota keluarga
c. Energy adekuat bagaimana mencegah infeksi
d. Masa tubuh
e. Berat badannormal
Status Nutrisi Manajemen Nutrisi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x4 jam Aktivitas
diharapkan pasien mampu memenuhi indikator :
1. Tentukan status gizi pasien dan kemampuan
1. asupan makanan masuk sesuai kebutuhan kalori pasien dalam memenuhi kebutuhan gizi
2. asupan cairan tercukupi, balance cairan 2. Identifikasi adanya alergi atau intoleransi
3. Status nutrisi (IMT dan Z score dalam batas normal makanan yang dimiliki pasien
-2 sd 2) 3. Bantu pasien dan keluarga dalam menentukan
pedoman atau piramida makanan yang cocok
dalam memenuhi kebutuhan nutrisi dan
preferensi
4. Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan untuk memenuhi persyaratan gizi
5. Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat
mengkonsumsi makanan
6. Anjurkan keluarga terkait dengan kebutuhan
makanan tertentu berdasarkan perkembangan
atau usia
7. Monitor kalori dan asupan makanan
8. Ajurkan keluarga untuk memantau kalori dan
NO DIAGNOSA TUJUAN/NOC RENCANA TINDAKAN/NIC

intake makanan

Pemberian Makan dengan Tabung Enteral

Aktivitas:

1. Irigasi selang setiap 4 sampai 6 jam saat

memberikan makan dan setelah saat pemberian
makan intermitten
2. Gunakan teknik yang bersih dalam pemberian
makanan lewat selang
3. Periksa tingkat tetes gravitasi atau tingkat pompa
setiap jam
4. Monitor pasien jika merasa kenyang, mual, dan
muntah
5. Periksa sisa makanan setiap 4 sampai 6 jam
untuk 24 jam pertama, kemudian setiap 8 jam
selama pemberian makanan yang berkelanjutan
6. Periksa sisa makanan setiap sebelum makan
itermittenMonitor intake dan output
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2009. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8. Jakarta: EGC.

Bulecheck, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., Wagner, C. M. 2013. Nursing

Interventions Classification (NIC) 6th Edition. USA: Elsevier Mosby.

Corwin, E. J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.

Herdman, T. H., Kamitsuru, S. 2015. NANDA International Nursing Diagnoses: Definition &
Classification 2015-2017. Oxford: Wiley Blakwell.

Mansjoer, A. 2009. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius FKUI.

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., Swanson, E. 2013. Nursing Outcomes
Classification (NOC) 5th Edition. SA: Elsevier Mosby.

Smeltzer, C. S. & Bare, G. B. 2009. Brunner & Suddarth’s Texbook of Medical-Surgical

Nursing11th Edition. Philadelpia: Lippincot Williams & Wilkins.

Wijaya, A. S., Putri, Y. M. 2013. Keperawatan Medikal Bedah (Keperawatan Dewasa).

Yogyakarta: Nuha Medika.
 FORMAT PENGKAJIAN
STASE PEMINATAN ANAK
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FKKMK UGM

Nama Mahasiswa : Hanif Miftahul Iza

NIM :17/420973/KU/20158
Ruang : PICU
Tanggal Pengkajian : 12 Oktober 2018
Tanggal Praktek : 08 Oktober–08 Desember2017
Paraf : Hanif Miftahul Iza

I. IDENTITAS KLIEN
Anak
Tgl. Masuk RS : 23 Juni 2018
Tgl. Masuk PICU : 7 Oktober 2018
No. Rekam Medis : 01.85.31.xx
Nama Klien : An. AB
Tempat, tanggal lahir : 4 April 2014
Umur : 4 tahun 6 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Bahasa yang dimengerti : Jawa dan Indonesia
Orang Tua/ Wali
Nama Ayah Ibu/ wali : Tn. J dan Ny.Y
Pekerjaan Ayah/ Ibu/ wali : Pekerja Lepas (buruh) / Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP danSD
Alamat Ayah/ Ibu/ wali :Mendang , Ngestirejo,Tanjungsari, kab. Gunung Kidul

II. KELUHAN UTAMA

Distress Pernafasan
(Dx Medis : Respiratory Distress e.c Efusi Pleura sinistra post tapping Hari ke 5)

III. RIWAYAT KELUHAN SAAT INI

- Pada tanggal 7 Oktober 2018 pukul 21.00, Pasien atas nama An. A usia 4
tahun datang ke PICU pindahan dari bangsal Melati 2, pasien post tapping
evaluasi efusi pleura kiri, jumlah ± 300 cc (sebagian sampel cairan di cek
untuk kultur citoplasma PA, untuk dilakukan analisa efusi pleura).
- Kesadaran pasien coma, tersedasi dengan midazolam 0,74 ml/jam dan fentanyl
0,24 ml/jam. KU lemah, HR 109 x /menit, TD 113/40 mmHg, suhu 37 0C.
 - Pasien terpasang infus/IVFD di tangan kanan dan kaki kanan hari ke 0 , NGT
hari ke 0, ETT no 5,5 at lips 15 cm ari ke 0, DC no. 6 hari ke 5.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Sejak April 2018 anak dikatakan pincang kaki kiri, berdiri masih bisa, demam
(+), batuk pilek (-), radang tenggorok (-)  ke Puskesmas didapatkan hasil lab
kenaikan leukosit (57)  Rujuk ke SpA di RS wonosari dikataka radang sendi
diberi terapi : Prednisone 5 mg 2x1  oleh orangtua diminumkan kalau
kambuh saja.
- 3 Juni 2018 :Anak sulit BAB, BAB keluar kecil-kecil, tidak ada darah,
sebelumnya BAB 2 hari sekali, demam (+) , muntah (-), batuk pilek (-)
periksa ke RS wonosari  anak BAB tanpa obat Rawat jalan dengan Lacto B
 BAB 2-3 hari sekali
- 10 Juni 2018 :Anak kesulitan BAB kembali, demam (+), kemudian dibawa ke
IGD RS Wonosari, diberi lactobe tidak membaik, orangtua memberi mikrolax
sendiri BAB 2-3 hari sekali dengan pemberian mikrolax.
- 14 juni 2018 : Anak kesulitan BAB lagi, diberi mikrolax 2x oleh orangtua 
BAB kecil-kecil  IGD Harjolukito Rawat inap 3 hari dengan terapi
mikrolac, lactobe, lactulose  tidak membaik , dirujuk ke RSUP Dr Sardjito
untuk periksa pada bedah anak
- 23 Juni 2018 : Pasien dirujuk ke UGD RSUP Dr.Sardjito dengan keluhan utama
sulit BAB dilakukan pemeriksaaan darah rutin, pemasangan infus, pemasangan
NGT, pasien kemudian rawat inap ke bangsal Melati 4.
- Pasien rawat inap sejak tanggal 23 Juni 2018 hingga sekarang , perkembangan
perawatan :
Dari bangsal Melati 4, dilakukan pemeriksaan di duga pasien mengalami
hirsprung disease pasien rawat inap ke Cendana 4, dilakukan beberapa
pemeriksaan  pasien terdiagnosa spondilitis TB  pindah ke bangsal Melati
2 pindah ke bangsal Cendana 4 untuk dilakukan laminektomi ec spondilitis
TB (20 September 2018)  pemulihan pasca operasi di Cendana 4  pindah ke
bangsal Melati 2 untuk pengobatan mielitis transversa Dilakukan Biopsi
massa colli ( 2 Oktober 2018)  PICU  Melati 2  An. A mengalami
perburukan KU, terdapat efusi pleura di lakukan tapping (7 Otober 2018) 
Kondisi An. A masih kritis Rawat di Ruang PICU pada tanggal 7 Oktober
2018

V. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a. Prenatal
 Ibu mengandung pasien An. A usia 18 tahun G1P0A0, Kontrol kehamilan di bidan,
USG 1 kali, rutin minum vitamin dan suplemen zat besi, selama kehamilan tidak
dijumpai keputihan, tidak ada perdarahan maupun hipertensi saat kehamilan.
b. Perinatal dan post natal
Anak A lahir di bidan setempat secara normal, langsung menangis, berat badan
ketika lahir 1800 gr, Panjang badan 42 cm.
Post Natal : anak dirujuk ke RS Wonosari dan dirawat inap selama 1 minggu.
c. Penyakit yang pernah diderita
- Sejak Juni 2018 An A sering mengalami kesulitan BAB , demam (+)
- Riwayat alergi obat : Vancomycin
d. Hospitalisasi/ tindakan operasi
- Anak A pernah mondok/ rawat inap karena BBLR di RS Wonosari
- Anak A pernah rawat inap di RS wonosari (10 Juni 2018) dan RS Harjolukito 14
Juni 2018) dengan keluhan sulit BAB
- Pasien pernah dilakukan operasi laminektomi (spondilitis TB, abses vertebra 3-6,
10-11) pada 20 September 2018 di RSUP Dr Sardjito
- Pasien dilakukan eksisi biopsy massa colli pada 2 Oktober 2018 di RSUP Dr
Sardjito hasil menunjukkan suspek anaplastik cell large limfoma
e. Injury/ kecelakaan
Tidak Pernah
f. Alergi
Pasien memiliki riwayat alergi terhadap obat Vancomycin
g. Imunisasi
Ibu pasien mengatakan pasien telah dilakukan imunisasi dasar lengkap di bidan yaitu
imunisasi Hepatitis B ketika lahir, BCG 1x, DPT 3x , Polio 3x dan campak, ibu
mengatakan tidak ingat tanggal maupun umur anak ketika dilakukan masing-masing
imunisasi.
h. Pengobatan
- Sebelum dirawat, tidak ada obat/pengobatan rutin yang dilakukan pasien.
- Sejak April 2018 : An. A mulai mengalami kelemahan pada kaki kiri, diberikan
terapi prednisone 5mg 2x1 diberikan orangtua kalau kambuh saja.
- Sejak Juni 2018 : muncul keluhan sulit BAB pasien An. A , diberikan terapi
lactobe dan mikrolax

VI. RIWAYAT PERTUMBUHAN


Berat badan anak saat ini :11 kg

Tinggi Badan anak saat ini : 94 cm

IMT: 13,87 kg/m2
Berdasarkan data WHO BMI anak laki-laki usia 2 sampai 5 tahun, IMT 17, 0006
berada pada -2 SD < z score < 2 SD, yang berarti IMT anak Normal.
VII. RIWAYAT PERKEMBANGAN
 Motorik kasar : miring usia 4 bulan, duduk usia 4 bulan, berdiri usia 10 bulan,
berjalan usia 11 bulan.
 Motorik halus : menggenggam usia 6 bulan
 Bicara :mengoceh usia 4 bulan
  Sosial : tersenyum pada orang lain mulai usia 4 bulan.

VIII. RIWAYAT SOSIAL

a. Yang mengasuh
Pasien sejak lahir di asuh oleh ibu kandung dan nenek dari ibu.
b. Hubungan dengan anggota keluarga
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan anggota keluarganya. Selama di rawat
di RS, yang menunggu terutama ibu dan ayahnya, kakek nenek baik dari ibu dan
ayah juga sering bergantian menunggu.
c. Hubungan dengan teman sebaya
Sebelum sakit An. A sempat mengikuti kegiatan PAUD di daerahnya, sering bermain
dengan teman sebayanya.
d. Pembawaan secara umum
Perawakan anak A nampak sering oedem pada perut dan anggota gerak , IMT nya
normal. Saat ini anak dalam keadaan tersedasi dan terlihat lemah.

IX. RIWAYAT KELUARGA

a. Sosial ekonomi
Pasien tinggal dengan keluarganya saat ini. Penghasilan orang tua perbulan ±1 juta.
Pasien berobat dengan menggunakan BPJS (NPBI)
b. Lingkungan rumah
Pasien dan keluarganya tinggal diperumahan padat, berlantai semen, dinding tembok
dengan atap genting. Pencahayaan dan ventilasi baik
c. Penyakit keluarga
Riwayat Darah Tinggi, Kencing Manis, Kejang disangkal
Ayah An. A terkena Facet joint Syndrome
d. Genogram

47 41
55 53

27 24 21 17 6,5

31 22
4 th

Simpulan : tidak ada riwayat keluarga yang memiliki penyakit sama dengan pasien

Keterangan :

: Perempuan : Penderita Facet Joint Syndrome

: laki-laki : Pasien

X. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN SAAT INI

1. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
 Orangtua An. A selalu membawa An. A ke puskesmas atau rumah Sakit ketika An A
mengalami masalah kesehatan. Untuk kesembuhan An. A, Ibu anak A selalu
mengikuti saran dari tenaga kesehatan.
2. Nutrisi
Antropometri

Berat badan anak saat ini :11 kg

Tinggi Badan anak saat ini : 94 cm

IMT: 13,87 (Normal)
Intake makanan:
Ny. T mengatakan, An. A sebelum sakit biasa makan nasi 3 kali sehari, porsi orang
dewasa dengan lauk dan sayur pada umummnya.
Biochemical
Eritrosit 3.46 (4.60 – 6.00 10^6/ µL)
Hemoglobin 9.3 (10.2-15.2 g/dL) anemia
Hematokrit 28.3 % (34-48 %)
Clinical Sign
Anak tersedasi, tampak pucat dan lemah
Riwayat Diet
Ny. T mengatakan, An. S sebelum sakit biasa makan nasi 3 kali sehari, porsi orang
dewasa dengan lauk dan sayur pada umummnya. Saat ini anak mendapat program
nutrisi Susu Dancow 6 x 100 ml/4 jam melalui NGT
3. Cairan
BB anak = 11 kg.
Kebutuhan cairan = 2500 ml/hari
Cairan masuk:
 Intake enteral : 100ml x 6 = 600 ml
 Bilasan enteral : 5 ml x 6 = 30 ml
 Cairan Intravena : D5 ½ NS 54ml x 24jam = 1.296 ml
Fentanyl 0,24 ml x 24jam= 5,76 ml
Midozolam 0,72ml x 24jam= 17,28 ml
TOTAL = 1949,04 ml
 Obat : Cefepime 5 ml x 2 = 10
Phenobarbital 5 ml x 2 = 10
Sistenol 5 ml x 4 = 20
prednisone 5 ml x 3 = 30
Furosemid 5 ml x 4 = 40
Allopurinol 5 ml x 3 = 15
Bic Nat 5 ml x 4 = 20
Kcl 5 ml x 2 = 10
Lisinopril 5 ml x 1 = 5
TOTAL = 160 ml
TOTAL CAIRAN MASUK = 2.109,04 ml
Cairan keluar:
 BAK = 2050 ml
 IWL 15 x 24 = 360 ml
 Lain-lain (NGT, BAB) = 99 ml
TOTAL CAIRAN KELUAR = 2.509 ml
Balance Cairan:
 2.109,04 ml - 2.509 ml = -399,96
4. Pola Aktivitas
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/ minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilisasi di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi ROM 
0: mandiri, 1: dibantu alat, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain, 4: tergantung
total.
Aktivitas sehari-hari pasien dibantu perawat.
5. Pola Tidur – Istirahat
Saat ini anak dalam keadaan tersedasi dengan Midozolam 0,72ml/ jam+
cloral hydrat, dengan comfort scare score 24.
6. Pola Eliminasi
Miksi:
Ibu mengatakan, sebelum sakit anak BAK spontan dengan warna kuning jernih,
tidak ada keluhan. mulai bulan Juni 2018 anak mulai mengalami kesulitan BAK.
Setelah dirawat, anak terpasang DC uk 16 dengan produk ± 2050 pada hari
sebelumnya.
Bowel:
Orang tua An. A mengatakan bahwa BAB An. Sebelum sakit lancar dan tidak ada
keluhan.Konsistensinya cair kelembek-lembekan, berwarna kuning normal.BAB 1-2
harisekali. Sejak bulan juni 2018 An. A mengalami kesulitan dalam BAB , perut
sering membesar, dan tidak BAB hingga 2 hari lebih.
Selama dirawat di PICU, anak terkadang BAB dengan Konsistensi cair kelembek-
lembekan, berwarna kuning normal, BAB terakhir tanggal 10 Oktober 2018 pukul
09.00 sebanyak 100 cc.
7. Pola Hubungan
Anak sering didatangi ibu dan ayahnya
8. Koping atau temperamen dan disiplin yang diterapkan
Tidak terkaji
9. Pola Persepsi- Kognitif
Tidak terkaji
10. Pola Konsep Diri
Tidak terkaji
11. Seksual dan Menstruasi
Anak berjenis kelamin laki-laki. Tidak ada gangguan pada organ reproduksi. An. A
juga berpenampilan seperti balita laki-laki pada umumnya.Anak A mendapat kasih
sayang dan perhatian penuh dari kedua orang tuanya.
12. Nilai
 Nilai dalam kepercayaan tidak ada yang bertentangan dengan pengobatan.

XI. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum
 Kesadaran : Tersedasi Comfort scale : 24
 Suhu : 38 °C TD : 140/68 mmHg
Nadi : 128 x/menit MAP : 92
Pernapasan : 27 x/menit SpO2 : 100 %

BB:11 kg TB : 94 cm IMT: 13,87 (Normal)
b. Kulit
Kulit berwarna normal pucat. Tidak ada sianosis, tidak ada kemerahan, tidak ada luka
tekan (glamor gan scale: 35  risiko tinggi).
c. Kepala
Normocephal, rambut berwarna hitam
d. Mata
Pupil isokor dan adanya reflek terhadap cahaya, sklera berwarna putih (tidak ikterik),
konjungtiva pucat, ada oedem palpebra, kesan konjungtivis.
e. Telinga
Telinga kanan dan kiri simetris. Tidak ada cairan abnormal keluar.

f. Hidung
Lubang hidung kanan dan kiri simetris. Terdapat sekret, warna kekuningan kadang
bercampur merah (saat re intubasi). Pasien tidak memiliki penyakit yang berhubungan
dengan hidung. Terpasang NGT no 16 hari ke 5, produk jernih.
g. Mulut
Membran mukosa bibir agak kering. Terdapat sekret. Terintubasi dengan ETT uk 5,5
at lips 15 cm hari ke 5. Dressing ETT bersih, paten.
h. Leher
Kedua nadi carotid kanan dan kiri teraba, JVP tidak meningkat
i. Pernafasan
RR=27x-40x/menit, SpO2 99%, terintubasi dengan ETT uk. 5,5 at lips 15cm
terhubung dengan ventilator mode P-SIM V PEEP 7 PC 14 FiO245 % RR Vent 30,
VTe 142.
Vesikuler kanan dan kiri, tidak terdapat rhonki maupun wheezing.
Hasil AGD 12/10/18post re intubasi:
pH = 7,576 pCO2 = 42.7 HCO3 = 39.6 pO2 = 62 BE = 18
Alkalosis Metabolik Akut (belum terkompensasi)
j. Payudara
An. A mempunyai puting payudara kanan dan kiri, simetris, berwarna kecoklatan.
k. Jantung
Nadi = 128 x /menit, teraba kuat dan teratur pada nadi femoris dan radialis . Irama
EKG sinus takikardi. Suara jantung S1 tunggal S2 split tak kosntan. Tidak ada bising.
TD = 140/68 mmHg, MAP = 92, capillary refill < 2 detik. Suhu Aksila 38 °C, akral
teraba dingin, tidak ada edema ektremintas
l. Abdomen
  Inspeksi: perut lebih tinggi 2 cm dari thoraks, warna homogen.
 Auskultasi: peristaltik usus (+)
 Perkusi: timpani pada semua kuadran,
 Palpasi: supel, hepar dan liensulit dinilai
m. Genitalia
Terpasang DC uk 16 hari ke 3, produk kuning. Tidak ada kemerahan atau bengkak
pada genetalia/organ kemaluan.
n. Anus dan rectum
Tidak terdapat kemerahan atau luka pada anus ataupun rektum
o. Muskuloskeletal
Kekuatan otot:Sulit dinilai, anak dalam keadaan tersedasi
Edema

-- --

-- --

Gerak tungkai dan lengan (+) , Terpasang infus uk.22 hari ke 0dikaki kiri dan kanan
anak, tidak ada rubor, kalor, dolor, tumor functiolaesa di area sekitar infus. Skor
plebitis 0.
p. Neurologi
Tersedasi, refleks isiologis positif ada, tidak ada refleks patologis
Reflek fisiologis

+ +

+ +

Reflek patologis

-- --

-- ---

XII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG

 Pemeriksaan Hispatologi Jaringan Sedang pada 01 Oktober 2018,
menunjukkan hasil :
a. Jaringan tumor colli dextra
b. Keganasan limoid, condong anaplastic large cell Lymphoma DD Large Cell
Lymphoma
 Pemeriksaan Sitologi cairan /Urin tanggal 5 Oktober 2018, menunjukkan
hasil :
Sitologi tumor colli dextra. Keganasan limffoid.
 Thorax Ap pada 07 Oktober 2018menunjukkan hasil:
a. Efusi pleura bilateral terutama sinistra (massive)
b. Cor tak valid dinilai
c. Lesi osteolityc di os scapula sinistra
 d. Disbanding foto tanggal 10 september 2018, efusi pleura sinistra cenderung
meningkat, massa mediastinum posterior sinistra tidak dapat dinilai karena
trtutup opasitas
 Thorax Ap pada 08 Oktober 2018menunjukkan hasil:
a. Efusi pleura bilateral terutama sinistra (massive)
b. Curiga massa di mediastinum superior
c. Konfigurasi cor normal
d. Terpasang ETT dengan ujung distal setinggi DIV VTh 5-6(setinggi carina)
e. Saran : tarik ETT 1.5 cm
 Thorax Ap pada 08 Oktober 2018 menunjukkan hasil:
a. Massa di supraclavicula sinistra hingga mediastinum MRI tanggal 13/9/18
massa mediastinm posterior)
b. Efusi pleura bilateral terutama sinistra (massive)
c. Curiga massa di mediastinum superior
d. Konfigurasi cor normal
e. Terpasang ETT di proyeksi airway dengan ujung distal setinggi corpus VTh
5 (setinggi carina)
f. Saran : tarik ETT 1 cm
 Laboratorium
Tanggal 12 Oktober 2018

Jenis Hasil Nilai Rujukan Interpretasi

FIO2 64.0 -
pH 7.568 7.35 – 7.45
pCO2 43.4 35.0 – 45.0 mmHg
pO2 64 80.0 – 95.0 mmHg Alkalosis Metabolik Akut
SO2% 95 95.0 – 98.0
HCO3 39.6 21.0 – 28.0 mmol/L
Eritrosit 3.46 4.00 – 5.20 10^6/ µL
Hemoglobin 9.3 10.2-15.2 g/dL Anemia
Hematokrit 28.3 % 40-54 %
MCV 81.8 fl 80.0-94.0 fL
MCH 26.9 pg 26-32 pg
MCHC 32.9 g/dl 32-36 g/dL
CHCM 34 g/dl 33-37 g/dL
RDW 16.1 % 11.5 - 15.5%
Lekosit 14.74 10^3/µL 4.50 – 11.50 10^3/µL
Netrofil% 72.6 % 50-70 %
Limfosit% 19.1 % 18-42 %
Monosit% 7.4 % 2-11 %
Eosinofil% 0.8 % 1-3%
Basofil% 0.1 % 0.0-2.0 %
Trombosit 82 x 10^3/µL 150-450 x 10^3/µL trombositopenia
MPV 9.3 fl 7,2-10,4 fL
Natrium 134 mmol/L 136 – 145 mmol/L
Kalium 3.51 mmol/L 3.50 – 5.10 mmol/L
Klorida 87 mmol/L 98 – 107 mmol/L
Calsium 2.17 mmol/L 2.15 – 2.55 mmol/L
 Albumin 2.58 g/dl 3.97-4.94 gdl

XIII. INFORMASI LAIN (mencakup rangkuman kesehatan klien dari gizi, fisioterapis,
medis, dll.)
Diagnosa medis
1. Respiratory Distress e.c efusi pleura sinistra post tapping hari ke 5
2. Spondilitis TB : Abses Epidural Vertebra 3-6. 10-11 post Laminektomi
3. Suspek Anaplastik Cell Large Limfoma DD Large cell Limfoma (massa Colli)
4. Hiponatremia teratasi
5. Pneumonia ortostatik
6. Anemia normositik normokromik
7. Hipertensi grade 2
8. hipokalemia
9. ISK Kompleks
10. Epilepsi terkontrol
11. Konjungtivitis ODS
12. Sepsis

Terapi :
No. Nama Obat Rute Dosis dan Interval

1. cefepime IV 300 mg/12 jam

2. Phenobarbital PO 30 mg/12 jam

3. Sistenol PO 150 mg/4 jam (K/P)

4. Chloramphenicol topikal 2 x per 24 jam (pagi dan sore)

salep

5. Prednisone PO (2-1-3) x 5 mg/8 jam

6. Allopurinol PO 35 mg/8 jam

7. Natrium PO 500 mg/6 jam bila pH<6,5

Bicarbonat

8. KCL tablet PO (2x1) 600 mg/12 jam

9. Lisinopril IV 1.5 mg/24 jam

10. Ampicillin IV 500 mg/12 jam

Sulbactan

11. furosemid IV 20 mg/8 jam

Nutrisi dan cairan:

Nutrisi : Susu Dancow 6 x 100 cc/ 4 jam

Cairan:
 Cairan Masuk Intravena (Jenis dan
No (ml/jam)
dosis)
1 D5 ½ NS 54
2 Fentanyl 0,72
3 Midozolam 0,24
 ANALISA DATA

No Hari, Tanggal Data Masalah Etiologi

1. Jumat, 12 DO:
Oktober 2018  Dx Medis:
1. Respiratory Distress e.c efusi pleura sinistra
post tapping hari ke 5
2. Pneumonia ortostatik
3. dkk
 RR=27-44x/menit, SpO2 95-100%, terintubasi
dengan ETT uk. 5,5 at lips 15 cm terhubung
dengan ventilator mode P-SIMV PEEP 7 PC 14
FiO245 % RR Vent 30, VTe 142.
 Terpasang ETT di proyeksi airway dengan
ujung distal setinggi corpus VTh 5 (setinggi
carina), terdapat banyak lendir , tidak ada darah.
 Suara paru vesikuler kanan dan kiri, tidak Peningkatan PCO2,
terdapat rhonki maupun wheezing Gangguan Ventilasi
Peningkatan laju
 Hasil AGD 12/10/2018post re intubasi: Spontan
metabolisme
pH 7, 562 7.35 – 7.45
pCO2 43,4 35.0 – 45.0 mmHg
HCO3 39,6 21.0 – 28.0 mmol/L
(Alkalosis metabolik akut , belum
terkompensasi)
pO2 64 80.0 – 95.0 mmHg
SO2% 95 96.0 – 97.0
 Thorax Ap pada 08 Oktober 2018
menunjukkan hasil:
Efusi pleura bilateral terutama sinistra (massive),
Curiga massa di mediastinum superior,
Konfigurasi cor normal
DS: -
2. Jumat, 12 DO:
Oktober 2018  Terpasang ETT uk 5,5 at lips 17 hari ke 0, NGT
uk 16 hari ke 3, Infus di kaki kanan dan kiri uk
22 hari ke 0, DC uk 16 hari ke 5.
 Kondisi sekitar insersi tidak ada rubor, kalor,
Pertahanan Tubuh
tumor, dolor, dan functiolaesa
Sekunder tidak adekuat
 Hemoglobin 9,2 (13.0-18.0 g/dL) Resiko Infeksi
(Penurunan Hb), Prosedur
 Albumin 2.5 g/dl Invasif
DS:
Ibu An. A mengatakan An A. sudah mengikuti
program imunisasi dasar lengkap di puskesmas
dan bidan setempat.
3. Jumat, 12 DO : Ketidakseimbangan Ketidakmampuan makan,
Oktober 2018 - BB: 11 kg nutrisi kurang dari Ketidakmampuan
- TB: 94 cm kebutuhan tubuh mengabsorbsi nutrien
- IMT/U: 13,87 ~ -2SD <Z<-2SD
- Status gizi normal
 Hemoglobin 9,2 (13.0-18.0 g/dL)
- Albumin 2.5 g/dl
- Pasien tersedasi dan terpasang NGT uk 16 hari ke
3
DS :
Anak memiliki kebiasaan makan sedikit tapi sering, ibu
mengatakan anak susah naik berat badan apalagi
semenjak sakit.
4. Jumat, 12 DO :
Oktober 2018  Suhu Pasien 36-40 oC (11 Oktober 2018)
 Suhu sekarang = 370C
Usia ekstrem, peningkatan
DS : Ketidakseimbangan
kebutuhan oksigen,
- Orangtua An. A mengatakan suhu anak naik Thermoregulasi
inaktivitas
turun
5. Jumat, 12 DO :
Oktober 2018 - TD pasien 115/40 hingga 172/85 ( 11 Oktober
Risiko
2018)
Ketidakeektifan Hipertensi, efek samping
- TD saat pengkajian : 138/60
perfusi jaringan otak pengobatan
- Dx. Medis Hipertensi grade 2 dan epilepsy
terkotrol
DS : -
6. Jumat, 12 DO :
Oktober 2018  Anak Tersedasi dengan Fentanyl 0,24 ml/jam
Midozolam 0,72 ml/jam,. Comfort scale: 24
 Terpasang ETT, NGT
Agen cidera fisik dan
 Riwayat mondok di RS Sardjito sejak 14 Juni Nyeri Kronis
biologis
2018
DS :
- Pasien tampak tenang, pasien tampak kesakitan
ketika dilakukan suctioning , Comort Scale 24.
7. Jumat, 12 DO:
Oktober 2018  Anak Tersedasi dengan Fentanyl 0,24 ml/jam
Midozolam 0,72 ml/jam,. Comfort scale: 24
Resiko Dekubitus Immobilisasi
 Tidak ada luka tekan
 Glamor gan scale: 35 (resiko tinggi)
DS: -
8. Jumat, 12 DO:
Oktober 2018  Skor Humpy Dumpy: 18 (Risiko Tinggi) Resiko Jatuh Fisiologi sdan Medikasi
DS: -
9. Jumat, 12 DO : Penerima asuhan :
Oktober 2018 - Tampak Ny. T selalu menangis ketika mendampingi peningkatan kebutuhan
An. A asuhan, proses penyakit
- An. A sudah rawat inap 4 bulan ini di rumah sakit yang tidak dapat diduga
DS : Ketegangan Peran
- Tn. J mengatakan pekerjaan nya terganggu semenjak Pemberi Asuhan Pemberi asuhan : benturan
sang anak harus dirawat dirumah sakit ( akhir akhir ini komitmen peran, strategi
ijin tidak bekerja) koping tidak eektif,
- Ny. T mengatakan sangat gelisah dengan kondisi An. kurang istirahat,terlalu
A, kurang nafsu makan akhir-akhir ini, okus pada rutinitas asuhan
 RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC

1 Gangguan Ventilasi Spontan Respiratory Status Manajemen Ventilasi Mekanik: Invasif
(00033) Selama 3x24 jam klien menujukkan kriteria: 1. Memberikan perawatan mulut secara
b.d factor keletihan otot 1. Frekuensi nafas 12-20x/menit atau rutin, tiga kali sehari
pernafasan dan metabolik sesuai kebutuhan ventilasi (<50 2. Suction jika ada suara suara nafas
ditandai: x/menit) abnormal
c. Peningkatan PCO2 2. Suara paru vesikuler (tidak ada 3. Monitor hemodinamik
d. Peningkatan laju ronkhi dan wheezing) 4. Monitor kemajuan pasien terhadap setting
metabolisme 3. Volume tidal dalam rentang normal ventilator yang digunakan dan buat
7-8/kgBB (84-108 ml) perubahan sesuai kebutuhan
Domain 4: Aktivitas/Istirahat 5. Kolaborasi respon pasien terhadap
Kelas 4: Respon Respiratory Status: Gas Exchange ventilator (perubahan AGD, x-ray,
Kardiovasklar/Pulmonal Selama 3x24 jam klien menujukkan kriteria: gerakan dada)
Definisi: 1. PaO2: 80-100 mmHg 6. Kolaborasi pemberian sedasi
Ketidakmampuan memulai 2. PaCO2: 34-45 mmHg
dan/atau memperthankan 3. pH arteri: 7,35-7,45 Manajemen Jalan Nafas Buatan
pernaasan yag adekuat untuk 4. HCO3: 22-26 1. Melakukan perawatan mulut
menyokong kehidupan 5. Saturasi O2 90-100% 2. Ganti tali ET tiap 24 jam dan melakukan
perawatan kulit disekitarnya
3. Melakukan suctioning jika perlu
4. Melakukan fisioterapi dada jika
diperlukan
5. Monitor suara ronki dan crackles di jalan
nafsa
6. Monitor warna, jumlah dan konsistensi
mukus/sekret
7. Kolaborasi untuk foto thorak pasca
pemasangan ETT
No Diagnosa NOC
2 Risiko Infeksi (00004) dengan Keparahan Infeksi (0703)
faktor risiko : Selama perawatan diharapkan pasien:
a. Pertahanan Tubuh Sekunder 1. Tidak ada tanda-
tidak adekuat (Penurunan tanda infeksi (Tidak ada kalor, dolor,
Hb), tumor, rubor, functiolaesa) pada daerah
b. Prosedur Invasif insersi /terpasang alat invasive.
Domain 11: 2. Sel darah putih
KemananPerlindungan dalam rentang 6.00 – 18.00 10^3/µL
Kelas 1: Infeksi
Definisi: Kontrol Risiko : Proses Infeksi 1924)
Rentan mengalami invasi dan Selama proses perawatan, diharapkan pasien
multiplikasi organism patogenik dan keluarga mampu mencapai indikator :
yang dapat mengganggu 1. mempertahankan lingkungan pasien yang
kesehatan bersih
2. melakukan cuci tangan
3. mengetahui risiko personal terhadap
infeksi
Perawatan Diri: Aktivitas Sehari-Hari
Selama perawatan, secara mandiri atau
dengan bantuan perawat diharapkan pasien
mampu mempertahankan kebersihan diri
dengan melakukan kegiatan :
mandi, berpakaian, kebersihan mulut,
eliminasi (BAB/BAK)
3 Ketidakseimbangan nutrisi: Status Nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Domain 2: Nutrisi selama 3x4 jam diharapkan pasien mampu
Kelas 1: Makan memenuhi indikator:
NIC
Perlindungan Infeksi (6550)
1) Berikan perawatan kulit sesuai kebutuhan
2) Bantu pasien memenuhi kebutuhan nutrisi dan
cairan
3) Batasi Jumlah Pengunjung
4) Monitor adanya tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
5) Kolaborasi jika ditemukan nilai lab kurang
atau melebihi rentang normal (misalnya
WBC, granulosit)
6) Jaga dan monitoring kebersihan diri pasien
Kontrol Infeksi (6540)
1) Ganti iv perifer, selang kateter sesuai pedoman
2) Observasi daerah sekitar insersi atau balutan
3) Kolaborasi pemberian antibiotik
Bantuan Perawatan Diri
Aktivitas:
1. Berikan lingkungan yang terapeutik dengan
memastikan lingkungan yang hangat, santai,
tertutup dan berdasarkan pengalaman individu
2. Berikan bantuan kepada pasien untuk
memenuhi kebutuhan perawatan diri (mandi,
berpakaian, keberihan mulut, BAB/BAK)
3. Lakukan pengulangan yang konsisten dalam
perawatan diri pasien
4. Ciptakan rutinitas aktivitas perawatan diri
Manajemen Nutrisi
Aktivitas
1. Tentukan status gizi pasien dan
kemampuan pasien dalam memenuhi
Definisi:
Asupan nutrisi tidak cukup 1. Asupan makanan masuk sesuai
untuk memenuhi kebutuhan kebutuhan kalori
metabolik. 2. Asupan cairan tercukupi,
keseimbangan cairan dalam batas
Batasan karakteristik: normal (anak usia 4 tahun 8
- Sariawan ronggga mulut ml/kgBB  + 88 ml s/d -88 ml)
- Membrane mukosa pucat 3. Elektrolit darah dalam batas normal
4. Status nutrisi (IMT dan Z score
Faktor yang berhubungan: dalam batas normal -2 sd 2)
- Ketidakmampuan
mencerna makanan
- Ketidakmampuan makan
Pemberian Makan dengan Tabung Enteral
Aktivitas:
kebutuhan gizi
2. Identifikasi adanya alergi atau intoleransi
makanan yang dimiliki pasien
3. Bantu pasien dan keluarga dalam
menentukan pedoman atau piramida
makanan yang cocok dalam memenuhi
kebutuhan nutrisi dan preferensi
4. Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi
yang dibutuhkan untuk memenuhi
persyaratan gizi
5. Ciptakan lingkungan yang optimal pada
saat mengkonsumsi makanan
6. Anjurkan keluarga terkait dengan
kebutuhan makanan tertentu berdasarkan
perkembangan atau usia
7. Monitor kalori dan asupan makanan
8. Ajurkan keluarga untuk memantau kalori
dan intake makanan
1. Irigasi selang setiap 4 sampai 6 jam saat
memberikan makan dan setelah saat
pemberian makan intermitten
2. Gunakan teknik yang bersih dalam
pemberian makanan lewat selang
3. Periksa tingkat tetes gravitasi atau tingkat
pompa setiap jam
4. Monitor pasien jika merasa kenyang,
mual, dan muntah
5. Periksa sisa makanan setiap 4 sampai 6
jam untuk 24 jam pertama, kemudian
setiap 8 jam selama pemberian makanan
yang berkelanjutan
6. Periksa sisa makanan setiap sebelum
makan itermitten
7. Monitor intake dan output
No Diagnosa
4 Ketidakseimbangan
termoregulasi (00008) b.d usia Selama 1x24 jam klien menunjukkan
ekstrem ditandai:
a. Suhu tubuh ↑
b. Nadi 149x/menit (kearah
takikardi)
Domain 11 :
Keamanan/Perlindungan
Kelas 6 : Termoregulasi
Definisi :
Fluktuasi suhu diantara
hipotermia dan hipertermia
NOC NIC
Thermoregulasi: Perawatan Demam
1) Berikan selimut tipis
kriteria: 2) Kolaborasi pemberian antipiretik
1. Suhu tubuh 36,5 – 37,5 °C Hypotermia Treatment
2. Nadi 100-150 x/menit 1)Berikan selimut dan warmer
2)Monitor warna kulit dan temperatur
Pengaturan Suhu
1) Gunakan Matras Pendingin/Cooling sesuai
kebutuhan

5 Risiko Ketidakstabilan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x Monitor Status Neurologis :

tekanan darah ( 00267)
b.d :
a. hipertensi
b. ortostatis
c. efek samping pengobatan
Domain : 4 Aktivitas/istirahat
Kelas 4 : Respon
kardiovaskuler /pulmonal
Definisi :
Rentan mengalami fluktuasi
dorongan aliran darah dalam
pembuluh arteri, yang dapat
mengganggu kesehatan.
24 jam, diharapkan kondisi pasien :
Perusi Jaringan Cerebral (0406)
1. Tekanan darah sistolikdan diastolic berada 4.Berikan
pada rentang
2. MAP rentang
3. Tidak ada muntah, agitasi, demam
Status Neurologis (0909)
1. kesadaran aman dari eek sedasi terlalu
dalam
2. ukuran dan reaktivitas pupil isokor ( 3
mm/3mm)
1. monitor status neurologis (TTV, GCS)
2. monitor intake dan output
3. monitor suhu dan jumlah WBC
agen armakologis untuk
mempertahankan Tekanan darah dan TIK dalam
jangkauan tertentu
5.Sesuaikan kepala tempat tidur untuk
mengoptimalkan peruse cerebral
Monitor Vital Sign
1. Ukur TTV secara berkala
2. Identiikasi perubahan tanda vital
3. Laporkan perubahan Tanda vital
No Diagnosa
6 Nyeri Kronis (00133)
b.d :
a. agen cedera fisik dan
biologis
b. infiltrasi tumor
Domain 12 : Kenyamanan
Kelas 1 : Kenyamanan fisik
Definisi :
Pengalaman sensorik dan
emosional tidak menyenangkan
denggan kerusakan jaringan
actual atau potensial, atau
digambarkan sebagai suatu
kerusakan , awitan yang tiba-
tiba atau lambat dengan
intensitas ringan hingga berat,
terjadi konstan atau berulang ,
tidak dapat diantisipasi atau
diprediksi, dan berlangsung
lebih dari 3 bulan.
NOC NIC
Kontrol Nyeri (1605) Manajemen Nyeri (1400)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 1) Berikan teknik non farmakologis seperti pijatan
24 jam, diharapkan: dan sentuhan
 Comfort Scale 17-26 (sedasi optimal) 2) Berikan posisi yang nyaman
3) Monitor/ kaji ulang nyeri secara berkala
4) Monitor tanda-tanda vital
5) Kolaborasi pemberian analgetik
Manajemen Medikasi (2380)
1. Tentukan obat yang diberikan dan berikan
sesuai kewenangan/protokol
2. Monitor efek samping obat
3. Monitor efektivitas obat

7 Resiko Dekubitus (00249)
dengan faktor risiko
Immobilisasi
Domain 11 :
Keamanan/Perlindungan
Kelas 2 : Cidera fisik
Deinisi :
Rentan terhadap cidera lokal
pada kulit dan/atau jaringan
dibawahnya, biasanya di atas
penonjolan tulang sebagai
akibat tekanan, atau tekanan
dengan kombinasi gesekan.
Integritas Jaringan: Kulit & Membran
mukosa(1101)
Selama perawatan diharapkan pasien:
Perfusi Jaringan baik
1. Perusi jaringan baik (CRT < 2detik)
2. Tidak ada eritema
Pencegahan Luka tekan (3540)
1) Mengubah posisi pasien setiap 2 jam sekali
2) Memberikan kasur khusus anti dekubitus
3) Memberikan bantal untuk meninggikan area
yang tertekan dan memasang bantalan pada
siku dan tumit jika diperlukan
4) Memberi pelembab pada kulit agar tidak
kering/pecah-pecah
No Diagnosa NOC NIC
8 Risiko Jatuh (00155) dengan Kejadian Jatuh Pencegahan Jatuh
faktor risiko: Setelah dilakukan tindakan keperawatan Definisi: Melaksanakan pencegahan khusus
 Gangguan mobilitas selama 3x4 jam diharapkan pasien mampu dengan pasien yang memiliki risiko cedera karena
 Ruang yangtidak dikenal memenuhi indikator: jatuh
Domain 11: 1. Tidak ada kejadian jatuh dari tempat Aktivitas:
Keamanan/Perlindungan tidur 1. Identifikasi
Kelas 2: Cedera Fisik 2. Tidak ada kejadian jatuh saaat perilaku dan faktor yang mempengaruhi
Definisi: dipindahkan risiko jatuh
Rentan terhadap peningkatan 2. Kaji ulang
risiko jatuh, yang dapat riwayat jatuh bersama dengan pasien dan
menyebabkan bahaya fisik dan keluarga
gangguan kesehatan 3. Monitor
gaya berjalan, keseimbangan dan tingkat
kelelahan dengan ambulasi
4. Ajarkan
pasien bagaimana jika jatuh untuk
meminimalkan cedera
5. Sediakan
permukaan tempat tidur yang dekat dekat
dengan lanta sesuai dengan kebutuhan
6. Sediakan
permukaan lantai yang tidak licin (rumah dan
kamar mandi)
7. Ajarkan
anggota keluarga mengenai faktor risiko yang
berkontribusi terhadap adanya kejadian jatuh
dan bagaimana keluarga bisa menurunkan
risiko ini
8. Bantu
keluarga mengidentifikasi bahaya di rumah
dan memodifikasi bahaya tersebut
No Diagnosa
9 Ketegangan Peran Pemberi
Asuhan (00061) , b.d :
Penerima asuhan : peningkatan Pengetahuan: proses penyakit
kebutuhan asuhan, proses
penyakit yang tidak dapat
diduga
Pemberi asuhan : benturan
komitmen peran, strategi koping
tidak eektif, kurang
istirahat,terlalu okus pada
rutinitas asuhan
Domain 7 : Hubungan peran
Kelas 1: Peran Pemberi Asuhan Pengetahuan: prosedur perawatan:
Definisi :
Kesulitan dalam melakukan
peran pemberi asuhan, harapan
dan/atau perilaku untuk
keluarga atau orang terdekat
NOC
Selama tindakan 2 x 24 jam diharapkan Pembelajaran: proses penyakit
keluarga pasien mampu :
1. Mengenal nama pemyakit
2. Deskripsi proses penyakit
3. Deskripsi faktor penyebab atau faktor
pencetus
4. Deskripsi tanda dan gejala
5. Deskripsi cara meminimalkan 4. Identifikasi kemungkinan penyebab
perkembangan penyakit
6. Deskripsi komplikasi penyakit
7. Deskripsi tanda dan gejala omplikasi
penyakit
8. Deskripsi cara mencegah komplikasi
1. Deskripsi prosedur perawatan
2. Penjelasan tujuan perawatan
3. Deskripsi langkah-langkah prosedur
4. Deskripsi adanya pembatasan
sehubungan dengan prosedur
5. Deskripsi alat-alat perawatan
Kontrol Kecemasan diri (1402)
1. Mencari inormasi untuk mengurangi
kecemasan
2. Menggunakan strategi koping yang
efekti
3. Menggunakan teknik relakssasi
NIC
1. Kaji tingkat pengetahuan klien tentang
penyakit
2. Jelaskan patofisiologi penyait dan
bagaimana kaitannya dengan anatomi dan
fisiologi tubuh
3. Deskripsikan tanda dan gejala umum
penyakit
5. Berikan informasi tentang kondisi klien
6. Berikan informasi tentang hasil pemeriksaan
diagnostik
7. Diskusikan tentang pilihan terapi
8. Instruksikan klien untuk melaporkan tanda
dan gejala kepada petugas
Pembelajaran: prosedur/perawatan
1. Informasian klien waktu pelaksanaan
prosedur/ perawatan
2. Informasikan klien lama waktu pelaksanaan
prosedur/perawatan
3. Kaji pengalaman klien dan tingkat
pengetahuan klien tentang prosedur yang
dilakukan
4. Jelaskan tujuan prosedur/perawatan
5. Instruksikan klien untuk berpartisipasi
selama prosedur/perawatan
6. Instrusikan klien menggunakan tehnik
 ketika cemas koping untuk mengontrol beberapa aspek
4. Mengendalikan respon kecemasan selama prosedur/perawat
Pengurangan Kecemasan
1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
pelaku pasien
3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang
dirasakan selama prosedur
4. Pahami prefektif keluarga pasien
terhadap situasi stres

5. Temani kelarga pasien untuk memberikan

keamanan dan mengurangi takut
6. dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketkutan dan persepsi
7. Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaxasi
 CATATAN PERKEMBANGAN

No DIAGNOSA HARI/TANG IMPLEMENTASI EVALUASI

GAL
1 Gangguan Ventilasi Jumat, 12 Jam 08.00 S:-
Spontan Oktober 2018  Mengkaji kondisi umum An. A O:
 Memonitor status hemodinamik ( RR, - 09.00: pasien gelisah, dilakukan suction : lender
nadi, saturasi O2) banyak, tidak ada darah, saturasi O2 stabil.
Jam 09.00 - KU lemah, pasien tersedasi dengan Midozolam, skor
 Memonitor RR, nadi, saturasi O2 comfort scale 24
 Memonitor mode ventilator dan - Hemodinamik tidak stabil:
kemajuan pasien Pukul HR RR SpO2
 Melakukan oral hygiene 08.00 144 31 97
 Melakukan suctioning ETT ( Bronchial 09.00 126 32 96
washing, hidung dan mulut) 10.00 120 24 100
Jam 10.00 11.00 110 25 97
 Memonitor RR, nadi, saturasi O2 12.00 115 26 99
 Memonitor mode ventilator dan 13.00 119 36 100
kemajuan pasien 14.00 130 31 100
Jam 11.00
- Ventilator:
 Memonitor RR, nadi, saturasi O2
Mode PEEP PC FiO RR VTe
 Memonitor mode ventilator dan
08.00 PSIMV 7 14 45 30 100
kemajuan pasien
 Mengkaji comfort scale 09.00 PSIMV 7 14 45 30 144
 Mengauskultasi nafas pasien 10.00 PSIMV 7 14 45 30 279
 Mengecek hasil AGD 11.00 PSIMV 7 14 45 30 98
Jam 12.00 12.00 PSIMV 7 14 45 30 123
 Memonitor RR, nadi, saturasi O2 13.00 PSIMV 7 14 45 30 110
 Memonitor mode ventilator dan 14.00 PSIMV 7 14 45 30 149
 kemajuan pasien - RR 24-36x/menit, SpO2 96-100% terintubasi dengan
 Memoitor pH urine = 7 ETT uk 5,5 at lips 15 terhubung dengan ventilator
( terapi Bic Nat tunda ) mode PSIMV PEEP 7 PC 14 FiO 45 RR 30. Vte
Jam 13.00 mencapai 5-7 /kgBB
 Memonitor RR, nadi, saturasi O2 Suara dasar paru vesikuler,. Produksi lendir banyak,
 Memonitor mode ventilator dan tidak ada darah. Tidak ada ronkhi.
kemajuan pasien  Hasil AGD 12/10/2018 :
Jam 14.00 pH 7,562 7.35 – 7.45
 Mengecek hasil rontgen pCO2 43,4 35.0 – 45.0 mmHg
 Memonitor RR, nadi, saturasi O2 HCO3 39,6 21.0 – 28.0 mmol/L
 Memonitor mode ventilator dan (Alkalosis metabolik Akut)
kemajuan pasien pO2 65 80.0 – 95.0 mmHg
SO2% 100 96.0 – 97.0
A : Outcome belum tercapai
 Respirasi masih menggunakan ventilator mode
PSIMV RR 24-36x/menit
 Suara paru vesikuler, tidak ada ronkhi.
 Hasil AGD Alkalosis metabolik akut
P:
Monitor status hemodinamik (RR, nadi, SpO2)
Monitor mode ventilator dan kemajuan pasien
Monitor AGD
Kelola medikasi
Hanif Miftahul Iza
Sabtu, 13 Jam 15.00 S:-
Oktober 2018
 Memonitor RR, nadi, saturasi O2 O:
 Memonitor mode ventilator dan
kemajuan pasien - 16.00: pasien tampak sesak, dilakukan Bronchial
Jam 16.00 washing dan suctioning
- Hemodinamik tidak stabil:
 Memonitor RR, nadi, saturasi O2 Pukul HR RR SpO2
 Memonitor mode ventilator dan 15.00 115 40 95
kemajuan pasien 16.00 132 30 96
 Memeriksa kondisi mulut dan hidung 17.00 150 42 96
An. A 18.00 140 41 97
 Melakukan oral hygiene 19.00 148 42 99
 Melakukan bronchial washing dan 20.00 139 37 100
suctioning
Jam 17.00 21.00 134 29 100
- Ventilator:
 Monitor status hemodinamik Pukul Mode PEEP PC FiO RR VTe
 Monitor mode ventilator dan kemajuan 15.00 PSIMV 7 14 45 30 102
pasien
16.00 PSIMV 7 14 45 30 101
Jam 18.00
17.00 PSIMV 7 14 45 30 121
 Monitor status hemodinamik 18.00 PSIMV 7 14 45 30 112
 Monitor mode ventilator dan kemajuan 19.00 PSIMV 7 14 45 30 100
pasien 20.00 PSIMV 7 14 45 30 105
 Mengauskultasi nafas pasien 21.00 PSIMV 7 14 45 30 100
 Mengecek hasil AGD  RR 29-42x/menit, SpO2 96-100% terintubasi
 Mengecek hasil pH urine ( hasil= 6,5, dengan ETT uk 5,5 at lips 15 terhubung dengan
terapi Bic Nat ditunda) ventilator mode PSIMV PEEP 7 PC 14 FiO 45 RR
Jam 19.00 30. Vte mencapai 7-11 /kgBB
 Suara dasar paru vesikuler. Produksi lendir sedikit,
 Memonitor status hemodinamik
tidak ada darah. Tidak ada ronkhi.
 Memonitor mode ventilator dan
kemajuan pasien  Hasil AGD 1/10/2018 :
Jam 20.00 pH 7,456 7.35 – 7.45
pCO2 60,6 35.0 – 45.0 mmHg
 Memonitor status hemodinamik HCO3 43 21.0 – 28.0 mmol/L
 Memonitor mode ventilator dan (Alkalosis metabolik Akut )
kemajuan pasien pO2 78 80.0 – 95.0 mmHg
Jam 21.00 SO2% 100 96.0 – 97.0
A : Outcome belum tercapai
 Memonitor RR, nadi, saturasi O2  Respirasi masih menggunakan ventilator mode
 Memonitor mode ventilator dan PSIMV RR 29-42x/menit
kemajuan pasien  Suara paru vesikuler, tidak ada ronkhi, produk lender
berkurang
 Hasil AGD Alkalosis metabolik
P:
Monitor status hemodinamik (RR, nadi, SpO2)
Monitor mode ventilator dan kemajuan pasien
Evaluasi keefektian setting ventilator
Monitor AGD
Kelola medikasi
Hanif Miftahul Iza
 Senin, 15 Jam 08.00 S:-
Oktober 2018  Mengkaji kondisi umum An. A O:
 Memonitor status hemodinamik ( RR, - 09.00: pasien gelisah, dilakukan suction : lender
nadi, saturasi O2) banyak, tidak ada darah, saturasi O2 stabil.
Jam 09.00 - KU lemah, pasien tersedasi dengan Midozolam, skor
 Memonitor RR, nadi, saturasi O2 comfort scale 24
 Memonitor mode ventilator dan - Hemodinamik tidak stabil:
kemajuan pasien Pukul HR RR SpO2
 Melakukan oral hygiene 08.00 130 50 100
 Melakukan suctioning ETT ( Bronchial 09.00 132 49 95
washing, hidung dan mulut) 10.00 129 48 100
Jam 10.00 11.00 130 47 97
 Memonitor RR, nadi, saturasi O2 12.00 133 50 99
 Memonitor mode ventilator dan 13.00 140 48 100
kemajuan pasien 14.00 152 47 100
Jam 11.00 - Ventilator:
 Memonitor RR, nadi, saturasi O2
Mode PEEP PC FiO RR VTe
 Memonitor mode ventilator dan
08.00 PSIMV 7 12 50 50 106
kemajuan pasien
09.00 PSIMV 7 12 50 50 98
 Mengkaji comfort scale
 Mengauskultasi nafas pasien
10.00 PSIMV 7 12 50 50 101
 Mengecek hasil AGD 11.00 PSIMV 7 12 50 50 97
Jam 12.00 12.00 PSIMV 7 12 50 50 87
 Memonitor RR, nadi, saturasi O2 13.00 PSIMV 7 12 50 50 103
 Memonitor mode ventilator dan 14.00 PSIMV 7 12 50 50 102
kemajuan pasien - RR 47-50 x/menit, SpO2 96-100% terintubasi dengan
 Memberikan terapi obat Natrium ETT uk 5,5 at lips 15 terhubung dengan ventilator
Bicarbonat 5oo mg per oral ( pH urine mode PSIMV PEEP 7 PC 14 FiO 45 RR 30. Vte
jam 12.00 =6) mencapai 5-7 /kgBB
Jam 13.00 Suara dasar paru vesikuler,. Produksi lendir banyak,
 Memonitor RR, nadi, saturasi O2 tidak ada darah. Tidak ada ronkhi.
 Memonitor mode ventilator dan  Hasil AGD 12/10/2018 :
kemajuan pasien pH 7,205 7.35 – 7.45
Jam 14.00 pCO2 89,3 35.0 – 45.0 mmHg
 Memonitor RR, nadi, saturasi O2 HCO3 35,3 21.0 – 28.0 mmol/L
 Memonitor mode ventilator dan (Asidosis Respiratorik terkompensasi sebagian
kemajuan pasien dengan alkalosis metabolik)
pO2 65 80.0 – 95.0 mmHg
SO2% 100 96.0 – 97.0
 A : Outcome belum tercapai
 Respirasi masih menggunakan ventilator mode
PSIMV RR 47-50x/menit
 Suara paru vesikuler, tidak ada ronkhi.
 Hasil AGD Asidosis Respiratorik terkompensasi
sebagian

P:
Monitor status hemodinamik (RR, nadi, SpO2)
Monitor mode ventilator dan kemajuan pasien
Evaluasi keefektian setting ventilator
Monitor AGD
Kelola medikasi
Hanif Miftahul Iza
2 Resiko Infeksi Jumat, 12 Jam 09.00 S:
Oktober 2018  Memonitor area insersi (iv line di kaki An. A tampak bersih setelah dilakukan bantuan
kiri) perawatan diri dan bed making,
 Melakukan bantuan perawatan diri O :
mandi, berpakaian, toileting BAB Bengkak dan keluaran secret pada mata An A
/BAK. berkurang.
 Memberikan salep Chlorampenicol Infus uk 22 hari ke 0 di tangan kanan dan hari ke 4 di
pada mata kanan dan kiri kaki kiri, aliran infus paten.
NGT uk hari 3, produk NGT jernih.
 Melakukan dressing ETT
ETT uk 5,5 at lips 15 H ke 5. Tidak ada mukositis.
Jam 10.00
DC uk 16 hari ke 3. produk urin berwarna kuning
 Membersihkan area telinga
Tidak ada tanda-tanda infeksi pada area insersi (tidak
 Membantu pemasangan iv line baru di ada rubor, kalor, dolor, tumor, functio laesa).
tangan kanan Nilai Lekosit 14,23 (4.50 – 18.00 10^3/µL)
 Memberikan terapi obat cefepime 300
mg per iv A : Outcome tercapai
Jam 12.00 Tidak ada tanda-tanda infeksi
 Memberikan obat prednisone 10 mg per Sel darah putih dalam rentang normal 6.00 – 18.00
oral 10^3/µL
Jam 13.00
 Memonitor area sekitar ETT P:
 Memonitor DC Monitoring tanda infeksi
 Monitor area insersi (iv line) Kelola antibiotik dan nutrisi sesuai instruksi
Hanif Miftahul Iza
 Sabtu, 13 Jam 15.00 S:-
Oktober 2018 O:
 Monitor area insersi (iv line di kaki kiri Infus uk 22 hari ke 1 di tangan kanan, dan hari ke 5 di
tampak terlepas) kaki kiri, aliran infus paten.
 Melakukan dressing IV pada kaki kiri NGT uk 16 hari 3, produk NGT jernih.
 Memonitor hasil lab : angka leukosit ETT uk 5,5 at lips 15 H ke 5. Tidak ada mukositis.
Jam 16.00 DC uk 16 hari ke 3. produk urin berwarna kuning
Tidak ada tanda-tanda infeksi pada area insersi (tidak
 Membersihkan area telinga ada rubor, kalor, dolor, tumor, functio laesa).
 Melakukan oral hygiene Nilai Lekosit 15,23 (4.50 – 18.00 10^3/µL)
 Memberikan salep mata chlorampenicol
 Memberikan terapi antibiotic Ampicillin A : Outcome tercapai
500 mg/IV Tidak ada tanda-tanda infeksi
Sel darah putih dalam rentang 6.00 – 18.00 10^3/µL
Jam 18.00
P:
 Memonitor area sekitar ETT , kepatenan Monitoring tanda infeksi
NGT Kelola antibiotic dan nutrisi sesuai instruksi
 Memonitor DC Monitoring hasil pemeriksaan lab (HB, Al, Hb)
 Memonitor area insersi (iv line) Hanif Miftahul Iza
Jam 20.00:
 Memberikan obat prednisone 5 mg per
oral

Senin, 15 Jam 09.00 S:

Oktober 2018  Memonitor area insersi (iv line di kaki
kiri)
 Melakukan bantuan perawatan diri
mandi, berpakaian, toileting BAB
/BAK.
 Memberikan salep Chlorampenicol
pada mata kanan dan kiri
 Melakukan dressing ETT
Jam 10.00
 Membersihkan area telinga
An. A tampak bersih setelah dilakukan bantuan
perawatan diri dan bed making,
O:
Bengkak dan keluaran secret pada mata An A
berkurang, pemberian salepp dihentikan.
Infus uk 22 hari ke 2 di tangan kanan dan hari ke 6 di
kaki kiri, aliran infus paten.
NGT uk hari 3, produk NGT jernih.
ETT uk 5,5 at lips 15 H ke 5. Tidak ada mukositis.
DC uk 16 hari ke 3. produk urin berwarna kuning
  Membantu pemasangan iv line baru di Tidak ada tanda-tanda infeksi pada area insersi (tidak
tangan kanan ada rubor, kalor, dolor, tumor, functio laesa).
 Memberikan terapi obat cefepime 300 Nilai Lekosit 16.47 (4.50 – 18.00 10^3/µL)
mg per iv
Jam 12.00 A : Outcome tercapai
 Memberikan obat prednisone 10 mg per Tidak ada tanda-tanda infeksi
oral Sel darah putih dalam rentang normal 6.00 – 18.00
Jam 13.00 10^3/µL
 Memonitor area sekitar ETT P:
 Memonitor DC Monitoring tanda infeksi dan hasil lab AL
 Monitor area insersi (iv line) Kelola antibiotik dan nutrisi sesuai instruksi
 Menghitung Balance Cairan
Hanif Miftahul Iza
3 Ketidakseimbangan Jumat, 12 Pukul 10.00 : S: pasien terpasang NGT
Nutrisi Kurang dari Oktober 2018 - Mengukur status gizi anak (LP dan O: - LLA : 15 cm, LP = 55 cm
Kebutuhan Tubuh LILA) - Diet masuk susu Dancow 100 cc per NGT,
- Mengecek residu NGT - tidak ada residu
- Memberikan diet susu Dancow 150 cc - Balance cairan 24 jam kemarin - 100,28 ml
per NGT - Balance cairan 7 jam (IWL: 15 ml/jam)
- Monitor intake makanan dan cairan Intake : 663,92 ml IWL : 85 ml
Pukul 11.00 : Output : 860 ml BC : -261,08 ml
- Memberikan terapi KCL tablet 600 mg A: Masalah teratasi sebagian : Balance cairan = (-)
per oral 261 ml
Pukul 14.00 : P : monitor status nutrisi, catat jika ada intoleransi
- Memberikan diet susu Dancow 150 cc terhadap det yang diberikan, kolaborasikan
per NGT pemberian transusi PRC dan albumin dengan
- Menghitung Balance Cairan dokter

Hanif Miftahul Iza

Sabtu, 13 Pukul 18.00 : S: pasien terpasang NGT , anak tampak bengkak d
Oktober 2018 - Mengukur status gizi anak (hasil lab, LP tangan dan kaki
dan LILA) O: - LLA : 15 cm, LP = 56 cm
 - Mengecek residu NGT - Diet masuk susu Dancow 150 cc per NGT, - tidak
- Memberikan diet susu Dancow 150 cc ada residu
per NGT - Hasil lab : Hb= 7,3 g/dl, Albumin = 2,94 g/dl
- Monitor intake makanan dan cairan - Balance cairan 24 jam kemarin - 110,58 ml
Pukul 21.00 : - Balance cairan selama 15 jam (IWL: 15 ml/jam)
- Menghitung Balance Cairan Intake : 1468,02 ml IWL : 180 ml
Output : 1590 ml BC : - 301,98 ml
A: Masalah teratasi sebagian : Hasil Lab Hb 7.3 g/dl,
albumin 3,58 g/dl
P : monitor status nutrisi, catat jika ada intoleransi
terhadap diet yang diberikan, Rencana pemberian
transusi PRC dan albumin dengan dokter

Hanif Miftahul Iza

Senin, 15 Pukul 10.00 : S: pasien terpasang NGT,
Oktober 2018 - Mengukur status gizi anak (hasil lab dan O: - LLA : 15 cm, LP = 56 cm
LILA, LP) - Diet masuk susu Dancow 150 cc per NGT, - tidak
- Mengecek residu NGT ada residu
- Memberikan diet susu Dancow 35 cc - Hasil lab : Hb= 7,3 g/dl, Albumin = 2,94 g/dl
per NGT - Balance cairan 24 jam kemarin - 68,5 ml
- Monitor intake makanan dan cairan - Balance cairan selama 7 jam (IWL: 15 ml/jam)
Pukul 11.00 : Intake : 801,68 ml IWL : 85 ml
 Memberikan terapi KCL tablet 600 mg Output : 500 ml BC : - 216,5 ml
per oral A: Masalah teratasi sebagian : Hasil Lab Hb 7.3 g/dl,
Pukul 14.00 : albumin 3,58 g/dl
- Memberikan diet susu Dancow 35 cc P : monitor status nutrisi, catat jika ada intoleransi
per NGT terhadap det yang diberikan, Rencana pemberian
- Menghitung Balance Cairan transfusi PRC dengan dokter

Hanif Miftahul Iza

4 Ketidakseimbangan Jumat, 12 Pukul 08.00 : S: -
Thermoregulasi Oktober 2018  Mengukur suhu O:
 Mengkaji warna kulit , nadi pukul 08.00 akral An. A teraba dingin suhu 36 ºC
  Menyelimuti kepala dan akral An A Pukul HR ºC
Pukul 10.00 : 08.00 144 36
 melakukan pengukuran suhu
Pukul 12.00 : 10.00 120 37
 Melakukan pengukuran suhu
12.00 115 38,2
 Memberikan kompres hangat dan
membuka selimut An. A 14.00 130 37,5
 Memberikn sistenol 150 mg per oral
Pukul 14.00 : Terapi Sitenol masuk pukul 12.00
 Melakukan pengukuran suhu A: Masalah teratasi sebagian
An. A demam pukul 12.00 dengan suhu 38,2 oC, pukul
14.00 suhu An. A 37,5 oC.

P : Monitor suhu berkala, kelola pemberian antipiretik

Hanif Miftahul Iza

Sabtu, 13 Pukul 15.00 : S: -
Oktober 2018  Mengukur suhu O:
 Mengkaji warna kulit ,nadi Pukul HR ºC
 Memberikan terapi sistenol 150 mg per 15.00 132 38.4
oral
Pukul 18.00 : 18.00 140 37.8
 melakukan pengukuran suhu
Pukul 19.00: 19.00 148 40
 melakukan pengukuran suhu
 Memberikan terapi sistenol 150 mg per 20.00 139 39
oral
 Melakukan WTS
Pukul 20.00 : A: Masalah belum teratasi
 Melakukan pengukuran suhu An. A demam mulai pukul 15.00 dengan suhu 38,4oC-
 Memberikan kompres hangat dan 40 oC.
membuka selimut An. A P : Monitor suhu berkala, kelola pemberian antipiretik,
WTS

Hanif Miftahul Iza

 Senin, 15 Pukul 08.00 : S: -
Oktober 2018  Mengukur suhu O:
 Mengkaji warna kulit HR ºC
Pukul 10.00 : 08.00 130 37.7
 melakukan pengukuran suhu
Pukul 11.00 : 10.00 129 38.5
 Memberikan terapi sistenol 150 mg per
oral 12.00 133 38
 Melakukan WTS
14.00 152 38
Pukul 12.00 :
 Melakukan pengukuran suhu
 Memberikan kompres hangat dan A: Masalah belum teratasi
membuka selimut An. A An. A demam pukul 10.00 dengan suhu 38,5 oC,
Pukul 14.00 : P : Monitor suhu berkala, kelola pemberian antipiretik,
 Melakukan pengukuran suhu WTS

Hanif Miftahul Iza

5 Risiko Jumat, 12  Melakukan monitoring CRT, TD, HR, S: -
Ketidakeektifan Oktober 2018 MAP, RR, SPO2 dan kondisi umum O:
perfusi jaringan otak pasien setiap jamnya Pasien tersedasi, kedua Mata isokor 3mm/3mm, CRT
Pukul 08.00: < 2detik, kulit pucat, nadi femoris & radialis teraba
 Mengukur cappilary refill, denyut nadi kuat, akral sempat dingin pukul 08.00, pukul 09.00
 Melakukan pemasangan restrain akral mulai hangat. Gerakan tungkai dan lengan ada,.
Pukul 11.00: Pasien terpasang restrain di tangan kanan dan kiri,
 Memberikan terapi furosemid 20 mg tidak ada kemerahan, CRT < 2detik.
per iv
 Memberikan terapi Allopurinol 35 mg Pukul HR RR SpO2 TD MAP
per oral 08.00 144 31 97 135/75 99
 Memonitoring keadaan tangan yang 09.00 126 32 96 148/75 101
terpasang restrain 10.00 120 24 100 135/78 97
Pukul 13.00 : 11.00 110 25 97 128/78 94
 Mengkaji ulang perabaan nadi, CRT, 12.00 115 26 99 122/75 90
dan akral pasien 13.00 119 36 100 125/72 89
  Memberikan terapi Phenobarbital 30 14.00 130 31 100 126/74 92
mg per oral A: Masalah teratasi sebagian
Rentang TD An .A 122-148/72-78 mmHg, MAP
rentang 89-101 mmHg (normal)
P : Monitor suhu berkala, kelola pemberian obat
antihipertensi
Hanif Miftahul Iza
Sabtu, 13  Melakukan monitoring CRT, TD, HR, S: -
Oktober 2018 MAP, RR, SPO2 dan kondisi umum O:
pasien setiap jamnya Pasien tersedasi, kedua Mata isokor 3mm/3mm, CRT
Pukul 15.00: < 2detik, kulit pucat, nadi femoris & radialis teraba
 Mengukur cappilary refill, denyut nadi kuat, akral hangat. Gerakan tungkai dan lengan ada,.
Pukul 16.00 : Pasien terpasang restrain di tangan kanan dan kiri,
 Memberikan terapi lisinopril 15 mg tidak ada kemerahan, CRT < 2detik.
per oral
Pukul 17.00: Pukul HR RR SpO2 TD MAP
 Mengkaji ulang perabaan nadi, CRT, 08.00 115 40 95 130/70 90
dan akral pasien 09.00 132 30 96 118/65 88
 Memberikan terapi furosemid 20 mg 10.00 150 42 96 120/68 87
per iv 11.00 140 41 97 128/78 94
Pukul 20.00: 12.00 148 42 99 127/75 90
 Mengkaji ulang perabaan nadi, 13.00 139 37 100 125/72 89
CRT, dan akral pasien 14.00 134 29 100 120/74 90
 Memonitoring tangan yang terpasang
restrain A: Masalah teratasi sebagian
Rentang TD An .A mendekati stabil 118-130/65-78
mmHg, MAP 87-94 mmHg (rentang normal).
P : Monitor TTV berkala, lanjutkan terapi obat
antihipertensi
Hanif Miftahul Iza
Senin, 15  Melakukan monitoring CRT, TD, HR, S: -
Oktober 2018 MAP, RR, SPO2 dan kondisi umum O:
pasien setiap jamnya Pasien tersedasi, Mata kiri an-isokor 3mm/8 mm, CRT
Pukul 08.00: < 2detik, kulit pucat, nadi femoris & radialis teraba
 Mengukur cappilary refill, denyut nadi lemah, akral hangat. Gerakan tungkai dan lengan ada,.
Pukul 11.00: - hemodinamik :
 Memberikan terapi furosemid 20 mg Pukul HR RR SpO2 TD MAP
per iv 08.00 130 50 100 130/46 68
  Memberikan terapi Allopurinol 35 mg 09.00 132 49 95 127/36 77
per oral 10.00 129 48 100 14146 88
Pukul 13.00 : 11.00 130 47 97 130/35 86
 Mengkaji ulang perabaan nadi, CRT, 12.00 133 50 99 130/36 87
dan akral pasien 13.00 140 48 100 141/46 88
 Memberikan terapi Phenobarbital 30 14.00 152 47 100 144/63 94
mg per oral
A: Masalah belum teratasi
Rentang TD An .A 130-144/35-63-78, MAP rentang
68-94 mmHg
P : Monitor suhu berkala, kelola pemberian obat
penurun tensi
Hanif Miftahul Iza
6 Nyeri Kronis Jumat, 12 Pukul 10.00 : S: -
Oktober 2018 - Mengkaji skala nyeri Comort Scale O: Analgesik fentanyl masuk dengan titrasi 0,24
pasien ml/jam , Comfort scale 24
- Memonitoring pemberian analgesik A: Masalah teratasi sebagian
fentanyl 0,24mljam jam P : monitor efek samping obat
- Memonitoring respon pasien terhadap
obat Hanif Miftahul Iza
Sabtu, 13 Pukul 18.00 : S: -
Oktober 2018 - Mengkaji skala nyeri Comort Scale O: Analgesik fentanyl masuk dengan titrasi 0,24
pasien ml/jam , Comort scale 18
- Memberikan analgesik fentanyl dengan A: Masalah teratasi sebagian
titrasi 0,24ml/jam P : monitor efek samping obat
- Memonitoring pemberian analgesik
fentanyl 0,24jam
- Memonitoring respon pasien terhadap
obat Hanif Miftahul Iza
Senin, 15 Pukul 11.00 : S: -
Oktober 2018 - Mengkaji skala nyeri Comort Scale O: Analgesik fentanyl masuk dengan titrasi 0,24
pasien ml/jam , Comort scale 20
- Memonitoring pemberian analgesik A: Masalah teratasi sebagian
fentanyl 0,24ml/jam
- Memonitoring respon pasien terhadap P : monitor efek samping obat
obat

Hanif Miftahul Iza

7 Resiko Dekubitus Jumat, 12 Jam 09.00 S:-
Oktober 2018  Mengkaji daerah yang mendapat O : Tidak ada luka tekan, Glamor gan scale: 35
penekanan A : Outcome tercapai sebagian
 Memberi lotion pada daerah punggung  Perfusi Jaringan baik: CRT < 2detik, ada eritema
dan daerah potensi luka tekan lainnya karena terpasang perlak ( ganti stik laken saja)
 Memberikan positioning semiowler dan  Glamorgan scale score= 35
mengganjal daerah tonjolan tulang dengan P : Monitor adanya luka tekan, lakukan pencegahan
selimut/bantal/guling dekubitus (positioning, pemberian lotion)
Jam 12.00
 Mengkaji glamor gan scale
 Mengkaji daerah yang mendapat
penekanan
 Mengkaji perfusi (CRT, warna kulit)
 Memberikan bantalan pada area
penonjolan tulang
Hanif miftahul Iza
Sabtu, 13 Jam 17.00 S:-
Oktober 2018
 Mengkaji glamor gan scale O : Tidak ada luka tekan, Glamor gan scale: 35
 Mengkaji daerah yang mendapat
A : Outcome tercapai sebagian
penekanan
 Mengkaji perfusi (CRT, warna kulit)  Perfusi Jaringan baik: CRT < 2detik, Tidak ada
 Memberikan bantalan pada area eritema
penonjolan tulang  Glamorgan scale score= 35
P : Monitor adanya luka tekan

Hanif Miftahul Iza

Senin, 15 Jam 09.00 S:-

Oktober 2018  Mengkaji daerah yang mendapat
penekanan
 Memberi lotion pada daerah punggung
dan daerah potensi luka tekan lainnya
 Memberikan positioning semiowler dan
mengganjal daerah tonjolan tulang dengan
selimut/bantal/guling
Jam 12.00
O : Tidak ada luka tekan, Glamor gan scale: 35
A : Outcome tercapai
 Perfusi Jaringan baik: CRT < 2detik, Tidak ada
eritema
 Glamorgan scale score= 35
P : Monitor adanya luka tekan, lakukan pencegahan
dekubitus (positioning, pemberian lotion)
  Mengkaji glamor gan scale
 Mengkaji daerah yang mendapat
penekanan
 Mengkaji perfusi (CRT, warna kulit)
 Memberikan bantalan pada area
penonjolan tulang
Hanif miftahul Iza

8 Resiko Jatuh Jumat, 12 Jam 12.00 S:-

Oktober 2018  Memastikan side rail terpasang dan roda O : Paien tidak jatuh
terkunci A : Outcome tercapai
 Mengkaji ulang skor humpty dumpty P : Lanjutkan Pencegahan Jatuh

Hanif Miftahul Iza

Sabtu, 13 Jam 16.00 S:-
Oktober 2018  Memastikan side rail terpasang dan roda O : Paien tidak jatuh
terkunci A : Outcome tercapai
Jam 20.00 P : Lanjutkan Pencegahan Jatuh
 Memastikan side rail terpasang dan roda
terkunci
 Mengkaji ulang skor humpty dumpty
TTD
Hanif Mitahul Iza
Senin, 15 Jam 12.00 S:-
Oktober 2018  Memastikan side rail terpasang dan roda O : Paien tidak jatuh
terkunci A : Outcome tercapai
 Mengkaji ulang skor humpty dumpty P : Lanjutkan Pencegahan Jatuh

TTD
Hanif Miftahul Iza
9 Ketegangan Peran Jumat, 12 Pukul 10.00 : S:
Pemberi Asuhan Oktober 2018  Membina hubungan saling percaya Ny. T mengatakan An. A sudah dirawat di RS Sardjito
dengan orangtua An. A, dengan sejak bulan Juni 2018, sudah mondok di beberapa
selalu menawarkan bantuan bangsal, dan ini sudah ke 3 kalinya An. A masuk ruang
perawatan dan informasi yang PICU, namuun yang ini adalah kondisi terburuk.
dibutuhkan orangtua ( terlampir di hasil pengkajian)
 Melakukan pengkajian perjalanan O:
sakit anak Ny. T beberapa kali menangis di samping An. A.
 Mengkaji pengetahuan orangtua A : Outcome belum tercapai
tentang sakit yang diderita An. A P:
 Memberikan edukasi terkait tujuan Reinforcement positif terhadap perilaku orangtua yang
perawatan intensif pada An. A kooperatif, Sediakan ruang privasi dengan An.
 Memberikan beberapa penjelasan
terkait fungsi monitor hemodinamik,
rentang normal TTV, dan terapi
medikasi yang diberikan pada TTD
orangtua An. A Hanif Miftahul Iza
Senin, 15 Pukul 11.00 : S:
Oktober 2018  Mengkaji dan mendengarkan - Tn. J mengatakan perannya sebagai pencari nakah
keluhan Tn. J dan Ny. T sebagai harus terganggu dengan kondisi An.. A yang sakit
pemberi asuhan An. A selama 3 bulan ini. Tn J masih bekerja sebagai pekerja
 Memotivasi Tn J dan Ny. T agar lepas atau serabutan, penjaga toko, namun akhir akhir
selalu berfikir positif dan senantiasa ini berhenti bekerja dengan bantuan ekonomi dari kakek
berdoa nenek An. A
 Menyediakan ruang privasi pada - Tn J mengungkapkan sudah pasrah dengan
Ny.T dan Tn.J ketika menengok An. kemungkinan terburuk tentang kondisi An. A
A O:
Tn J tampak lebih tenang daripada 3 hari sebelumnya,
Ny. J masih tampak sering menangis.
A : Outcome tercapai sebagian
P:
Beri ruang privasi pada orangtua ketika menengok An.
A, Berikan inormasi dan bantuan perawatan yang
dibutuhkan orangtua dan An. A

TTD
Hanif Miftahul Iza
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G.M., Butcher, H.K, Dochterman, J.M., Wagner. C. M. 2013. Nursing

Intervention Classification 6th edition. USA: Elsevier Mosby.

Ganda, Idham Jaya dalam Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2011. Buku Ajar Pediatri Gawat
Darurat. Jakarta: Badan penerbit IDAI

Herdman, T. H., Kamitsuru, S. 2018. Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2018-
2020. Oxford: Wiley Blakwell.

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., Swanson, E. 2013. Nursing Outcomes
Classification (NOC) 5th Edition. SA: Elsevier Mosby.

Zulkarnaen, Iskandar dalam Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2008. Buku Ajar Respirologi Ed
1. Jakarta: Badan penerbit IDAI