LAPORAN KASUS KELOLAAN KE II

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA TN. R DENGAN DIABETES MELITUS

DI RT 01 RW 1 DESA LANGENSARI KECAMATAN UNGARAN BARAT
KABUPATEN SEMARANG
Dosen Pembimbing : Ns. Suwanti, S.Kep., MNS

OLEH :

Endang Komalasari

070117B074

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

TAHUN 2018
A. IDENTITAS UMUM

Identitas Klien

Nama : Tn. R

Umur : 71 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status : Kawin

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan : Tamat SD

Alamat : Desa Langensari RT.01/RW.01

Pekerjaan/Riwayat pekerjaan : Tidak bekerja

Diagnosa Medis/masalah KDM : Hipertensi dan DM

Identitas Penanggungjawab

Nama : Ny. S

Umur : 59 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Desa Langensari RT.01/RW.01

Hub dengan klien : Istri

B. KELUHAN UTAMA

Tn.R mengatakan kedua kakinya kesemutan

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Tn. R mengatakan kakinya sering kesemutan semenjak 3 bulan yang lalu, Tn. R juga
mengatakan kalau badannya cepat terasa lemas.
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Tn. R mengatakan ia baru tau bahwa dirinya menderita diabetes semenjak 3 bulan yang
lalu, sebelumnya pasien juga mempunyai riwayat darah tinggi yang sudah diderita
semenjak tahun 2008 .

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Tn. R mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita hipertensi, diabetes
ataupun penyakit menular seperti Tuberculosis dll.

F. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Tn. R mengatakan bahwa ia tinggal bersama istri, anak serta cucunya. Rumah pasien
terlihat cukup bersih namun masih berantakan. Ventilasi yang kurang membuat suasana
dalam rumah lembab dan lantai terbuat dari semen.

G. RIWAYAT REKREASI

Tn.R mengatakan saat ia dan keluarga memeliki waktu luang ia menggunakan waktu
luang tersebut untuk mengobrol santai sambil menonton TV dan jalan-jalan disekitar
rumahnya.

H. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

Sumber pendapatan : tidak ada, karena Tn.R sudah tidak bekerja dan hanya mendapat
jatah yang diberikan ana dan mendapat uang tambahan dari istrinya yang bekerja menjait
sepatu .

Sumber support sosial : pasien mendapat suport sosial dari istri dan anaknya.
A. TINJAUAN PER SISTEM (Jelaskan system-sistem di bawah ini yang terdapat pada
klien) HEAD TO TOE

1) Keadaan Umum/tingkat kesadaran : Composmetis ( GCS : 15 E:4, V:5, M:6 )

Tekanan darah : 160/100 mmhg

Nadi : 98x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 36,8 oC

Gula Darah : 365 gr/dl

2) Kulit dan kuku

Inspeksi
Warna kulit sawo matang, warna kulit sama dengan bagian tubuh yang lain, tidak
terdapat adanya lesi, odem ataupun kemerahan pada kulit, tidak terdapat adanya
jaringan parut, persebaran rambut merata, kuku sedikit panjang dan kotor, tidak
terdapat sianosis, ataupun clubing finger.

Palpasi

Akral teraba hangat, kulit kering, turgor kulit baik, tidak terdapat adanya pitting
edema, dan capilary refill time < dari 2 detik

3) Kepala

Inspeksi

Bentuk kepala : Bentuk kepala mesocepal

Kebersihan : Rambut terlihat kotor dan sedikit berketombe

Warna rambut : Hitam pendek dan beruban

Kulit kepala : tidak terdapat lesi ataupun jejas

Distribusi rambut : persebaran rambut dikepala merata

Kerontokan rambut : tidak ada kerontokan rambut yang berlebihan

Benjolan dikepala : tidak terdapat adanya benjolan

Temuan yang lain : -

 Palpasi

Nyeri tekan : tidak terdapat adanya nyeri tekan

Temuan yang lain : -

4) Mata

Inspeksi :

Kelopak mata mengalami ptosis : tidak

Warna konjungtiva : merah muda (tidak anemis)

Sklera : putih (anikterik)

Iris : bening

Kornea : jernih

Pupil : isokor

Peradangan : tidak ada

Katarak : tidak mengalami katarak

Ketajaman penglihatan : tidak terkaji

Gerak bola mata : simetris

Medan penglihatan :-

Alat bantu penglihatan : tidak menggunakan alat bantu

Buta warna : tidak terjadi

Temuan lainnya :-

Palpasi

Kelopak mata : tidak terdapat adanya nyeri tekan

Temuan yang lainnya :-

5) Telinga

Inspeksi

Bentuk telinga : simetris kanan dan kiri

 Lesi : tidak tampak adanya lesi di telinga kanan maupun kiri

Peradangan : tidak tampak adanya peradangan pada telinga kanan dan

kiri

Kebersihan luar telinga : bersih

Kebersihan lubang telinga : terdapat sedikit serumen

Test arloji : masih mendengar

Test bisiskan bilangan : masih mendengar

Palpasi

Daun telinga : tidak terdapat nyeri

Prosessus mastoideus : tidak terdapat nyeri

6) Hidung dan sinus

Inspeksi

Bentuk hidung : Normal

Warna kulit hidung : Warna kulit hidung merata tidak ada hiperpigmentasi

Lubang hidung : lubang hidung kanan dan kiri tampak simetris

Temuan yang lain : -

Peradangan : tidak terdapat peradangan pada hidung Tn. R

Penciuman : tidak terdapat gangguan pada penciuman Tn. R

Palpasi

Mobilitas septum hidung : tidak

Sinusitis : tidak ada

Temuan yang lain :-

7) Mulut dan tengorokan

Inspeksi

Warna bibir : warna bibir agak hitam

 Bibir pecah-pecah : bibir tidak pecah-pecah

Mukosa : mukosa bibir lembab

Kebersihan gigi : gigi tampak bersih dan sudah beberapa gigi tanggal

Gigi berlubang : tidak ada gigi yang berlubang

Gusi berdarah : tidak terdapat adanya perdarahan di gusi

Kebersihan lidah : lidah tampak bersih

Pembesaran tonsil : tidak terdapat adanya pembesaran tosil

Temuan yang lain : -

8) Leher

Inspeksi

Kesimetrisan leher : tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak tampak adanya
lesi, edema, ataupun kemerahan di leher, tidak ada jaringan parut disekitar leher,
warna kulit di leher merata, tidak tampak adanya pembengkakan vena jugularis.

Palpasi

Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran limfe

Pembesaran kelenjar tyroid : tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid

Kaku kuduk : tidak ada

Temuan yang lain :-

9) Payudara ( pada laki-laki)

Inspeksi

Bentuk : Datar

Kesimetrisan : Simestris

Palpasi

Benjolan : tidak ada

Temuan lainnya :-
10) Dada dan tulang belakang

Inspeksi

Bentuk dada : Simetris

Kelainan bentuk dada : Tidak ada

Kelainan tulang belakang : Tidak ada

Temuan yang lain :-

11) Pernafasan (Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi)

Inspeksi

Pengembangan dada : Pengembangan dinding dada kanan dan kiri simetris

Pernafasan : Tidak cepat (20x/menit)

Retraksi interkosta : Ya

Cuping hidung : tidak tampak adanya pernafasan cuping hidung

Palpasi

Taktil fremitus : Taktil vokal fremitus sama kanan dan kiri

Pengembangan dada : simetris
Perkusi

Suara perkusi paru sonor

Auskultasi

terdengar suara vesikuler dan tidak ada suara nafas tambahan seperti whezing maupun
ronkhi

12) Kardiovaskuler ( Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi )

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : denyutannya kuat

Perkusi : Pekak

Auskultasi : Terdengar bunyi jantung I/S1 (lup) dan bunyi jantung II/S2 (dup)
Reguler
13) Gastrointestinal ( Inspeksi, Auskultasi, Perkusi dan Palpasi)

Inspeksi
Warna kulit sama dengan anggota tubuh lainnya, tidak ada lesi, tidak ada jejas bentuk
perut cekung, tidak tampak cairan keluar dari umbilikus, tidak terdapat distensi
abdomen

Auskultasi : Peristaltik usus 20x/menit

Perkusi : terdengar suara pekak di kuadaran 1 kanan atas, terdengar suara timpani di
abdomen

Palpasi

 Nyeri tekan : tidak terdapat adanya nyeri tekan diabdomen (semua kuadran)

 Adanya massa : tidak teraba adanya massa di abdomen

 Temuan yang lain : -

14) Perkemihan : Tn.R mengatakan tidak mengalami gangguan pada alat reproduksinya
15) Muskuloskeletal
Inspeksi
tidak tampaklesi pada kulit ektremitas atas maupun bawah, tidak ada tremor pada
ektremitas atas dan bawah.
Palpasi
Tonus otot ekstremitas atas :5
Tonus otot ekstremitas bawah :4
Kekuatan ekstremitra atas :5
Kekuatan ekstremitas bawah :4
Rentang gerak : Maksimal
Edema kaki : tidak
Reflek Bisep : kanan + kiri +
Reflek Trisep : kanan + kiri +
Refleks patella : kanan + kiri +
Reflek Achilles : kanan + kiri +
Temuan yang lain :-
 16) SSP (NI-XIII)

1) Olfaktori : Pasien mampu menyebutkan bau yang diberikan.

2) Optikus : pasien mengatakan masih dapat melihat dan membaca dengan baik

3) Okulomotorius : Pasien mampu menggerakkan bola mata memutar, kesamping

kiri dan kanan

4) Throklear : Pasien mampu mengedipkan mata saat di sentuh dengan kapas.

5) Trigeminus : Pasien mampu menggerakkan wajah ke semua arah, mampu

menyebutkan saat diberikan sentuhan halus dan tajam, pasien
mampu menutup mata saat kornea disentuh kapas.

6) Abdusen : Pasien mampu menggerakkan bola mata memutar, kesamping

kiri dan kanan

7) Facialis : Pasien mampu senyum, mengangkat alis, bersiul, menutup

kelopak mata dengan tahanan, mampu menyebutkan rasa gula, garam.

8) Auditori : pasien mengatakan pendengarannya masih baik. Pasien mampu

mendengarkan arloji

9) Glosofaringeal : Pasien mampu membedakan rasa asin dan manis

10) Vagus : Pasien mampu menyebut ah saat dilakukan penekanan pada

faring.

11) Aksesorius : Pasien mampu menahan bahu saat diberi tahanan.

12) Hipoglosus : Pasien mampu menggerakanlidah ke kiri dan ke kanan.

17. Sistem Endokrin : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, pasien mempunyai riwayat
penyakit DM

19. Genetalia : tidak terkaji

C. Pengkajian Psikososial, Ekonomi dan Spiritual
1. Psikososial
Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien terhadap perawat
dan orang lain, dan harapan-harapan klien.
Hubungan dengan orang lain dalam masyarakat :
Tidak dikenal
Sebatas kenal
Mampu berinteraksi
Mampu kerjasama
Kebiasaan lansia berinteraksi dengan teman sebayanya
Selalu
Sering
Jarang
Tidak pernah
Stabilitas emosi:
Labil
Stabil
Iritabel
Datar
Jelaskan : lansia dapat berinteraksi dengan baik dan ada saatnya dia tersenyum,bercanda
serius dan lain-lainnya sesuai dengan suasananya.
Frekuensi kunjungan keluarga (jika lansia tinggal sendiri)
1kali/bulan
2kali/bulan
>3kali/bulan
Tidak pernah
Temuan lainnya
2. Sosial ekonomi
Pekerjaan : tidak bekerja
Penghasilan : tidak ada ( hanya mendapat dr jatah
yang diberikan anak dan tambahan dari istri)
 Asuransi kesehatan/ jaminan pelayanan kesehatan : tidak ada
Sumber pembiayaan pengobatan : dari anak
Jumlah keluarga : 4 orang
Sumber bantuan : tetangga dan keluarga besar
3. Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap I
a. Apakah klien mengalami kesulitan tidur?
Tn.R mengatakan ia mengalami kesulitan tidur saat tengkuknya sakit
b.Apakah klien merasa gelisah?
Tn.R tidak tampak gelisah
c. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri?
Tn.R mengatakan jarang murung dan tidak pernah menangis ketika sendiri
d.Apakah klien sering was-was atau khawatir?
Tn.R mengatakan tidak ada yang dikhawatirkan.
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ya”
Pertanyaan tahap II
a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?
b. Ada atau banyak pikiran?
c. Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain?
d. Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter?
e. Cenderung mengurung diri
Bila lebih dari satu atau sama dengan 1 jawaban “ya” maka masalah emosional (+)
Interpretasi: ‘-
D. Pengkajian Fungsional Klien
Modifikasi dari Barthel Indeks
No kriteria Dengan mandiri Keterangan
bantuan
1 Makan 0 10 Frekuensi : 2-3x sehari
Jumlah : sedang
Jenis : Nasi, Lauk, Sayur
2 Minum 0 10 Frekuensi : 3-4 gelas sehari
 Jumlah : 1 lt
Jenis : air putih.....
3 Berpindah dari kursi roda 0 15
ke tempat tidur/ sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi : 2x sehari
menyisir rambut, gosok
gigi)
5 Keluar masuk toilet 0 10 2x sehari
(mencuci pakaian, menyeka
tubuh, dan menyiram)
6 Mandi 0 15 2x sehari
7 Jalan di permukaan datar 0 5 Frekuensi : setiap
hari(sering)
8 Naik turun tangga 0 10 Setiap hari (didalam rumah
terdapat satu undakan seperti
tangga)
9 Mengenakan pakaian 0 10 2-3 kali sehari
10 Control bowel (BAB) 0 10 Frekuensi : 1x sehari
Konsistensi : lunak
11 Kontrol Bladder (BAK) 0 10 Frekuensi : 5-7 x sehari
Warna : jernih
12 Olahraga/ latihan 0 10 Frekuensi : tidak ada
Jenis : -
13 Rekreasi/ pemanfaatan 0 10 Frekuensi : sering
waktu luang
Keterangan : 130 : mandiri
65-125 : ketergantungan sebagian
60 : ketergantungan total
Interpretasi/ kesimpulan : Total skor 130 yang berarti termasuk dalam
lansia yang mandiri
E. PENGKAJIAN STATUS MENTAL KLIEN
1. Identifikasi tingkat intelektual dengan SPMSQ ( Short Portable Mental Status
Quesioner), Preiffer E,1975:
Instruksi :
Ajulkan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah keslaahan total
No PERTANYAAN BENAR
1 Tanggal berapa hari ini ? 0
2 Hari apa sekarang ? 0
3 Apa nama tempat ini ? 0
4 Dimana alamat anda ? 0
5 Berapa umur anda ? 0
6 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir) ? 0
7 Siapa presiden anda sekarang ? 0
8 Siapa presiden anda sebelumnya ? 0
9 Siapa nama ibu anda ? 0
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka 0
baru, semua secara menurun
JUMLAH

Interpretasi hasil :
Salah 0-2 : fungsi intelektual utuh
Salah 3-4 : kerusakan ingtelektual ringan
Salah 5-7 : kerusakan intelektual sedang
Salah 8-10 : kerusakan intelektual berat
Intepretasi/ kesimpulan
Total skor 0, jadi dapat disimpulkan fungsi intelektual lansia masih utuh/baik.
2. Indentifikasi apek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE ( Mini
Mental Status Exam);Fostrein MF,1975:
No Aspek Nilai Nilai kriteria
kognitif maks klien
Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
o Tahun
o Musim
o Tanggal
o Hari
o Bulan
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang
o Negara Indonesia
o Provinsi....
o Kota......
o Panti Wredha/Desa....
o Wisma/Dusun........
2 registrasi 3 3 Sebutkan 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing obyek.
Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga obyek tadi (untuk
disebutkan)
o Obyek (mobil)
o Obyek (motor)
o Obyek (sepeda)

3 Perhatian dan 5 3 Minta klien untuk memulai dari

kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali
o 93
o 86
 o 79 -
o 72
o 65
4 mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pda no.2 (registrasi)
tadi bila benar 1 point untuk
masing-masing obyek
5 bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada klien
(misalnya jam tangan atau pensil)
Minta pada klien untuk mengulang
pada kata berikut “ tak ada jika,
dan, atau, tetapi” bila benar, nilai 1
poin. Pertanyaan benar 2 buah :
tidak ada tetapi
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut ysng terdiri dari 3
langkah: “ ambil kertas di tangan
anda. Lipat dua dan taruh di lantai”
o Ambil kertas
o Lipat dua
o Taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktifitas sesuai
perintah niali 1 point)
o Tutup mata anda
Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan menyalin
gambar
o Tulis satu kalimat
o Menyalin gambar
 TOTAL NILAI 28
Intrepetasi hasil : nilai total 28 dal ini dapat disimpulkan bahwa aspek kognitif dari
fungsi mental Tn. R baik.

>23 : askpek kognitif dari fungsi mental baik

18-22 : kerusakan askpek fungsi mental ringan
≤17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
3. Skala Depresi
No Pertanyaan Jawaban yang sesuai
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan TIDAK*
anda
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan * YA
dan minat/kesenangan anda ?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ? * YA
4 Apakah anda merasa sering bosan? YA*
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap TIDAK *
saat ?
6 Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan * YA
terjadi pada anda ?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar TIDAK *
hidup anda ?
8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya ? * YA
9 Apakah anda lebih sering di rumah daripada pergi YA*
keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru ?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak maslaah * YA
dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan
orang ?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang TIDAK *
menyenangkan ?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan * YA
 anda saat ini ?
13 Apakah anda merasa penuh semangat ? TIDAK *
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada * YA
harapan ?
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik YA*
keadaannya dari pada anda ?
*) setiap jawaban yang sesuai mempunyai skor 1
Keterangan :
Skor 5-9 : Kemungkinan depresi
Skor 10 atau lebih : Depresi
Interpretasi/kesimpulan: skor total yang didapatkan adalah 4, jadi dapat disimpulkan
bahwa lansia tidak mengalami depresi.
4. Pengkajian kecemasan (Hamilton Rating Scale For Anxiety (HRS-A)
Nilai 0 : Tidak ada gejala atau keluhan
Nilai 1 : gejala ringan
Nilai 2 : gejala sedang
Nilai 3 : gejala berat
Nilai 4 : gejala sangat berat
Penilaian derajat kevemasan score :
< 14 = tidak ada kecemasan
14-20 = kecemasan ringan
21-27= kecemasan sedang
28-41= kesemasan berat
42-56= kecemasan berat sekali/panik
alat ukur HRS-A ( Hamilton Rating Scale for Anxiety)
No Gejala kecemasan Nilai angka (skor)
1 Perasaan cemas 0 1 2 3 4
a. Cemas *
b. Firasat buruk *
c. Takut akan pikiran sndiri *
d. Mudah tersinggung *
2 Ketegangan
a. Merasa tegang *
b. Lesu *
c. Tidak bisa istirahat tenang *
d. Mudah terkejut *
e. Gemetar *
f. Gelisah *
3 Ketakutan
a. Pada gelap *
b. Pada orang asing *
c. Ditinggal sendiri *
4 Gangguan tidur
a. Sukar tidur *
b. Terbangun malam hari *
c. Tidur tidak nyenyak *
d. Bangun dengan isu *
e. Banyak mimpi-mimpi ( mimpi buruk) *
5 Gangguan kecerdasan
a. Sukar konsntrasi *
b. Daya ingat menurun *
c. Daya ingat buruk *
6 Perasaan depresi
a. Hilangnya minat *
b. Sedih *
c. Bangun dini hari *
d. Perasaan berubah ubah *
7 Gejala somatik/ fisik otot
a. Sakit dan nyeri otot *
b. Kaku *
c. Kedutan otot *
d. Gigi gemerutuk *
 e. Suara tidak stabil *
8 Gejala somatik/ fisik (sensori)
a. Tinitus (telignga berdenging) *
b. Pengluhatan kabur *
c. Muka merah atau pucat *
d. Merasa lemas *
9 Gejala kardiovaskuler (jantung dan pembuluh darah)
a. Takikardia (denyut jantung cepat) *
b. Berdebar-debar *
c. Nyeri dada *
d. Denyut nadi mengeras *
e. Rasa lesu/lemas seperti mau pingsan *
10 Gejala respiratori
a. Rasa tertekan atau sempit didada *
b. Rasa tercekik *
c. Sering menarik nafas *
d. Nafas pendek/sesak *
11 Gejala gastrointestinal
a. Sulit menelan *
b. Perut melilit *
c. Gangguan pencernaan *
d. Nyeri sebelum atau sesudah makan *
e. Rasa penuh dan kembung *
f. Mual dan muntah *
g. Buang air besar lembek atau konstipasi *
12 Gejala urogenital (perkemihan)
a. Sering buang air kecil *
b. Tidak dapat menahan air seni *
13 Gejala autonom
a. Mulut kering *
b. Muka merah *
 c. Mudah berkeringat *
d. Kepala terasa berat *
14 Tingkah laku
a. Gelisah *
b. Tidak tenang *
c. Jari gemetar *
d. Kerut kening *
e. Muka tegang *
f. Otot tegang/mengeras *

N. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan Merokok
 Tidak merokok
Pola Pemenuhan kebutuhan sehari-hari:
1. Kebutuhan Nutrisi
Frekuensi makan:
 3x sehari
Jumlah makanan yang dihabiskan
 1 porsi habis
Makanan tambahan
 Dihabiskan
Skrining kebutuhan nutrisi dengan Mini Nutritional Assessment (MNA):
Berat Badan (Kg): 62 kg
Tinggi badan (cm): 170 cm
FORM SKRINING*
A. Apakah anda mengalami penurunan asupan makanan dalam 3 bulan terakhir
disebabkan kehilangan nafsu makan, gangguan saluran cerna, kesulitan
mengunyah atau menelan?
0 = kehilangan nafsu makan berat (severe)
1 = kehilangan nafsu makan sedang ( moderate)
2 = tidak kehilangan nafsu makan
B. Kehilangan berat badan dalam tiga bulan terakhir?
0 = kehilangan BB 3 kg
1 = tidak tahu
2 = kehilangan BB antara 1-3 kg
3 = tidak mengalami kehilangan
C. Kemampuan melakukan mobilitas
0 = diranjang saja atau dikursi roda
1 = dapat meninggalkan ranjang atau kursi roda namum tidak bisa pergi / jalan-
jalan ke luar
2 = dapat berjalan atau pergi dengan leluasa
D. Menderita stress psikologis atau penyakit akut dalam tiga bulan terakhir?
0 = ya ; 2 = tidak
E. Mengalami masalah neuropsikologis
0 = demensia atau depresi berat
1 = demensia sedang
2 = tidak ada masalah psikologis
F. Nilai IMT (Indeks Massa Tubuh)?
0 = IMT < 19 kg/m2
1 = IMT 19-21
2 = IMT 21-23
3 = IMT > 23
TOTAL SKOR : 13 Skor
SKOR SKRINING
 Sub total maksimal 14
 Jika nilai ≥ 12 : tidak mempunyai risiko, tidak perlu melengkapi form
penilaian
 Jika ≤ mungkin mengalami malnutrisi, lanjutkan mengisi form penilaian
MINI NUTRITIONAL ASSESSEMENT
FORMULIR PENILAIAN**
A. Apakah anda tinggal mandiri?
0 = ya
 1 = tidak
B. Apakah anda menggunakan obat lebih dari tiga macam perhari?
0 = ya
1 = tidak
C. Apakah ada luka akibat tekanan atau luka di kulit?
0 = ya
1 = tidak
D. Berapa kali anda mengkonsumsi makanan lengkap/ utama per hari?
0 = 1 kali
1 = 2 kali
2 = 3 kali
E. Berapa banyak anda mengkonsumsi makanan sumber protein?
 Sedikitnya 1 porsi dairy produk perhari, ya/tidak
 2 atau lebih porsi kacang-kacangan atau telur perminggu, ya/tidak
 Daging ikan atau unggas setiap hari, ya/tidak
0.0 = jika o atau hanya 1 jawaban ya
0.5 = jika terdapat 2 jawab ya
0 = jika terdapat 3 jawaban ya
F. Apakah anda mengkonsumsi buah atau sayur ssebanyak 2 porsi atau lebih
perhari?
0 = ya
1 = tidak
G. Berapa banyak cairan yang dikonsumsi perhari?
0.0 = kurang dari 3 gelas
0.5 = 3-5 gelas
1 = lebih dari 5 gelas
H. Bagaimana cara makan pergi?
0 = harus disuapi
1 = bisa makan sendiri dengan sedikit kesulitan
2 = makan sendiri tanpa kesulitan apapun
I. Pandangan sendiri mengenai status gizi anda?
 0 = merasa malnutrisi
1= tidak yakin dengan status gizi
2 = tidak ada masalah gizi
J. Jika diabandingkan dengan kesehatan orang lain yang sebaya/ seumur,
bagaimana anda mempertimbangkan keadaaan anda dibandingkan orang
tersebut?
0 = tidak sebaik dia
0.5 = tidak tahu
1 = sama baiknya
2 = lebih baik
2. Pemenuhan Kebutuhan Cairan
Frekuensi minum :
 < 3 gelas sehari, jika ya
o Takut kencing malam hari
o Tidak haus
o Persediaan air minum terbatas
o Kebiasaan minum sedikit
o Lainnya.......................................
 > 3 gelas sehari
Jenis minuman:
 Air putih
 Teh
 Kopi
 Susu
 Lainnya, ...........................
3. Pola Kebiasaan Tidur
Jumlah waktu tidur:
 < 4 jam
 4-6 jam
 > 6 jam
Gangguan tidur berupa
  Insomnia
 Sering terbangun
 Sulit mengawali
 Tidak ada gangguan
Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur
 Santai
 Diam saja
 Keterampilan
 Kegiatan keagamaan
 Lainnya, menonton TV
4. Pola eliminasi BAB
Frekuensi BAB:
 1 KALI SEHARI
 2 KALI SEHARI
 Lainnya, ...............................
Konsistensi:
 Encer
 Keras
 Lembek
Gangguan BAB
 Inkontinensia alvi
 Konstipasi
 Diare
 Lainnya,. Tidak ada keluhan
5. Pola BAK
Frekuensi:
 1-3 kali sehari
 4-6 kali sehari
 > 6 kali
Warna urine
 Kuning jernih
  Putih jernih
 Kuning keruh
 Lainnya, ...................

Gangguan BAK
 Inkontinensia urin
 Retensi urin
 Lainnya,tidak ada
6. Pola Aktivitas
Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan
 Membantu kegiatan dapur
 Berkebun
 Pekerjaan rumah tangga
 Keterampilan tangan
 Lainnya, ..........................

7. Pola pemenuhan Personal Hygiene

Mandi
 1x sehari
 2x sehari
 3x sehari
 Lainnya, ...........
Memakai sabun : ya/ tidak
Sikat gigi :
 1x sehari
 2x sehari
 Tidak pernah, alasan....................
Menggunakan pasta gigi: ya/ tidak
Kebiasaan berganti pakaian bersih:
 1x sehari
 > 1x sehari
  Tidak ganti, alasan..............
O. PEMERIKSAAN PENUNJANG ( TIDAK ADA )
P. PROGRAM TERAPI
(TIDAK ADA)
 Q. FORMAT ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 Data Subjektif : Hiperglikemi (Dibaetes Ketidakefektifan perfusi
- Tn.R mengatakan kedua kakinya Militus) jaringan perifer (00204)
terasa kesemutan namun tidak mati Komplikasi vaskuler
rasa
mikro vaskuler
- Tn. R mengatakan sudah lama
mengalami keluhan kesemutan seperti Neuropati
yang ditasakan saat ini sejak 3 bulan
Parestesia
yang lalu..

Data Objektif :
- Gula darah : 365 gr/dl
- Turgot kulit kering, akral dingin

2 Data Subjektif: Sumber daya Ketidakefektifan

- Tn.R mengatakan ia tidak ada pengetahuan yang tidak pemeliharaan kesehatan
pantangan makan cukup (00099)
- Tn.R mengatakan terkadang
masih mengkonsumsi kopi
(dengan gula), Tn. R juga belum
bisa mengurangi konsumsi nasi
- Tn.R mengatakan bahwa ia
mengetahui bahwa ia menderita
DM namun Tn. R sangat jarang
memeriksakan gila darahnya.
- Tn. R mengatakan ia hanya akan
minum obat penurun gula apabila
ia benar-benar merasa lemas.
- Tn.R mengatakan selama ini
belum pernah mendapatkan
 pendidikan kesehatan maupun
penyuluhan kesehatan yang
berkaitan dengan masalah
kesehatan lansia maupun penyakit
DM yang ia alami.
Data Objektif:
- Gula darah : 365 gr/dl

R. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN:

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer (00204) berhubungan dengan diabetes
melitus, ditandai dengan:
Data Subjektif :
- Tn.R mengatakan kedua kakinya terasa kesemutan namun tidak mati rasa

- Tn. R mengatakan sudah lama mengalami keluhan kesemutan seperti yang ditasakan
saat ini sejak 3 bulan yang lalu..

Data Objektif
- Gula darah : 365 gr/dl, Turgot kulit kering, akral dingin
2. Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan (00099) berhubungan dengan Sumber
daya pengetahuan yang tidak cukup, ditandai dengan:

Data Subjektif :
- Tn.R mengatakan ia tidak ada pantangan makan
- Tn.R mengatakan terkadang masih mengkonsumsi kopi (dengan gula), Tn. R juga
belum bisa mengurangi konsumsi nasi
- Tn.R mengatakan bahwa ia mengetahui bahwa ia menderita DM namun Tn. R sangat
jarang memeriksakan gila darahnya.
- Tn. R mengatakan ia hanya akan minum obat penurun gula apabila ia benar-benar
merasa lemas.
- Tn.R mengatakan selama ini belum pernah mendapatkan pendidikan kesehatan
maupun penyuluhan kesehatan yang berkaitan dengan masalah kesehatan lansia
maupun penyakit DM yang ia alami.
Data Objektif : Gula darah 365 gr/dl
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
Tgl/ TTD/
Diagnosa NOC NIC
Jam nama
Selasa Ketidakefektifan perfusi 1. Perfusi Jaringan Perifer 1. Pencegahan Sirkulasi Tissa
(4070)
5 juni jaringan perifer (00204) (0407)
a. Lakukan penilaian
2018 berhubungan dengan a. Suhu kulit ujung kaki dan sirkulasi perifer (nadi
perifer) secara
pukul diabetes melitus tangan ditingkatkan dari
komprehensif.
15.20 Data Subjektif : skala 3 ke 4 (040710) b. Monitor panas,
kemerahan, nyeri,
WIB - Tn.R mengatakan kedua b. Parestesia ditingatkan
parestesia pada
kakinya terasa dari skala 3 ke 4 ekstremitas.
kesemutan namun tidak c. Ajarkan klien cara
(040748)
mati rasa perawatan kaki dan
kuku.
- Tn. R mengatakan sudah d. Ajarkan senam kaki
lama mengalami keluhan diabetik.
kesemutan seperti yang e. Anjurkan klien
ditasakan saat ini sejak 3 menggunakan
bulan yang lalu.. pelembab pada kulit
kaki yang kering.
Data Objektif
2. Perawatan kaki (1660)
- Gula darah : 365 gr/dl
a. periksa kulit untuk
- Turgot kulit kering, akral
mencegah adanya
dingin
iritasi,retak,lesi,kapalan
,edema.
b. bersihkan kuku.
c. monitor kebersihan dan
kondisi umum sepatu
serta kaus kaki pasien.
d. anjurkan senam kaki
diabetes melitus

Selasa Ketidakefektifan NOC NIC Tissa

5 juni pemeliharaan kesehatan 1. Manajemen Diri : Diabetes 1. Pendidikan kesehatan
(00099) berhubungan (1619)
2018 (5510)
dengan Sumber daya a. Menjalani aturan
pukul pengetahuan yang tidak pengobatan sesuai resep a. Tentukan pengetahuan
15.20 cukup, ditandai dengan: ditingkatkan dari skala 2 kesehatan dan gaya
WIB Data Subjektif: ke 4 hidup perilaku pada
- Tn.R mengatakan ia tidak b. Memantau glukosa darah keluarga
ada pantangan makan ditingkatkan dari skala 3 b. Melakukan pendidikan
- Tn.R mengatakan ke 4 kesehatan tentang diet
terkadang masih c. Mengikuti diet yang pada penderita diabetes
mengkonsumsi kopi direkomendasikan melitus
(dengan gula), Tn. R juga ditinkatkan dari 2 ke 4 c. Bantu individu,
belum bisa mengurangi d. Berpartisipasi dalam keluarga dan
konsumsi nasi olahraga yang masyarakat untuk
- Tn.R mengatakan bahwa direkomendasikan memperluas keyakinan
ia mengetahui bahwa ia ditingkatkan dari skala 1 dan nilai-nilai
menderita DM namun Tn. ke 4 kesehatan
R sangat jarang e. Melakukan kebiasaan d. Rumuskan tujuan
memeriksakan gula hidup secara rutin dalam program
darahnya. ditingkatkan dari skala 2 pendidikan kesehatan
- Tn. R mengatakan ia ke 4 e. Identifikasi
hanya akan minum obat sumberdaya
penurun gula apabila ia f. Kembangkan materi
benar-benar merasa lemas. pendidikan yang
- Tn.R mengatakan selama tersedia
ini belum pernah .
mendapatkan pendidikan 2. Pengajaran proses
kesehatan maupun penyakit (5602)
penyuluhan kesehatan a. Kaji tingkat
yang berkaitan dengan pengetahuan klien
masalah kesehatan lansia tentang proses
maupun penyakit DM penyakit.
yang ia alami. b. Berikan penyuluhan
tentang penyakit klien
Data Objektif (Diabetes Mellitus).
- Gula darah 365 gr/dl c. Jelaskan tentang
program terapi.
d. Diskusikan tentang
perubahan gaya hidup.
e. Ajarkan teknik
relaksasi otot progresif
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN ( IMPLEMENTASI)
No Tgl/jam Implementasi Respon TTD/
Dx nama
2 Selasa 1. Melakukan penyuluhan kesehatan Subjektif Tissa
5 juni mengenai diabetes melitus dan - Tn. R mengatakan
2018 dietnya sekarang ia tau lebih
Pukul 15. 2. Mengecek kadar gula darah banyak lagi mengenai
45 WIB deiabetes
- Tn. R mengatakan
sekarang ia sudah
memahami apa saja yang
bisa dikonsumsi dan apa
yang seharusnya ia
kurangi
Data objektif
- Tn. R mampu
menyebutkan sebab
tanda gejala, latihan fisik
dan diit DM
- Tn. R dapat menjawab
pertanyaan dengan
tepat.
- Gula darah : 365 gr/dl

1 Rabu, 6 1. Mengajarkan klien cara perawatan Subjektif Tissa

juni 2018 kaki dan kuku - Tn. R mengatakan sudah
13.00 2. Menganjurkan klien memahami cara merawat
WIB menggunakan pelembab pada kaki dan kuku, dan akan
kulit kaki yang kering. mempraktekkannya
- Tn. S mengatakan akan
menggunakan lotion
 pada kulit kakinya
Objektif
- Tn. R dapat
menyebutkan kembali
bagaimana caranya
perawatan kuku dan kaki
- Tn. R mengoleskan
lotion pada kulit yang
kering
1 Kamis, 7 1. Mengajarkan senam kaki diabetik. Subjektif Tissa
Juni 2018 2. Monitoring panas, kemerahan, nyeri, - Pasien mengatkan belum

Pukul 15. parestesia pada ekstremitas, pernah melakukan senam

pengisian kapiler perifer
50 WIB ini sebelumnya
- Pasien mengatkan
senamnya mudah dan ia
akan mencoba
mempraktekkan setiap
sore hari
Objektif
- Tn. R terlihat dapat
melakukan senam
kaki dengan benar
meskipun tidak urut
- Tn. S mengatakan
kesemutan sudah
berkurang dan
sudah berlatih
senam kaki.
- Tidak ada
kemerahan pada
ekstremitas. CRT 3
 detik.

2 Sabtu, 9 1. Mengajarkan relaksasi otot Subjektif Tissa

Juni 2018 progresif pada Tn. R - Tn. R mengatakan
sebelumnya belum
pukul 2. Melakukan pengukuran gula
pernahnmelakukan
10.00 darah relaksasi semacam ini
- Tn. R mengatakan
WIB
tubuhnya terasa rileks
setelah melakukan
relaksasi

Objektif
- Tn. S mampu mengikuti
teknik relaksasi otot
progresif seperti yang
diajarkan
- Tn, R tampat lebih
rileks.
- Gula darah 328 gr/dl
 FORMAT EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN
Tgl/jam No Dx Kep Evaluasi (SOAP) TTD/nama
Selasa 2 Subjektif Tissa
5 Juni 2018 - Tn. R mengatakan sekarang ia tau lebih banyak lagi
pukul mengenai deiabetes
16.15 - Tn. R mengatakan sekarang ia sudah memahami apa saja
yang bisa dikonsumsi dan apa yang seharusnya ia kurangi

Objektif
- Tn. R mampu menyebutkan sebab tanda gejala, latihan fisik
dan diit DM
- Tn. R dapat menjawab pertanyaan dengan tepat.
- Gula darah : 365 gr/dl

Assasment
Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan teratasi sebagian

Planning :
- Ajarkan ROP ( Relaksasi Otot Progresif)

Rabu, 6 1 Subjektif Tissa

Juni 2018 - Tn. R mengatakan sudah memahami cara merawat kaki dan
pukul kuku, dan akan mempraktekkannya
14.00 WIB - Tn. S mengatakan akan menggunakan lotion pada kulit
kakinya
Objektif
- Tn. R dapat menyebutkan kembali bagaimana caranya
perawatan kuku dan kaki
- Tn. R mengoleskan lotion pada kulit yang kering
Assasment
 Ketidakefektifan perfusi jaringan teratasi sebagian

Planning :
- ajarkan senam kaki diabetic
- Monitoring panas, kemerahan, nyeri, parestesia pada
ekstremitas, pengisian kapiler perifer

Kamis, 1 Subjektif Tissa

7 Juni 2018 - Tn. R mengatakan belum pernah melakukan senam kaki ini
Pukul sebelumnya
16.30 WIB - Tn. R mengatakan senamnya mudah dan ia akan mencoba
mempraktekkan setiap sore hari
- Tn. R mengatakan kesemutannya masih terasa namun sudah
berkurang setelah melakukan senam kaki ini

Objektif
- Tn. R terlihat dapat melakukan senam kaki dengan benar
meskipun tidak urut
- Tidak ada kemerahan pada ekstremitas. CRT 3 detik.

Assasment
Ketidakefektifan perfusi jaringan teratasi sebagian

Planning :
- Anjurkan Tn. R untuk melakukan senam kaki diabetic secara
rutin
- Monitoring panas, kemerahan, nyeri, parestesia pada
ekstremitas, pengisian kapiler perifer
Sabtu, 9 2 Subjektif
Juni 2018 - Tn. R mengatakan sebelumnya belum pernah nmelakukan
relaksasi semacam ini
pukul
- Tn. R mengatakan tubuhnya terasa rileks setelah melakukan
11.00 WIB relaksasi

Objektif
- Tn. S mampu mengikuti teknik relaksasi otot progresif
seperti yang diajarkan
- Tn, R tampat lebih rileks.
- Gula darah : 328 gr/dl
Assasment
Masalah teratasi
Planning :
- Pertahankan intervensi
- Minta Tn. R untuk menjaga pola makan dan mempraktekkan
latihan-latihan yang sudah diajarkan secara rutin.
-