BAB 3

Tinjauan Pustaka

3.1. Definisi

Pneumothoraks adalah keadaan dimana terdapatnya udara bebas dalam

cavum pleura, maka akan menimbulkan penekanan terhadap paru-paru sehingga

paru-paru tidak mengembang dengan maksimal.

Pneumotoraks adalah suatu keadaan terdapatnya udara atau gas di dalam

pleura yang menyebabkan kolapsnya paru yang terkena.

3.2 Epidemiologi

Didapatkan dari literatur lain Pneumothorax lebih sering terjadi pada

penderita dewasa yang berumur sekitar 40 tahun. Laki-laki leih sering daripada

wanita. Pneumothorax sering dijumpai pada musim penyakit batuk.

17
 18

Di RSUD Dr. Soetomo, leih kurang 55% kasus pneumothorax disebabkan

oleh penyakit dasar seperti tuberculosis paru aktif, tuerkulosis paru disertai

fibrosis atau emfiesema local, bronkotis kronis dan emfiesema. Selain karena

penyakit tersebut di atas, pneumothorax pada wanita dapat terjadi saat menstruasi

dan sering berulang. Keadaan ini disebut pneumothorax katamenial yang

disebabkan oleh endometriosis di pleura. Kematian akibat pneumothorax lebih

kurang 12%.

3.3. Etilogi

Etiologi trauma thorax kebanyakan diakibatkan oleh kecelakaan lalu lintas

yang umumnya berupa trauma tumpul. Trauma tajam terutama disebakan oleh

tikaman dan tembakan. Trauma pada bagian ini juga sering disertai dengan cedera

pada tempat lain misalnya abdomen, kepala, dan ekstremitas sehingga merupakan

cedera majemuk. Tersering disebabkan oleh ruptur spontan pleura visceralis yang

menimbulkan kebocoran udara ke rongga thorax. Pneumothorax dapat terjadi

berulang kali. Udara dalam kavum pleura ini dapat ditimbulkan oleh:

a. Robeknya pleura visceralis sehingga saat inspirasi udara yang berasal dari

alveolus akan memasuki kavum pleura. Pneumothorax jenis ini disebut

sebagai closed pneumothorax. Apabila kebocoran pleura visceralis berfungsi

sebagai katup, maka udara yang masuk saat inspirasi tak akan dapat keluar

dari kavum pleura pada saat ekspirasi. Akibatnya, udara semakin lama

semakin banyak sehingga mendorong mediastinum kearah kontralateral dan

menyebabkan terjadinya tension pneumothorax.

 19

b. Robeknya dinding dada dan pleura parietalis sehingga terdapat hubungan

antara kavum pleura dengan dunia luar. Apabila lubang yang terjadi lebih

besar dari 2/3 diameter trakea, maka udara cenderung lebih melewati lubang

tersebut disbanding traktus respiratorius yang seharusnya. Sehingga udara dari

luar masuk ke kavum pleura lewat lubang tadi dan menyebabkan kolaps pada

paru ipsi lateral. Saat ekspirasi, tekanan rongga dada meningkat, akibatnya

udara dari kavum pleura keluar melalui lubang tersebut, kondisi ini disebut

sebagai open pneumothorax.

3.4. Klasifikasi

Menurut penyebabnya, pneumotoraks dapat dikelompokkan menjadi dua,

yaitu:
1. Pneumotoraks spontan
Yaitu setiap pneumotoraks yang terjadi secara tiba-tiba.
Pneumotoraks tipe ini dapat diklasifikasikan lagi ke dalam dua jenis, yaitu
:
a. Pneumotoraks spontan primer, yaitu pneumotoraks yang terjadi
secara tiba-tiba tanpa diketahui sebabnya.
b. Pneumotoraks spontan sekunder, yaitu pneumotoraks yang terjadi
dengan didasari oleh riwayat penyakit paru yang telah dimiliki
sebelumnya, misalnya fibrosis kistik, penyakit paru obstruktik kronis
(PPOK), kanker paru-paru, asma, dan infeksi paru.
2. Pneumotoraks traumatik,
Yaitu pneumotoraks yang terjadi akibat adanya suatu trauma, baik
trauma penetrasi maupun bukan, yang menyebabkan robeknya pleura,
dinding dada maupun paru.
Pneumotoraks tipe ini juga dapat diklasifikasikan lagi ke dalam dua
jenis, yaitu :
 20

a. Pneumotoraks traumatik non-iatrogenik, yaitu pneumotoraks yang

terjadi karena jejas kecelakaan, misalnya jejas pada dinding dada,
barotrauma.
b. Pneumotoraks traumatik iatrogenik, yaitu pneumotoraks yang terjadi
akibat komplikasi dari tindakan medis. Pneumotoraks jenis inipun
masih dibedakan menjadi dua, yaitu :
1) Pneumotoraks traumatik iatrogenik aksidental
Adalah suatu pneumotoraks yang terjadi akibat tindakan
medis karena kesalahan atau komplikasi dari tindakan
tersebut, misalnya pada parasentesis dada, biopsi pleura.
2) Pneumotoraks traumatik iatrogenik artifisial (deliberate)
Adalah suatu pneumotoraks yang sengaja dilakukan
dengan cara mengisikan udara ke dalam rongga pleura.
Biasanya tindakan ini dilakukan untuk tujuan pengobatan,
misalnya pada pengobatan tuberkulosis sebelum era antibiotik,
maupun untuk menilai permukaan paru.
Berdasarkan jenis fistulanya, maka pneumotoraks dapat diklasifikasikan
ke dalam tiga jenis, yaitu:
1. Pneumotoraks Tertutup (Simple Pneumothorax)
Pada tipe ini, pleura dalam keadaan tertutup (tidak ada jejas terbuka
pada dinding dada), sehingga tidak ada hubungan dengan dunia luar.
Tekanan di dalam rongga pleura awalnya mungkin positif, namun lambat
laun berubah menjadi negatif karena diserap oleh jaringan paru
disekitarnya. Pada kondisi tersebut paru belum mengalami re-ekspansi,
sehingga masih ada rongga pleura, meskipun tekanan di dalamnya sudah
kembali negatif. Pada waktu terjadi gerakan pernapasan, tekanan udara di
rongga pleura tetap negatif.
2. Pneumotoraks Terbuka (Open Pneumothorax),
Yaitu pneumotoraks dimana terdapat hubungan antara rongga
pleura dengan bronkus yang merupakan bagian dari dunia luar (terdapat
luka terbuka pada dada). Dalam keadaan ini tekanan intrapleura sama
 21

dengan tekanan udara luar. Pada pneumotoraks terbuka tekanan

intrapleura sekitar nol. Perubahan tekanan ini sesuai dengan perubahan
tekanan yang disebabkan oleh gerakan pernapasan.
Pada saat inspirasi tekanan menjadi negatif dan pada waktu
ekspirasi tekanan menjadi positif. Selain itu, pada saat inspirasi
mediastinum dalam keadaan normal, tetapi pada saat ekspirasi
mediastinum bergeser ke arah sisi dinding dada yang terluka (sucking
wound).
3. Pneumotoraks Ventil (Tension Pneumothorax)
Adalah pneumotoraks dengan tekanan intrapleura yang positif dan
makin lama makin bertambah besar karena ada fistel di pleura viseralis
yang bersifat ventil. Pada waktu inspirasi udara masuk melalui trakea,
bronkus serta percabangannya dan selanjutnya terus menuju pleura
melalui fistel yang terbuka. Waktu ekspirasi udara di dalam rongga pleura
tidak dapat keluar. Akibatnya tekanan di dalam rongga pleura makin lama
makin tinggi dan melebihi tekanan atmosfer. Udara yang terkumpul
dalam rongga pleura ini dapat menekan paru sehingga sering
menimbulkan gagal napas.

Sedangkan menurut luasnya paru yang mengalami kolaps, maka

pneumotoraks dapat diklasifikasikan menjadi dua, yaitu :
1. Pneumotoraks parsialis, yaitu pneumotoraks yang menekan pada sebagian
kecil paru (< 50% volume paru).
 22

2. Pneumotoraks totalis, yaitu pneumotoraks yang mengenai sebagian besar

paru (> 50% volume paru).

3.5 Gejala Klinis

Berdasarkan anamnesis, gejala dan keluhan yang sering muncul adalah:

 23

1. Sesak napas, didapatkan pada hampir 80-100% pasien. Seringkali sesak

dirasakan mendadak dan makin lama makin berat. Penderita bernapas

tersengal, pendek-pendek, dengan mulut terbuka.

2. Nyeri dadam yang didapatkan pada 75-90% pasien. Nyeri dirasakan tajam

pada sisi yang sakit, terasa berat, tertekan dan terasa lebih nyeri pada gerak

pernapasan.

3. Batuk-batuk, yang didapatkan pada 25-35% pasien,

4. Denyut jantung meningkat.

5. Kulit mungkin tampak sianosis karena kadar oksigen darah yang kurang,

6. Tidak menunjukkan gejala yang terdapat pada 5-10$ pasien, biasanya pada

jenis pneumotoraks spontan primer.

Berat ringannya keadaan penderita tergantung pada tipe pneumotoraks

tersebut:

1. Pneumotoraks tertutup atau terbuka, sering tidak berat.

2. Pneumotoraks ventil dengan tekanan positif tinggi, sering dirasakan

lebih berat

3. Berat ringannya pneumotoraks tergantung juga pada keadaan paru

yang lain serta ada tidaknya jalan napas.

4. Nadi cepat dan pengisian masih cukup baik bila sesak masih ringan,

tetapi bila penderita mengalami sesak napas berat, nadi menjadi cepat

dan ecil disebabkan pengisian yang kurang.

Berdasarkan pemeriksaan fisik thoraks didapatkan:

1. Inspeksi :
 24

a. Dapat terjadi pencembungan pada sisi yang sakit (hiperekspansi

dinding dada)

b. Pada waktu respirasi, bagian yang sakiit gerakannya tertinggal

c. Trakea dan jantung terdorong ke sisi yang sehat.

2. Palpasi :

a. Pada sisi yang sakit, ruang antar iga dapat normal atau melebar

b. Iktus jantung terdorong ke sisi toraks yang sehat

c. Fremitus suara melemah Tu menghilang pada sisi yang sakit

3. Perkusi :

a. Suara ketok pada sisi sakit, hipersonor sampai timpani dan tidak

menggetar

b. Batas jantung terdorong ke arah toraks yang sehat, apabila tekanan

intrapleura tinggi

4. Auskultasi :

a. Pada bagian yang sakit, suara napas melemah sampai menghilang

b. Suara vokal melemah dan tidak menggetar serta bronkofoni negatif.

Berdasarkan pemeriksaan penunjang akan ditemukan:

1. Foto Rontgen

Gambaran radiologis yang tampak pada foto rontgen kasus pneumotoraks

antara lain:

a. Bagian pneumotoraks akan tampak lusen, rata dan paru yang kolaps

akan tampak garis yang merupakan tepi paru. Kadang-kadang paru

 25

yang kolaps tidak membentuk garis, akan tetapi berbentik lobuler

sesuai dengan lobus paru.

b. Paru yang mengalami kolaps hanya tampak hanya tampak seperti

massa radio opaque yang berada di daerah hilus. Keadaan ini

menunjukkan kolaps paru yang luas sekali. Besar kolaps paru tidak

selalu berkaitan dengan berat ringan sesak napas yang dikeluhkan

c. Jantung dan trakea mungkin terdorong ke sisi yang sehat, spatoum

intercostalis melebar, diafragma mendatar dan tertekan ke bawah.

Apabila ada pendorongan jantung atau trakea ke arah paru yang sehat,

kemungknan besar telah terjadi penymotorak ventil dengan tekanan

intra pleura yang tinggi.

d. Pada pneumotorak perlu diperhatikan kemungkinan terkadi keadaan

sebagai berikut:

1) Pneumomediastinum, terdapat ruang atau celah hitam pada tepi

jantung, mulai dari basis sampai ke apeks. Hal ini terjadi apabila

pecahnya fistel mengarah mendekatihilus, sehingga udara yang

dihasilkan akan terjebak di mediastinum.

2) Emfisema subkutan, dapat diketahui bila ada rongga hitam di

bawah kuit. Hal ini biasanya merupakan kelanjutan dari

pneumomediastinum. Udara yang tadinya terjebak di mediastinum

lambat lain akan berderaj menuju daerah yang lebih tinggi, yaitu

daerah leher. Di sekitar leher terdapat banyak jaringan ikat yang

mudah ditembus oleh udara, sehingga bila jumlah udara yang

 26

terjebak cukup banyak maka dapat mendesak jaringan ikat

tersebut, bahkan sampai ke daerah dada depan dan belakang.

3) Bila diserai adanya cairan di dalam rongga pleura, maka akan

tampak permukaan cairan sebagai garis datar di aras diafragma.

Foto Ro pneumotoraks (PA), bagian yang ditunjukkan dengan anak

panah merupakan bagian paru yang kolaps

2. Analaisa Gas Darah

Analisa gas darah arteri dapat memberikan gambaran hipoksemi meskipun

pada kebanyakan pasien sering tidak diperlukan. Pada pasien dnegan gagal napas

yang berat secara signifikan meningkatkan mortalitas sebesar 10%.

3. CT-scan thorax

CT-scan toraks lebih spesifik untuk membedakan antara emfisema bullosa

dengan pneumotoraks, batas antara udara dnegan cairan intra dan ekstrapulmoner

dan untuk membedakan antara pneumotoraks spontan primer dan sekunder.

 27

3.6 Tatalaksana

Tujuan utama penatalaksanaan pneumotoraks adalah untuk mengeluarkan

udara dari rongga pleura dan menurunkan kecenderungan untuk kambuh lagi.

Pada prinsipnya, pentalaksanaan pneumotoraks adalah sebagai berikut:

1. Observasi dan Pemberian O2

Apabila fistula yang menghubungkan alveoli dan rongga pleura menututp,

maka udara yang berada di dalam rongg pleura tersebut akan diresorbsi. Laju

resorbsi tersebut akan meningkat apabila diberikan tambahan o2. Observasi

dilakukan dalam beberpa hari dengan foto toraks serial tiap 12-24 jam pertama

selama 2 hari. Tindakan ini terutama ditujukan untuk pneumotoraks tertutup

dn terbuka.

2. Tindakan dekompresi
 28

Hal ini sebaiknya dilakukan seawal mungkin pada kasus pneumothorax

yangluasnya >15%. Pada intinya, tindakan ini bertujuan untuk mengurangi

tekanan intrapleuradengan membuat hubungan antara cavum pleura dengan

udara luar dengan cara :

a. Menusukkan jarum melalui dinding dada terus masuk rongga pleura akan

berubahmenjadi negative karena mengalir ke luar melalui jarum tersebut.

b. Mempuat hubungan dengan udara luar melalui kontra ventil :

1) Dapat memakai infuse set jarum ditusukkan ke dinding dada sampai

kedalam rongga pleura, kemudian infuse set yang telah dipotong pada

pangkal saringan tetesan dimasukkan ke botol yang berisi air.

2) Jarum abbocath merupakan alat yang terdiri dari gabungan jarum dan

kanula. Setelah jarum ditusukkan pada posisi yang tetap di dinding

thorax sampai menebus ke cavum pleura, jarum dicabut dan kanula

tetap ditinggal. Kanula ini kemudian dihubungkan dengan pipa plastic

infuse set. Pipa infuse ini selanjutnya dimasukkan ke botol yang berisi

air .

3) Pipa water sealed drainage (WSD) pipa khusus (thorax kateter) steril,

dimasukkan ke rongga pleura dengan perantaraan troakar atau dengan

bantuan klem penjempit. Setelah troakar masuk, maka thorax kateter

segera dimasukkan ke rongga pleura dan kemudian troakar dicabut,

sehingga hanya kateter thorax yang masih tertinggal di rongga pleura.

Selanjutnya ujung kateter thorax yang ada di dada dan di pipa kaca

WSD dihubungkan melalui pipa kaca WSD dihubungkan melalui pipa

 29

plastic lainnya. Penghisapan dilakukan terus-menerus apabila tekanan

intrapleural tetap positif, Penghisapan ini dilakukan denganmemberi

tekanan negative sebesar 10-20 cm H2O.

3.7 Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi pada kasus pneumothoraks adalah:

1. Pneumomediastinum, terdapat ruang atau celah hitam pada tepi

jantung, mulai daribasis sampai ke apeks

2. Emfisema subkutan, biasanya merupakan kelanjutan dari

pneumomediastinum.Udara yang tadinya terjebak di mediastinum

lambat laun akan bergerak menujudaerah yang lebih tinggi, yaitu

daerah leher. Di sekitar leher terdapat banyakjaringan ikat yang mudah

ditembus udara, sehingga bila jumlah udara yang terjebakcukup

banyak maka dapat mendesak jaringan ikat tersebut, bahkan sampai

kedaerah dada dan belakang.

3. Piopneumothorax: Berarti terdapatnya pneumothorax disertai

emfiesema secarabersamaan pada satu sisi paru.

4. Pneumothorax kronik: menetap selama lebih dari 3bulan. Terjadi bila

fistulabronkopleura tetap membuka.

5. Hidro-pneumothorax: ditemukan adanya cairan dalam pleuranya.

Cairan inibiasanya bersifat serosa, serosanguinea atau kemerahan

(berdarah).

3.8 Prognosis
 30

Hasil dari pneumothorax tergantung pada luasnya dan tipe dari

pneumothorax.Spontaneous pneumothorax akan umumnya hilang dengan

sendirinya tanpa perawatan.Secondary pneumothorax yang berhubungan dengan

penyakit yang mendasarinya, bahkanketika kecil, adalah jauh lebih serius dan

membawa angka kematian sebesar 15%.Secondary pneumothorax memerlukan

perawatan darurat dan segera.Mempunyai satupneumothorax meningkatkan risiko

mengembangkan kondisi ini kembali. Angkakekambuhan untuk keduanya

primary dan secondary pneumothorax adalah kira-kira 40%;kebanyakan

kekambuhan terjadi dalam waktu 1,5 sampai 2 tahun.