, il
LAS TRfi
Tempat dan Tanggal Lahir . lr*fu *rrg. y,...* 9. . .t*.f..1. 3p?3
Nomor lnduk rlrSu -9:..
Nama Orang Tua A";4
Alamat .9.*.* }vt t^*d,t
"""""".''YJ
'll
Y\ \sDEM