LAMPIRAN V

SURAT PERNYATAAN KEUANGAN

CALON MAHASISWA BARU UNIVERSITAS TELKOM
TAHUN AKADEMIK 2018/2019

NAMA CALON MAHASISWA :………………………………………………………………………………………………

NOMOR PESERTA :………………………………………………………………………………………………

JALUR SELEKSI : ………………………………………………………………………………………………

PROGRAM STUDI : ……………………………………………………………………………………………..

ALAMAT :………………………………………………………………………………………………

EMAIL : ………………………………………………………………………………………………

NO TELEPON RUMAH : ………………………………………………………………………………………………

NO TELEPON HP : ………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia mengikuti ketentuan yang telah ditetapkan oleh Universitas Telkom
mengenai pengembalian dana apabila mengundurkan diri. Adapun ketentuan pengembalian dana sebagai berikut:

PENGEMBALIAN DANA
TIDAK ADA PENGEMBALIAN DANA
(TOTAL BAYAR DIKURANGI BIAYA UP3)
Diterima di PTN melalui Jalur Mandiri (dilaksanakan
1
oleh PTN itu sendiri).
Diterima di PTN melalui Jalur SNMPTN/SBMPTN,
Diterima di PTN melalui Jalur SNMPTN/SBMPTN
dengan batas waktu pengajuan undur diri lebih dari
yang diselenggarakan bersama dan serentak di 2
2 minggu hari kalender setelah pengumuman
seluruh Indonesia, dengan batas waktu
1 SNMPTN atau SBMPTN.
pengajuan undur diri paling lambat 2 minggu hari
3 Diterima di PTS Lain.
kalender setelah pengumuman SNMPTN atau
Diterima di Sekolah Tinggi Kedinasan (contoh:
SBMPTN. 4
IPDN, STAN, AKPOL, AKMIL, dll.)
Dan alasan lainnya diluar ketentuan yang telah
5
ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa ancaman dan paksaan dari pihak manapun, untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Orang tua/Wali dengan ini mengetahui, …………………………,………………………201..

menyetujui,dan menjamin pelaksanaan Surat Tanda Tangan Calon Mahasiswa
Perjanjian ini
Meterai
Rp 6000

(xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx) (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx)

CATATAN:

1. Undur diri hanya bisa diajukan secara ONLINE melalui igracias.telkomuniversity.ac.id/admission dalam waktu yang telah
ditetapkan diatas (2 minggu hari kalender setelah pengumuman SNMPTN atau SBMPTN) dengan memiliki syarat-syarat
yang telah ditetapkan.
2. Proses pengembalian paling lambat 2 minggu setelah syarat-syarat dipenuhi dan disetujui (status pengajuan berubah
menjadi undur diri).