LAPORAN KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

PADA GANGGUAN SISTEM INTERGUMEN

DENGAN DIAGNOSA MEDIS LUKA BAKAR

(SUPERFICIAL DERMAL BURN INJURY)

DI RUANG PICU RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

Tugas Mandiri
Stase Peminatan Profesi Ners
Periode 8 Oktober-8 Desember 2018

Disusun oleh:
Hanif Miftahul Iza
17/420973/KU/20158

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN KESEHATAN MASYARAKAT DAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
2018

LAPORAN PENDAHULUAN
 ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

PADA GANGGUAN SISTEM INTERGUMEN

DENGAN DIAGNOSA MEDIS LUKA BAKAR

(SUPERFICIAL DERMAL BURN INJURY)

DI RUANG PICU RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

Tugas Mandiri
Stase Peminatan Profesi Ners
Periode 8 Oktober-8 Desember 2018

Disusun oleh:
Hanif Miftahul Iza
17/420973/KU/20158

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN KESEHATAN MASYARAKAT DAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
2018

KONSEP DASAR LUKA BAKAR

A. DEFENISI

Luka bakar adalah kerusakan secara langsung maupun yang tidak langsung pada
jaringan kulit yang tidak menutup kemungkinan sampai organ dalam, yang disebabkan oleh
panas, sengatan listrik, bahan kimia, petir dan radiasi. Luka bakar pada umumnya terjadi pada
kulit yang mempunyai peranan penting dalam keseimbangan suhu tubuh, mempertahankan
cairan tubuh, juga pertahanan tubuh dari infeksi.
Fase Luka Bakar
a. Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami
ancaman gangguan airway (jalan nafas), breathing (mekanisme bernafas), dan circulation
(sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah
terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi
dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama
penderita pada fase akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera
termal yang berdampak sistemik.
b. Fase sub akut.
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau
kehilangan jaringan akibat kontak dengan sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:
1). Proses inflamasi dan infeksi.
2). Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju
epitel luas, dan pada struktur atau organ-organ fungsional.
3). Keadaan hipermetabolisme.
c. Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan
fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa
parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.
B. ETIOLOGI

1. Luka Bakar Termal

Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh terpapar atau kontak dengan api, cairan panas
atau objek-objek panas lainnya.
2. Luka Bakar Kimia
Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan asam atau
basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan yang terpapar
menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya
karena kontak dengan zat-zat pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah
tangga dan berbagai zat kimia yang digunakan dalam bidang industri, pertanian dan
 militer. Lebih dari 25.000 produk zat kimia diketahui dapat menyebabkan luka bakar
kimia.
3. Luka Bakar Elektrik
Luka bakar elektrik (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi listrik yang
dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh lamanya kontak,
tingginya voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh.
4. Luka Bakar Radiasi
Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe injuri ini
seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau dari sumber
radiasi untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari
akibat terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi.
C. KLASSIFIKASI

a. Menurut kedalaman luka bakar.

Kedalaman luka bakar dapat dibagi ke dalam 4 kategori yang didasarkan pada elemen
kulit yang rusak.
1). Superficial (derajat I)
Hanya mengenai lapisan epidermis.Luka tampak merah muda cerah sampai merah
(eritema ringan sampai berat). Kulit memucat bila ditekan.Edema minimal. Tidak ada
blister. Kulit hangat/kering. Nyeri/hyperethetic. Nyeri berkurang dengan pendinginAn.
Fetidak nyamanan berakhir kira-kira dalam waktu 48 jam. Dapat sembuh spontan
dalam 3-7 hari.
2). Partial thickness (derajat II)
Partial tihckness dikelompokan menjadi 2, yaitu superficial partial thickness dan deep
partial thickness. Mengenai epidermis dan dermis. Luka tampak merah sampai merah
muda. Terbentuk blister, edema, nyeri, sensitif terhadap udara dingin.
Penyembuhan luka :
a). Superficial partial thickness : 14 – 21 hari
b). Deep partial thickness : 21 – 28 hari
(Namun demikian penyembuhannya bervariasi tergantung dari kedalaman dan ada
tidaknya infeksi).
3). Full thickness (derajat III)
Mengenai semua lapisan kulit, lemak subkutan dan dapat juga mengenai permukaan
otot, dan persarafan dan pembuluh darah. Luka tampak bervariasi dari berwarna putih,
merah sampai dengan coklat atau hitam. Tanpa ada blister. Permukaan luka kering
dengan tektur kasar/keras, edema, sedikit nyeri atau bahkan tidak ada rasa nyeri. Tidak
 mungkin terjadi penyembuhan luka secara spontan. Memerlukan skin graft. Dapat
terjadi scar hipertropik dan kontraktur jika tidak dilakukan tindakan preventif.
4). Fourth degree (derajat IV)
Mengenai semua lapisan kulit, otot dan tulang.

b. Luas Luka Bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule
of nine atau rule of wallace yaitu:
1). Kepala dan leher : 9%
2). Lengan masing-masing 9% : 18%
3). Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4). Tungkai maisng-masing 18% : 36%
5). Genetalia/perineum : 1%
 Total : 100%

D. PATOFISIOLOGI

Proses Perjalanan Penyakit

Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas kepada tubuh.
Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi elektromagnetik. Luka bakar dapat
dikelompokan menjadi luka bakar temal, radiasi, luka bakar elektrik, atau kimia. Destruksi
jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atau ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa
saluran napas atas merupakan lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang dalam, termasuk organ
visera, dapat mengalami kerusakan karena luka bakar elektrik, atau luka bakar yang lama
dengan agen penyebab, nekrosis dan kegagalan organ dapat terjadi.
Dalamnya luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan lamanya
kontak dengan agen tersebut. Reaksi panas menyebabkan kerusakan jaringan kulit, ujung-
ujung saraf, dan pembuluh darah. Kerusakan pada kulit berhubungan dengan : suhu penyebab
luka bakar, penyebab panas, lama terbakar, jaringan ikat yang terkena, lapisan dari struktur
kulit yang terkena menyebabkan penururnan fungsi proteksi, kegagalan mengatur
temperature, meningkatkan resiko infeksi, perubahan fungsi sensori, kehilangan cairan,
kegagalan regenerasi kulit, kegagalan fungsi ekskresi dan sekresi.
Keseimbangan cairan, terdapat peningkatan permeabilitas kapiler yang menyebabkan
keluarnya plasma dan protein kejaringan yang menyebabkan terjadinya edema dan kehilangan
cairan intravascular. Kehilangan cairan juga disebabkan karena evaporasi yang meningkat 4-
15 kali evaporasi pada kulit normal. Peningkatan metabolisme jyga dapat menyebabkan
kehilangan cairan melalui sisitem pernapasan.
Fungsi jantung juga terpengaruh oleh luka bakar diantaranya penurunan curah jantung,
yang disebabkan karena kehilangan cairan plasma. Perubahan hematologi berat disebabkan
kerusakan jaringan dan perubahan pembuluh darah yang terjadi pada luka bakar yang luas.
Peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan plasma pindah ke ruang interstisial. Dalam
48 jam pertama setelah kejadian, perubahan cairan menyebabkan hipovolemia dan jika tidak
ditanggulangi dapat mnyebabkan klien jatuh pada syok hipovolimia.
Kebutuhan metabolik sangat tinggi pada klien dengan luka bakar. Tingkat metabolik
yang tinggi akan sesuai dengan luas luka bakar sampai dengan luka bakar tersebut menutup.
Hipermetabolisme juga terjadi karena cidera itu sendiri, intervensi pembedahan dan respon
stress. Katabolisme yang berat juga terjadi yang disebabkan karena keseimbangan nitrogen
yang negative, kehilangan berat badan dan penurunan disebabkan karena respon terhadap
stress. Ini menyebabkan peningkatan kadar glukagon yang dapat menyebabkan hiperglikemia.
Insufiensi renal akut dapat terjadi disebabkan karena hipovolemia dan penurunan
curah jantung. Kehilangan cairan dan tidak adekuatnya pemberian cairain dapat menyebabkan
penurunan aliran darah ke ginjal dan glumerular filtration rate. Pada luka bakar yang
disebabkan karena listrik dapat menyebabkan kerusakan langsung atau pembentukan
mioglobin casts (karena kerusakan otot) yang dapat menyababkan nekrosis tubular renal akut
dan gagal ginjal. Efek terhadap paru disebabkan karena menghisap asap. Hiperventilasi
biasanya berhubungan dengan luas luka bakar. Peningkatan ventilasi berhubungan dengan
keadaan hipermetabolik, takut, cemas dan nyeri.
Sistem imun, dengan adanya kerusakan kulit menyebabkan kehilangan mekanisme
pertahanan pertama terhadap infeksi. Sistem imun mengalami depresi, suatu penurunan dalam
produksi immunoglobulin, ganguan pada fungsi neotropil dan macrophage dapat terjadi pada
klien yang mengalami luka bakar yang luas. Perubahan-perubahan ini meningkatkan resiko
terjadinya infeksi dan sepsis yang mengancam kelangsungan hidup klian.
Masalah gastrointestinal yang mungkin terjadi adalah pembengkakan lambung,
ulkuspeptikum dan ileus paralitik. Respon ini disebabkan karena kehilangan cairan,
perpindahan cairan, imobilisasi, penurunan moltilitas lambung dan respon terhadap stress.
Insufiensi renal akut dapat terjadi yang disebabkan karena hipovolemia dan penuruna kardiak
output. Kehilangan cairan dan tidak adekuatnya pemberian cairan dapat menyebabkan
penurunan aliran darah ke ginjal dan glomerular filtration rate. Yang menyebabkan oliguri.
Aliran darah menuju usus juga berkurang, yang pada akhirnya dapat terjadi ileus intestinal
dan disfungsi gastrointestinal pada klien dengan luka bakar lebih dari 25%.
E. MANIFESTASI KLINIK
Gangguan tajam penglihatan, nyeri pada area luka bakar, mual, gangguan
ketangkasan, muntah, dizines, sincope, takipnea, takikardia, resiko terjadinya infeksi dan
sepsis yang mengancam kelangsungan hidup klien.
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. LED: mengkaji hemokonsentrasi.
b. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting
untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan
kalium dapat menyebabkan henti jantung.
c. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada
cedera inhalasi asap.
d. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
e. Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada
luka bakar ketebalan penuh luas.
f. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
g. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar
masif.
h. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.
G. PENATALAKSANAAN
Tujuan dasar penatalaksanaan adalah untuk membantu proses regenerasi kulit akibat
luka bakar, mengidentifikasi infeksi, serta mengidentifikasi status cairan. Cara yang biasanya
digunakan untuk mengatasi luka bakar adalah :
1. Hidroterapi
Membersikan luka dapat dilakukan dengan cara hidroterapi. Hidroterapi ini terdiri dari
merendam dan dengan shower. Tindakan ini dilakukan selama 30 menit atau kurang
untuk klien dengan luka bakar akut, dibersihkan secara perlahan atau hati-hati dengan
menggunakan berbagai macam larutan seperti sodium hipokloride, profidon iodine dan
chlorohexidine. Jika hidroterapi tidak dilakukan, maka luka dapat dibersihkan dan dibilas
diatas tempat tidur klien dan ditambahkan dengan penggunaan zat antimikroba.
2. Debridemen
Debridemen luka meliputi pengangkatan eschar. Tindakan ini dilakukan untuk
meningkatkan penyembuhan luka melalui pencegahan proliferasi bakteri di bagian bawah
eschar. Debridemen luka pada luka bakar meliputi debridement secara mekanik,
debridement enzimatik dan dengan tindakan pembedahan
3. Obat-obatan
a. Antibiotika : Tidak diberikan bila klien datang <6 jam sejak kejadian
Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai
hasil kultur.
b. Analgetik : Kuat (Morfin, petidin)
c. Antasida : Kalau perlu
H. KOMPLIKASI
a). Gangguan Jalan nafas.
Paling dini muncul dibandingkan komplikasi lainnya, muncul pada hari pertama. Terjadi
karena inhalasi, aspirasi, edema paru dan infeksi. Penanganan dengan jalan membersihkan
jalan nafas, memberikan oksigen, trakeostomi, pemberian kortikosteroid dosis tinggi dan
antibiotika.
b). Curling’s ulcer (ulkus Curling).
Ini merupakan komplikasi serius, biasanya muncul pada hari ke 5–10. Terjadi ulkus pada
duodenum atau lambung, kadang-kadang dijumpai hematemesis. Antasida harus diberikan
secara rutin pada penderita luka bakar sedang hingga berat. Pada endoskopi 75% penderita
luka bakar menunjukkan ulkus di duodenum.
c). Syok sirkulasi
d). Pneumonia
e). Kontraktur
f). Hipertrofi jaringan parut
g). Dekubitus
h). Syndrom kompartemen
i). Ileus parlitik
II. RENCANA KEPERAWATAN
A. DASAR PENGKAJIAN
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses
yang sistematik dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan klien.
Pengkajian pada luka bakar (Doengoes, E. Marliyn, 2000) :
1. Data Biografi
Perawat mengumpulkan data biografi klien seperti nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan,
ras, dan lain-lain.
2. Luas Luka Bakar
Untuk menentukan luas luka bakar dapat digunakan salah satu metode yang ada yaitu
metode “rule of nine” atau metode, seperti telah diuraikan dimuka.
3. Aktifitas/istirahat
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit;
gangguan massa otot, perubahan tonus.
4. Kedalam Luka Bakar
Kedalaman luka bakar dapat dikelompokan menjadi empat macam, yaitu luka bakar
derajat I, derajat II, derajat III, dan derajat IV, dengan ciri-ciri seperti telah dikemukakan
dimuka.
5. Sirkulasi
Dengan cedera luka bakar lebih dari 20% hipotensi (syok), penurunan nadi perifer distal
pada ekstremitas yang cedera, vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit
putih dan dingin (syok listrik), takikardia (syok/ansietas/nyeri), disritmia (syok listrik),
pembentukan edema jaringan (semua luka bakar).
6. Integritas ego
Masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Yang ditandai dengan
ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
7. Eliminasi:
 Haluaran urin menurun/tak ada selama fase darurat, warna mungkin hitam kemerahan bila
terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam, diuresis (setelah kebocoran
kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi), penurunan bising usus/tak ada,
khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan
motilitas/ peristaltik gastrik.
8. Makanan/cairan
Edema jaringan umum, anoreksia, mual/muntah.
9. Neurosensori
Perubahan orientasi, afek, perilaku, penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera
ekstremitas, aktifitas kejang (syok listrik), laserasi korneal, kerusakan retinal, penurunan
ketajaman penglihatan (syok listrik), ruptur membran timpanik (syok listrik), paralisis
(cedera listrik pada aliran saraf).
10. Nyeri/kenyamanan
Berbagai nyeri contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh,
ditekan, gerakan udara dan perubahan suhu, luka bakar ketebalan sedang derajat kedua
sangat nyeri, sementara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada
keutuhan ujung saraf, luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
11. Pernafasan
Terkurung dalam ruang tertutup, terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi). Ditandai
dengan serak, batuk mengii, partikel karbon dalam sputum, ketidakmampuan menelan
sekresi oral dan sianosis, indikasi cedera inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas
pada adanya luka bakar lingkar dada, jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi
sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal), bunyi nafas : gemericik (oedema
paru), stridor (oedema laringeal), sekret jalan nafas dalam (ronkhi)
12. Keamanan
Destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan
proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak terbakar mungkin
dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah
jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.
Cedera api : terdapat area cedera campuran dalam sehubungan dengan variase intensitas
panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong, mukosa hidung dan mulut
kering, merah, lepuh pada faring posterior, oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit mungkin coklat
kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus, lepuh, ulkus, nekrosis, atau jarinagn
parut tebal. Cedera secara umum lebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan
kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis.
Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar
dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan
dengan pakaian terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor,
kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).
 REFERENSI

 Freedberg EM, Eissen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, Fitzpatrick TB.
2009. Dermatology in General Medicine, 6thed. New York. Mc Graw Hill.
 McCance and Huether Pathophysiology the Biologic Basis for Diseases in Children and
Adult, 5th edition.
 Seymour I. Schwartz, M.D. 2009. Schwartz: Principles of Surgery, 7/e. The McGraw-Hill
Companies, Inc.
 FORMAT PENGKAJIAN
STASE PEMINATAN ANAK
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FK UGM

Nama Mahasiswa : Hanif Miftahul Iza

NIM : 17/420973/KU/20158
Ruang : Luka Bakar
Tanggal Pengkajian : 19 November 2017
Tanggal Praktek : 8 Oktober-8 Desember 2018
Paraf : Hanif Miftahul Iza
I. IDENTITAS KLIEN
Anak
Tgl. Masuk RS : 8 November 2018
No. Rekam Medis : 1.86.86.24
Nama Klien : An. F
Tempat, tanggal lahir : Bntul, 9 Juni 2018
Umur : 3 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Bahasa yang dimengerti : Jawa dan Indonesia
Orang Tua/ Wali
Nama Ayah Ibu/ wali : Tn. S dan Ny. F
Pekerjaan Ayah/ Ibu/ wali : Pegawai Swasta dan Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA dan SMP
Alamat Ayah/ Ibu/ wali : Jalan Wonosari, Bantul, D.I.Yogyakarta

II. KELUHAN UTAMA

Luka bakar (supervicial dermal burn injury) karena tersiram air panas

III. RIWAYAT KELUHAN SAAT INI

1,5 jam SMRS anak tersiram air panas mendidih dari termos ang baru terisi saat
bermain, tidak engaja termos terjatuh pada tubuh anak pukul 23.00. Kemudian anak
dibawa orangtua ke Puskesmas terdekat, diberikan kompres kasa Nacl, tidak diberikan
salep/obat/antibiotik.
 Kemudian pasien dirujuk ke RSIA, namun RSIA langsung merujuk ke RSS untuk
penanganan lebih lanjut. Kondisi pasien tidak kejang, tidak ada penurunan kesadaran,
minum (+), luka bakar bergelembung pada tubuh, BAK (+) pukul 13.00

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a. Prenatal
Ibu mengandung pasien saat usia 29 tahun pada G1P0A0 usia kehmilan 38 minggu.
Kontrol kehamilan di RS dan rutin konsumsi multivitamin.Tidak ada penyulit
selama kehamilan.
b. Perinatal dan post natal
Anak F lahir spontan di bidan, langsung menangis, berat lahir 3500 gram. Pasien
tidak pernah kebiruan tidak ada ikterik.
c. Penyakit yang pernah diderita
Ibu mengatakan An. F tidak memiliki riwayat penyakit apapun. Sebelum kena luka
bakar, sakit yang pernah dialami seperti, batuk, pilek, biasa yang kemudian sembuh
dengan berobat jalan.
d. Hospitalisasi/ tindakan operasi
Anak tidak memiliki riwayat hospitalisasi
e. Injury/ kecelakaan
Tidak Pernah kecuali luka bakar ini.
f. Alergi
Tidak ada
g. Imunisasi & Tes laboraturium
Ibu mengatakan An. F telah mendapat imunisasi dasar lengkap sesuai arahan.
Namun belum mendapat imunisasi MR karena waktu disekolah ada pemberian
vaksin tersebut anak sakit tidak masuk sekolah karena luka bakar.
JENIS IMUNISASI SUDAH/BELUM BERAPA KALI USIA
BCG Sudah 1x 2 bulan
DPT Sudah 3x 2, 3, 4 bulan
Polio Sudah 3x 2,3,4 bulan
Hepatitis B Sudah 1x
Campak Sudah 1x

h. Pengobatan
Sebelum dirawat, tidak ada obat/pengobatan rutin yang dilakukan pasien.

V. RIWAYAT PERTUMBUHAN
  Berat badan anak saat ini : 11,5 kg
 Tinggi Badan anak saat ini : 110 cm
 IMT: 9,5 kg/m2
Berdasarkan data WHO BMI anak laki-laki usia 5 sampai 19 tahun, IMT 9,5
berada pada z score < -3 SD, yang berarti IMT anak dibawah normal  Status
Gizi Sangat Kurus.

VI. RIWAYAT SOSIAL

a. Yang mengasuh
Sejak lahir hingga saat ini yang mengasuh An. F adalah kedua orangtuanya
b. Hubungan dengan anggota keluarga
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan anggota keluarganya. Selama di rawat
di RS, An.K ditemani oleh kedua orangtuanya. Saat dirumah, An. F sering bermain
dengan ibu dan neneknya.
c. Hubungan dengan teman sebaya
Anak. F masuk PAUD dan sering bermain bersama teman-temannya.
d. Pembawaan secara umum
Perawakan anak F nampak normal dan lemah.

VII. RIWAYAT KELUARGA

a. Sosial ekonomi
Pasien tinggal dengan keluarganya saat ini. Penghasilan orang tua perbulan ± 2 juta.
Pasien berobat dengan menggunakan biaya sendiri.
b. Lingkungan rumah
Pasien dan keluarganya tinggal diperumahan padat, berlantai keramik, dinding
tembok dengan atap genting. Pencahayaan dan ventilasi baik
c. Penyakit keluarga
Riwayat Darah Tinggi, Kencing Manis, Kejang disangkal
d. Genogram
 Simpulan : tidak ada riwayat keluarga yang memiliki penyakit sama dengan pasien

Keterangan :

: Perempuan : Pasien

: laki-laki

VIII. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN SAAT INI

1. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Orang tua An. F selalu mempercayakan pada petugas kesehata jika anak-anaknya
mengalami sakit. Orang tua An. F selalu mengikuti anjuran petugas kesehatan untuk
menunjang kesembuhan anaknya.
2. Nutrisi
Kebutuhan Nutrisi Fase Rehabilitasi : 1725 – 2300 kkal/ hari
Dipenuhi dengan: Diet TKTP 3 x 1 porsi : 2000 kkal
Entramix 2 x 100 cc : 200 kkal
Jus Putel 150 cc : 80 kkal
TOTAL : 2280 kkal
Antropometri
 Berat badan anak saat ini : 14 kg
 Tinggi Badan anak saat ini : 100 cm
 IMT: 14 kg/m2 (Status Gizi normal)
Intake makanan:
Ny. R mengatakan, An. F sebelum biasa makan 3 kali sehari namun sedikit, diiringi
cemilan. Ny. R mengatakan anaknya sulit sekali makan, sukanya main. An. F juga
suka pilih-pilih makanan. Tidak suka makan daging karena giginya jarang/keropos.
Kebiasaan makan makan dirumah:
 Makanan Pokok : Nasi 3x/hari @7-10 sdm
 Lauk Hewani : Ikan 2x/hari @50 gr, Telur Ayam 1x/minggu1 ptg
 Lauk Nabati : Tempe/Tahu 2x/mgg @1 ptg
 Sayur : Kangkung 2x/mgg @5sdm, Bayam 4x/mgg @4sdm,
Wortel 4x/mgg @1 sdm
 Buah : Pisang 3x/mgg @1buah
 Minum : Susu kental manis 2-3x/hari @200ml, Air Putih 600ml
Biochemical
Eritrosit 4.27 (4.00 – 5.20 10^6/ µL)
 Hemoglobin 13.2 (10.2-15.2 g/dL)
Hematokrit 31.6 (34-48 %)
Albumin 4.62 (3.97 – 4.94)
Clinical Sign
Anak tampak normal, berat badan sesuai usia
Riwayat Diet
Asupan makanan pasien sudah bervariasi, namun masih inadekuat karena terjadi
peningkatan kebutuhan akibat luka bakar.
3. Cairan
BB = 11,5 ; TB = 110
KC Luka Bakar: (1500 x TBSA) + IWL Luka Bakar =1670 cc
Dipenuhi dengan 480 cc Ka en 3B (20 cc/jam), sisa peroral.
Cairan masuk dan keluar tanggal 9/11/18 saat shift pagi:
Cairan masuk:
 Intake enteral : Combiplex 200ml x 1 = 400 ml
Putel = 250 ml
Jus = 150 ml
Cairan Intravena : Cefotaxime = 7 ml

TOTAL CAIRAN MASUK = 807 ml
Cairan keluar:
 BAK = 550 ml
 BAB = 100 ml
 IWL = 136 ml
TOTAL CAIRAN KELUAR = 826 ml
Balance Cairan:
807 ml – 826 ml = -19 ml
Diuresis: 8,1
4. Pola Aktivitas
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/ minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilisasi di tempat tidur 
Berpindah 
 Ambulasi ROM 
0: mandiri, 1: dibantu alat, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain, 4: tergantung
total.
Aktivitas sehari-hari pasien di rumah sakit dibantu orang tua dan perawat.
5. Pola Tidur – Istirahat
Sebelum dan setelah An. F dirawat, anak K tidak memilii masalah tidur. An. F bisa
tidur jam 21.00-05.00 tidak sering terbangun saat tidur malam. Tidur siang sekitar 1-
2 jam/hari.
6. Pola Eliminasi
Miksi:
Ibu mengatakan, sebelum sakit anak BAK spontan dengan warna kuning jernih,
tidak ada keluhan. Urine tanggal 19/11/18 jumlah 1200 cc
Bowel:
Orang tua An. mengatakan bahwa BAB An. F sebelum sakit lancar dan tidak ada
keluhAn. Fonsistensinya cair kelembek-lembekan, berwarna kuning normal. BAB 1-
2 hari sekali.
7. Pola Hubungan
Anak terlihat dekat dengan baik Ibu dan atau Ayahnya.
8. Koping atau temperamen dan disiplin yang diterapkan
Tidak terkaji
9. Pola Persepsi- Kognitif
Tidak terkaji
10. Pola Konsep Diri
Tidak terkaji
11. Seksual dan Menstruasi
Anak berjenis kelamin laki-laki. Tidak ada gangguan pada organ reproduksi. An.K
juga berpenampilan seperti anak laki-laki pada umumnya. Anak K mendapat kasih
sayang dan perhatian penuh dari kedua orang tuanya.
12. Nilai
Nilai dalam kepercayaan tidak ada yang bertentangan dengan pengobatan.

IX. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
 Kesadaran : Kompos Metis E4V5M6
 Suhu : 36,8 °C TD : 123/72 mmHg
 Nadi : 133 x/menit MAP : 89
Pernapasan : 22 x/menit SpO2 : 99%
 BB: 11,5 kg TB : 110 cm IMT: 9,5 (sangat kurus)
2. Kulit
Kulit berwarna normal pucat. Tidak ada sianosis.
Bagian depan tubuh :
- Terdapat vulnus /luka bakarpada daerah perut dengan dominan luka superficial
burn injury 4,5 %,
- paha kanan superficial dermal burn injury 3,5 %
- Paha kiri superficial dermal burn injury 1 %
Bagian belakang:
- Luka di pantat/glutal kanan superficial dermal burn injury 0.8 %
- Luka dip aha kiri superficial dermal burn injury 1%
Total luka bakar dominan superficial dermal burn injury (erajat 2) 10,5 %
3. Kepala
Normocephal, rambut berwarna hitam
4. Mata
Pupil isokor dan adanya reflek terhadap cahaya, sklera berwarna putih (tidak ikterik),
konjungtiva tidak pucat. Tidak ada oedem palpebra.
5. Telinga
Telinga kanan dan kiri simetris. Tidak ada serumen berlebih
6. Hidung
Lubang hidung kanan dan kiri simetris. Tidak terdapat sekret. Pasien tidak memiliki
penyakit yang berhubungan dengan hidung.
7. Mulut
Membran mukosa bibir sedikit kering.
8. Leher
Kedua nadi carotid kanan dan kiri teraba, JVP tidak meningkat
9. Pernafasan
RR=22x/menit, SpO2 99%, nafa spontan
10. Payudara
An.F mempunyai puting payudara kanan dan kiri, rudementasi, simetris, berwarna
kecoklatan.
11. Jantung
 Nadi = 133 x /menit, teraba kuat dan teratur pada nadi femoris dan radialis. Irama
EKG sinus takikardi. Suara jantung S1 tunggal S2 split tak kosntan. Tidak ada bising.
TD = 123/72 mmHg, MAP = 89, capillary refill < 2 detik. Suhu Aksila 36,8 °C, akral
teraba hangat, tidak ada edema ektremintas
12. Abdomen
 Inspeksi: perut datar, warna homogen.
 Auskultasi: peristaltik usus (+)
 Perkusi: timpani pada semua kuadran,
 Palpasi: supel, hapar dan lien sulit dinilai
13. Genitalia
BAK spontan, produk kuning. Tidak ada kemerahan atau bengkak pada
genetalia/organ kemaluan.
14. Anus dan rectum
Tidak terdapat kemerahan atau luka pada anus ataupun rektum
15. Muskuloskeletal
5 5 B B
Kekuatan otot: Kemampuan gerak :
4 4 T T
Terdapat luka bakar derajat II seluas 10,5% area ekstremitas inferior.
Terpasang infus uk.24 hari ke 0 ditangan kanan anak, tidak ada rubor, kalor, dolor,
tumor functiolaesa di area sekitar infus. Skor plebitis 0.
16. Neurogi
Kesadaran Kompos metis, refleks positif ada, tidak ada refleks patologis

X. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG

 Thorax Ap pada 17 November 2017 menunjukkan hasil:
a. Pulmo tak nampak kelainan
b. Konfigurasi Cor normal
 Laboratorium
Tanggal 20 November 2017

Jenis Hasil Nilai Rujukan Interpretasi

Eritrosit 5.16 4.00 – 5.20 10^6/ µL
Hemoglobin 13 10.2-15.2 g/dL
Hematokrit 37 34-48 %
MCV 80.4 78.0-94.0 fL
MCH 24.7 23-31 pg
MCHC 30.7 32-36 g/dL
RDW-SD 59 35 – 45 fL
RDW-CV 21.2 11.5 – 14.5 %
 Lekosit 13.28 6 – 17 10^3/µL
Netrofil% 77.7 30-60 %
Limfosit% 17.2 29-65 %
Monosit% 5.0 2-11 %
Eosinofil% 0.0 1-4%
Basofil% 0.1 0.0-2.0 %
Trombosit 280 150-450 x 10^3/µL
Retikulosit 0.97 0.5 - 1.5 fL
Albumin 4.62 3.97 – 4.94
Natrium 139 132 – 141 mmol/l
Kalium 4.53 3.50 – 5.10 mmol/l
Klorida 99 97-107 mmol/l

XI. INFORMASI LAIN (mencakup rangkuman kesehatan klien dari gizi, fisioterapis,
medis, dll.)
Diagnosa medis
1. Superficial dermal burn injury 10,5 %
Terapi :
No. Nama Obat Rute Dosis dan Interval
1. Vit C PO 50 mg / 8 jam
2. Paracetamol IV 150 mg K/p
3. cefotaxime IV 700 cc / 6 jam
Cairan:
No Cairan Masuk Intravena (Jenis dan dosis) (ml/jam)
1 combiplex 11 cc / jam

Intervensi Gizi:
 Tujuan:
1. Meningkatkan asupan makanan mencapai > 50%
2. Memenuhi kebutuhan energi dan protein pada kondisi wound healing
 Prinsip:
1. Energi tinggi
2. Protein tinggi 17,3%
3. Lemak sedang 30%
4. Karbohidrat cukup
5. Bentuk makanan sesuai dengan daya terima pasien
Susu 125 cc/2 jam
Jus putel 1x150cc
 ANALISA DATA

No Hari, Tanggal Data Masalah Etiologi

1. Rabu, 22 DO: - Suhu Ektream (luka
November - Terdapat Luka bakar derajat II (superficial dermal bakar)
2017 burn injury ) di bagian 1/3 bawah perut, paha Kerusakan Integritas - Luka bakar derajat 2
kanan-kiri, testis , pantat kanan dan paha kanan, Kulit dominan superficial
dengan total luka 10,5% dermal burn injury
DS: - 10.5 %
2. Rabu, 22 DO:
November - Balance Cairan 19/11/18 shift pagi: - Anak malas minum
2017 807 ml – 826 ml = -19 ml; Diuresis: 4,1 kurang intake
Kekurangan Volume
cairan  mukosa
- Membran mukosa lembab Cairan
kering, balance (-),
- Peningkatan kebutuhan cairan karena luka baar diuresis ↑
DS: -
3. Rabu, 22 DO:
November - Terdapat luka bakar derajat II seluas 10,5% area Pertahanan Tubuh
2017 ekstremitas inferior Primer tidak ada kuat
- . (luka terbuka) &
Resiko Infeksi
- Terpasang infus uk.24 hari ke 0 ditangan kanan Prosedur Invasif 
anak, tidak ada rubor, kalor, dolor, tumor potensial kuman untuk
functiolaesa di area sekitar infus. Skor plebitis 0 berkembang
DS: -
4. Rabu, 22 -11- DO: Skor Humpy Dumpy: 12 Anak  kurang pengawasan
Resiko Jatuh  resiko untuk jatuh
2017 DS: -

No Diagnosa
1 Kerusakan Integritas kulit
b.d suhu ekstream dan
gangguan sirkulasi ditandai:
a. Kerusakan jaringan  Perfusi jaringan luka baik (tidak ada
integumen
2. Kekurangan Volume Cairan
ditandai:
a. Balance Cairan: - 19 ml
Diuresis: 4,1
b. Membran mukosa mulut
sedikit kering
c. Kondisi luka bakar
3. Resiko Infeksi b.d:
a. Pertahanan Tubuh Primer
tidak adekuat (Adanya luka
terbuka)
b. Prosedur Invasif
RENCANA KEPERAWATAN
NOC
Burn Healing
Selama 35x24 jam luas luka bakar berkurang
dengan indikator:
 Jaringan pada luka bergranulasi
nekrosis)
 Tidak terdapat infeksi
Wound Healing: Secondary Intention
Selama 35x24 jam luka dekubitus berkurang
dengan indikator
 Jaringan luka bergranulasi
 Luas luka berkurang
Fluid Balance
setelah dilakukan perawatan 1x24 jam cairan
yang keluar masuk seimbang dengan indikator:
 Balance cairan ± 100 ml
 Diuresis 0 – 3
 Membran mukosa dan turgor kulit lembab
Keparahan Infeksi (0703)
Selama perawatan diharapkan tidak terjadi
infeksi pada pasien dengan kriteria:
 Tidak ada tanda-tanda infeksi (Tidak ada 4) Kolaborasi pemberian antibiotik
kalor, dolor, tumor, rubor, functiolaesa) Kontrol Infeksi (6540)
NIC
Wound Care: Burns
1) Dressing luka secara berkala/sesuai
kebutuhan
2) Kolaborasi pemberian antinyeri sebelum
dressing luka
3) Gunakan teknik aseptik
4) Evaluasi kondisi luka (kedalaman, luas,
kondisi eksudat, adanya jaringan nekrosis
atau sudah bergranulasi, tanda infeksi)
Pencegahan Luka tekan
1) Mengubah posisi pasien secara berkala
2) Mengganti linen secara teratur
3) Memberikan bantal untuk meninggikan
area yang tertekan dan memasang bantalan
pada siku dan tumit jika diperlukan
4) Memberi pelembab pada kulit agar tidak
kering/pecah-pecah
Manajemen Cairan
1) Monitor intake dan output
2) Monitor status hidrasi
3) Monitor hemodinamik
4) Kolaborasi pemberian cairan
5) Edukasi anak untuk banyak minum
Perlindungan Infeksi (6550)
1) Batasi Jumlah Pengunjung
2) Kelola nutrisi dan cairan
3) Monitor adanya tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
 1) Ganti iv perifer, selang kateter sesuai
pedoman
2) Observasi daerah sekitar insersi atau
balutan
4. Resiko Jatuh Fall Prevention Behavior Fall Prevention
Selama perawatan diharapkan pasien aman 1) Menaikan side rail saat meninggalkan
pasien
dengan indikator:
2) Memastikan roda tempat tidur terkunci
 Pasien tidak terjatuh 3) Menempatkan pada posisi dekat nurse
station
4) Mengatur posisi tempat tidur serendah
mengkin
5) Mengedukasi keluarga tenatang
pencegahan jatuh
 CATATAN PERKEMBANGAN
No DIAGNOSA HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI
1 Kerusakan Senin, 19 Jam 08.00
November 2018  Mengevaluasi kondisi luka
Integritas Kulit
 Memberikan perawatan dan
pada luka bakar dengan
menggunakan clorampenicol
 Memberikan perubahan posisi
(miring kiri) pada pasien
 Memberikan pelembab pada
kulit
 Memberikan bantalan pada
area yang tertekan
 Mengedukasi orang tua untuk
melakukan perubahan posisi
pada anak tiap 2 jam
 Mengganti linen tempat tidur
Selasa, 20 Jam 08.00
November 2018  Mengevaluasi kondisi luka
 Memberikan perawatan dan
pada luka bakar dengan
menggunakan clorampenicol
 Mengganti balutan sekunder
luka
 Memberikan perubahan posisi
(miring kanan) pada pasien
EVALUASI
S : Anak mengeluh nyeri dan rewel saat dilakukan
perawatan luka, namun setelah selesai sudah tidak
nyeri.
O:
- Luka bakar derajat II seluas 10,5% pada regio
ekstremitas inferior dan gluteal. Sudah mulai
bergranulasi, tidak ada nekrosis dan eksudat
A : Outcome tercapai sebagian
 Jaringan pada luka bakar dan dekubitus sudah
bergranulasi
 Perfusi jaringan luka baik (tidak ada nekrosis)
 Tidak terdapat infeksi
 Luas luka bakar dan dekubitus belum berkurang
P:
- Perawatan luka, alih baring secara berkala
- Monitor kondisi luka
- Kolaborasi pemberian antinyeri
Hanif Miftahul Iza
S : Anak mengeluh nyeri saat dilakukan perawatan
luka, namun setelah selesai sudah tidak nyeri.
O:
- Luka bakar derajat II seluas 10,5% pada regio
ekstremitas inferior dan gluteal. Sudah mulai
bergranulasi, tidak ada nekrosis dan eksudat
- Dasar luka sudah mulai memerah (bergranulasi),
tidak ada nekrosis dan eksudat berlebih.
A : Outcome tercapai sebagian
  Memberikan pelembab pada
kulit
 Memberikan bantalan pada
area yang tertekan
 Mengedukasi orang tua untuk
melakukan perubahan posisi
pada anak tiap 2 jam
 Mengganti linen tempat tidur
Rabu, 21 Jam 08.00
November 2018  Mengevaluasi kondisi luka
 Memberikan perawatan dan
pada luka bakar dengan
menggunakan clorampenicol
 Memberikan perubahan posisi
(miring kiri) pada pasien
 Memberikan pelembab pada
kulit
 Memberikan bantalan pada
area yang tertekan
 Mengedukasi orang tua untuk
melakukan perubahan posisi
pada anak tiap 2 jam
 Mengganti linen tempat tidur
2. Kekurangan volume Senin, 19 Jam 08.00
cairan November 2018  Pengelola combiplex 11 ml/jam
 Mengkaji turgor kulit dan
mukosa membran
 Mengedukasi anak agar
memperbanyak minum
Jam 09.00
 Monitor TTV, intake dan output
 Perfusi jaringan luka baik (tidak ada nekrosis)
 Tidak terdapat infeksi
 Luas luka bakar dan dekubitus belum berkurang
P:
- Perawatan luka, alih baring secara berkala
- Monitor kondisi luka
- Kolaborasi pemberian antinyeri
Hanif Miftahul Iza
S : Anak mengeluh nyeri saat dilakukan perawatan
luka, namun setelah selesai sudah tidak nyeri.
O:
- Luka bakar derajat II seluas 10,5% pada regio
ekstremitas inferior dan gluteal. Sudah mulai
bergranulasi, tidak ada nekrosis dan eksudat
- Dasar luka sudah mulai memerah (bergranulasi),
tidak ada nekrosis dan eksudat berlebih.
A : Outcome tercapai sebagian
 Perfusi jaringan luka baik (tidak ada nekrosis)
 Tidak terdapat infeksi
 Luas luka bakar dan dekubitus belum berkurang
P:
- Perawatan luka, alih baring secara berkala
- Monitor kondisi luka
- Kolaborasi pemberian antinyeri
Hanif Miftahul Iza
S: Orang tua mengatakan anak sering malas minum
O:
- 09.00; S:36,8ºC, N:153x/m, TD:123/72, P: 22x/m
11.00; S:36 ºC, N:152x/m, TD:116/77, P: 20x/m
13.00; S:36,5ºC, N:150x/m, TD:124/83, P: 22x/m
- Turgor kulit dan mukosa kering
- CM:807 ml; CK:827 ml; BC= -19 ml; Diuresis: 4,1
A: Outcome belum tercapai
 Jam 11.00  Balance cairan negatif namun masih dalam batas
 Monitor TTV, intake dan output normal
Jam 13.00  Diuresis > 3
 Monitor TTV, intake dan output  Membran mukosa dan turgor kulit kering
Jam 14.00 P:
 Menghitung balance cairan dan - Monitor balance cairan
diuresis - Kolaborasi pemberian cairan tambahan

Hanif Miftahul Iza

Selasa, 20 Jam 08.00 S: Anak masih malas minum
November 2018  Pengelola combiplex 11 ml/jam O:
 Mengkaji turgor kulit dan - 09.00; S:37,2ºC, N:168x/m, TD:130/86, P: 22x/m
mukosa membran 11.00; S:36,8 ºC, N:160x/m, TD:121/72, P: 21x/m
 Mengedukasi anak agar 13.00; S:36,6ºC, N:153x/m, TD:121/73, P: 20x/m
memperbanyak minum - Turgor kulit dan mukosa kering
Jam 09.00 - CM: 916,4 ml; CK: 87,6ml; BC= + 41,4 ml; D: 3,1
 Monitor TTV, intake dan output A: Outcome tercapai sebagian
Jam 11.00  Balance cairan sudah mecapai ± 100 ml
 Monitor TTV, intake dan output  Diuresis masih > 3
Jam 13.00  Membran mukosa dan turgor kulit lembab
 Monitor TTV, intake dan output P:
Jam 14.00 - Monitor balance cairan
 Menghitung balance cairan dan - Kolaborasi pemberian cairan tambahan
diuresis
Hanif Miftahul Iza
Rabu, 21 Jam 08.00 S: Anak masih malas minum
November 2018  Pengelola combiplex 11 ml/jam O:
 Mengkaji turgor kulit dan - 10.00; S:37,2ºC, N:146x/m, TD:125/92, P: 22x/m
mukosa membran 12.00; S:37,8 ºC, N:150x/m, TD:133/94, P: 22x/m
 Mengedukasi anak agar 13.00; S:37,6ºC, N:160x/m, TD:135/95, P: 22x/m
memperbanyak minum - Turgor kulit dan mukosa kering
Jam 09.00 - CM: 980 ml; CK:955 ml; BC= +25 ml; D: 2,5
 Monitor TTV, intake dan output A: Outcome tercapai
Jam 11.00  Balance cairan dalam rentang 100 ml
 Monitor TTV, intake dan output  Diuresis dalam rentang 0 - 3
 Jam 13.00  Membran mukosa dan turgor kulit lembab
 Monitor TTV, intake dan output P:
Jam 14.00 - Monitor balance cairan
 Menghitung balance cairan dan - Kolaborasi pemberian cairan tambahan
diuresis - Edukasi perbanyak minum

Hanif Miftahul Iza

3. Resiko Infeksi Senin, 19 Jam 08.00 S:-
November 2018  Memberikan obat vit C 50 mg
per oral O:
 Monitor area insersi Infus uk 24 hari ke 0, aliran infus paten.
 Mengganti linen Balutan luka tidak rembes
 Mengganti balutan luka Tidak ada tanda-tanda infeksi pada area insersi dan
Jam 09.00 area luka (tidak ada rubor, kalor, dolor, tumor,
 Melakukan oral hygiene functio laesa).
Jam 10.00
 Mengelola pemberian putih A : Outcome tercapai
telur 150 cc per oral Tidak ada tanda-tanda infeksi
Jam 12.00 P:
Monitoring tanda infeksi
 memberikan cefotaxine 700
Kelola antibiotic dan nutrisi sesuai instruksi
mg via iv
Hanif Miftahul Iza
Selasa, 20 Jam 08.00 S:-
November 2018  Memberikan obat vit C 50 mg
per oral O:
 Monitor area insersi Infus uk 24 hari ke 1, aliran infus paten.
 Mengganti linen Balutan luka tidak rembes
 Memonitoring balutan luka Tidak ada tanda-tanda infeksi pada area insersi dan
Jam 09.00 area luka (tidak ada rubor, kalor, dolor, tumor,
 Melakukan oral hygiene functio laesa).
Jam 10.00
 Mengelola pemberian putih A : Outcome tercapai
telur 150 cc per oral Tidak ada tanda-tanda infeksi
Jam 12.00
  memberikan cefotaxine 700 P :
mg via iv Monitoring tanda infeksi
 Kelola antibiotic dan nutrisi sesuai instruksi

Hanif Miftahul Iza

Rabu, 21 Jam 08.00 S:-
November 2018  Memberikan obat vit C 50 mg
per oral O:
 Monitor area insersi Infus uk 24 hari ke 2, aliran infus paten.
 Mengganti linen Balutan luka tidak rembes
 Mengganti balutan luka Tidak ada tanda-tanda infeksi pada area insersi dan
Jam 09.00 area luka (tidak ada rubor, kalor, dolor, tumor,
 Melakukan oral hygiene functio laesa).
Jam 10.00
 Mengelola pemberian putih A : Outcome tercapai
telur 150 cc per oral Tidak ada tanda-tanda infeksi
Jam 12.00
 memberikan cefotaxine 700 P:
Monitoring tanda infeksi
mg via iv
Kelola antibiotic dan nutrisi sesuai instruksi

Hanif Miftahul Iza

4. Resiko Jatuh Senin, 19 Jam 09.00 S:-
November 2018  Menaikan side rail saat O : Pasien tidak jatuh
meninggalkan pasien A : Outcome tercapai
 Memastikan roda tempat tidur P : Lanjutkan Pencegahan Jatuh
terkunci TTD
 Mengatur posisi tempat tidur Hanif Miftahul Iza
serendah mengkin
 Mengedukasi keluarga tenatang
pencegahan jatuh
Selasa, 20 Jam 09.00 S:-
November 2018  Menaikan side rail saat O : Pasien tidak jatuh
meninggalkan pasien A : Outcome tercapai
 Memastikan roda tempat tidur P : Lanjutkan Pencegahan Jatuh
 terkunci TTD
 Mengatur posisi tempat tidur Hanif Miftahul Iza
serendah mengkin
 Mengedukasi keluarga tenatang
pencegahan jatuh
Rabu, 21 Jam 09.00 S:-
November 2018  Menaikan side rail saat O : Pasien tidak jatuh
meninggalkan pasien A : Outcome tercapai
 Memastikan roda tempat tidur P : Lanjutkan Pencegahan Jatuh
terkunci TTD
 Mengatur posisi tempat tidur Hanif Miftahul Iza
serendah mengkin
 Mengedukasi keluarga tenatang
pencegahan jatuh
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G.M., Butcher, H.K, Dochterman, J.M., Wagner. C. M. 2013.

Nursing Intervention Classification 6th edition. USA: Elsevier
Mosby.

Ganda, Idham Jaya dalam Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2011. Buku Ajar
Pediatri Gawat Darurat. Jakarta: Badan penerbit IDAI

Herdman, T. H., Kamitsuru, S. 2015. Nursing Diagnoses: Definition &

Classification 2015-2017. Oxford: Wiley Blakwell.

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., Swanson, E. 2013. Nursing

Outcomes Classification (NOC) 5th Edition. SA: Elsevier Mosby.