Anda di halaman 1dari 8

RENCANA KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria


No Diagnosa Keperawatan Intervensi (NIC)
Hasil (NOC)

Nyeri Akut Setelah dilakukan Analgesic Administration


asuhan keperawatan
Batasan Karakteristik selama ...x….. jam □ Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
□ Bukti nyeri dengan menggunakan diharapkan nyeri derajat nyeri sebelum
standar daftar periksa nyeri untuk berkurang dengan pemberian obat
pasien yang tidak dapat kriteria hasil : □ Cek riwayat alergi
mengungkapkannya (mis., NOC: terhadap obat
Neonatal Infant Pain Scale, Pain □ Pilih analgesik yang tepat
Assesment Checklist for Senior Pain Level atau kombinasi dari
with Limited Ability to analgesik lebih dari satu
Communicate) □ Melaporkan
gejala nyeri jika diperlukan
□ Diaphoresis □ Tentukan analgesik yang
□ Dilatasi pupil berkurang
□ Melaporkan diberikan (narkotik, non-
□ Ekspresi wajah nyeri (mis., mata narkotik, atau NSAID)
kurang bercahaya, tampak kacau, lama nyeri
berkurang berdasarkan tipe dan
gerakan mata berpencar atau keparahan nyeri
tetap pada satu focus, meringis) □ Tidak tampak
ekspresi wajah □ Tentukan rute pemberian
□ Focus menyempit (mis., persepsi analgesik dan dosis untuk
waktu, proses berfikir, interaksi kesakitan
□ Tidak gelisah mendapat hasil yang
dengan orang dan lingkungan) maksimal
□ Focus pada diri sendiri □ Respirasi dalam
batas normal □ Pilih rute IV
□ Keluhan tentang intensitas dibandingkan rute IM
menggunakan standar skala nyeri (dewasa: 16-20
kali/menit) untuk pemberian
(mis., skala Wong-Baker analgesik secara teratur
FACES, skala analog visual, melalui injeksi jika
skala penilaian numerik) diperlukan
□ Keluhan tentang karakteristik □ Evaluasi efektivitas
nyeri dengan menggunakan pemberian analgesik
standar isntrumen nyeri (mis., setelah dilakukan injeksi.
McGill Pain Questionnaire, Brief Selain itu observasi efek
Pain Inventory) samping pemberian
□ Laporan tentang perilaku analgesik seperti depresi
nyeri/perubahan aktivitas (mis., pernapasan, mual muntah,
anggota keluarga, pemberi mulut kering dan
asuhan) konstipasi.
□ Mengekspresikan perilaku (mis., □ Monitor vital sign
gelisah, merengek, menangis, sebelum dan sesudah
waspada) pemberian analgesik
□ Perilaku distraksi pertama kali
Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi (NIC)
Hasil (NOC)

□ Perubahan pada parameter


fisiologis (mis., tekanan darah,
frekuensi jantung, frekuensi
pernafasan, saturasi oksigen, dan
endtidal karbon dioksida (CO2))
□ Perubahan posisi untuk
menghindari nyerii
□ Perubahan selera makan
□ Putus asa
□ Sikap melindungi area nyeri
□ Sikap tubuh melindungi

Faktor yang berhubungan :


□ Agens cedera biologis (mis.,
infeksi, iskemia, neoplasma)
□ Agens cedera fisik (mis.,
abses, amputasi, luka bakar,
terpotong, mengangkat berat,
prosedur bedah, trauma,
olahraga berlebihan)
□ Agens cedera kimiawi (mis.,
luka bakar, kapsaisin, metilen
klorida, agens mustard)
Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi (NIC)
Hasil (NOC)

Penurunan curah jantung/ Risiko Setelah diberikan Cardiac Care


penurunan curah jantung asuhan keperawatan
selama …..x…. jam □ Evaluasi adanya nyeri
diharapkan masalah dada (Intesitas, lokasi,
penurunan curah rambatan, durasi, serta
Batasan Karakteristik: faktor yang menimbulkan
jantung dapat teratasi
Perubahan Frekuensi/Irama Jantung dengan kriteria hasil : dan meringankan gejala).
□ Monitor EKG untuk
□ Bradikardia NOC: perubahan ST, jika
□ Perubahan EKG (Contoh : diperlukan.
aritmia, abnormalitas konduksi, Cardiac Pump □ Lakukan penilaian
iskemia) Effectiveness komprehenif untuk
□ Palpitasi □ Tekanan darah sirkulasi perifer (Cek nadi
□ Takikardia sistolik dalam batas perifer, edema,CRT, serta
Perubahan Preload normal warna dan temperatur
ekstremitas) secara rutin.
□ Penurunan tekanan vena sentral □ Tekanan darah
diastolik dalam batas □ Monitor tanda-tanda vital
(Central venous pressure, CVP)
normal secara teratur.
□ Peningkatan tekanan vena sentral
□ Heart rate dalam □ Monitor status
(Central venous pressure, CVP)
batas normal kardiovaskuler.
□ Penurunan tekanan arteri paru
□ Monitor disritmia jantung.
(Pulmonary artery wedge □ Peningkatan fraksi
ejeksi □ Dokumentasikan disritmia
pressure, PAWP)
jantung.
□ Peningkatan tekanan arteri paru □ Peningkatan nadi
perifer □ Catat tanda dan gejala dari
(Pulmonary artery wedge
□ Tekanan vena penurunan curah jantung.
pressure, PAWP)
sentral (Central □ Monitor status repirasi
□ Edema
venous pressure) sebagai gejala dari gagal
□ Keletihan
dalam batas normal jantung.
□ Murmur
□ Gejala angina □ Monitor abdomen sebagai
□ Distensi vena jugularis
berkurang indikasi penurunan
□ Peningkatan berat badan
□ Edema perifer perfusi.
Perubahan Afterload
berkurang □ Monitor nilai laboratorium
□ Warna kulit yang abnormal □ Gejala nausea terkait (elektrolit).
(Contoh : pucat, kehitam- berkurang □ Monitor fungsi
hitaman/agak hitam, sianosis) □ Tidak mengeluh peacemaker, jika
□ Perubahan tekanan darah dispnea saat istirahat diperlukan.
□ Kulit lembab □ Tidak terjadi □ Evaluasi perubahan
□ Penurunan nadi perifer sianosis tekanan darah.
□ Penurunan resistensi vaskular □ Sediakan terapi antiaritmia
paru (Pulmonary Vascular Circulation Status berdasarkan pada
Resistance, PVR) kebijaksanaan unit
Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi (NIC)
Hasil (NOC)

□ Peningkatan resistensi vaskular □ MAP dalam batas (Contoh medikasi


paru (Pulmonary Vascular normal antiaritmia, cardioverion,
Resistance, PVR) □ PaO2 dalam btas defibrilator), jika
□ Penurunan resistensi vaskular normal (60-80 diperlukan.
sistemik Systemic Vascular mmHg) □ Monitor penerimaan atau
Resistance, PVR) □ PaCO2 dalam batas respon pasien terhadap
□ Peningkatan resistensi vaskular normal (35-45 medikasi antiaritmia.
sistemik (Systemic Vascular mmHg) □ Monitor dispnea,
Resistance, PVR) □ Saturasi O2 dalam keletihan, takipnea,
□ Dispnea batas normal (> ortopnea.
□ Oliguria 95%)
□ Pengisian kapiler memanjang □ Capillary Refill
Perubahan Kontraktilitas Time (CRT) dalam Cardiac Care : Acute
batas normal (< 3
□ Batuk detik) □ Monitor kecepatan pompa
□ Crackle dan ritme jantung.
□ Penurunan indeks jantung □ Auskultasi bunyi jantung.
□ Penurunan fraksi ejeksi □ Auskultasi paru-paru
□ Penurunan indeks kerja pengisian untuk crackles atau suara
ventrikel kiri (Left ventricular nafas tambahan lainnya.
stroke work index, LVSWI) □ Monitor efektifitas terapi
□ Penurunan indeks volume oksigen, jika diperlukan.
sekuncup (Stroke volume index, □ Monitor faktor-faktor
SVI) yang mempengaruhi aliran
□ Ortopnea oksigen (PaO2, nilai Hb,
□ Dispnea parokismal nokturnal dan curah jantung), jika
□ Bunyi S3 diperlukan.
□ Bunyi S4 □ Monitor status neurologis.
Perilaku/Emosi □ Monitor fungsi ginjal
(Nilai BUN dan kreatinin),
□ Kecemasan atau ansietas jika diperlukan.
Gelisah □ Administrasikan medikasi
Berhubungan dengan: untuk mengurangi atau
mencegah nyeri dan
□ Perubahan frekuensi jantung iskemia, sesuai kebutuhan.
(Heart rate, HR)
□ Perubahan ritme jantung
□ Perubahan afterload
□ Perubahan kontraktilitas
□ Perubahan preload
□ Perubahan volume sekuncup
Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi (NIC)
Hasil (NOC)

Resiko penurunan perfusi jaringan NOC : NIC :


jantung
 Cardiac pump Cardiac care
Batasan karasteristik: effectiveness  Evaluasi adanya nyeri
 Circulation status dada (intensitas,lokasi,
- Pil kontrasepsi  Vital sign durasi)
- Pembedahan jantung Setelah dilakukan  Catat adanya disritmia
- Tamponade jantung tindakan keperawatan jantung
- Spasme arteri koroner selama …. Kelebihan  Catat adanya tanda dan
- Kurang pengetahuan tentang volume cairan teratasi gejala penurunan cardiac
faktor risiko yang dapat diubah ( dengan kriteria:
output
mis: merokok, gaya hidup
 Monitor status
menonton, obesitas)  Tekanan sistol dan
kardiovaskuler
- Diabetes melitus diastol dalam
 Monitor status
- Peningkatan protein C-reaktif rentang yang
pernapasan yang
- Riwayat penyakit arteri koroner diharapkan
menandakan gagal
pada keluarga  CVP dalam batas
janntung
- Hiperlipidemia normal
 Monitor abdomen
- Hipertensi  Nadi perifer kuat
sebbagai indikator
- Hipovolemia dan simetris
penurunan perfusi
- Hipoksemia  Tidak ada udem
 Monitor balance cairan
- Hipoksia perifer dan asites
 Monitor toleransi
- Penyalah gunaan zat.  Denyut jantung,
aktivitas pasien
AGD, ejeksi fraksi
 Monitor adanya
dalam batas normal
perubahan tekanan darah
 Bunyi jantung
 Monitor respon pasien
abnormal tidak ada
terhadap efek pengobatan
 Nyeri dada tidak
antiaritmia
ada
 Atur periode latihan dan
Kelelahan yang
istirahat untuk
ekstrim tidak ada
menghindari kelelahan
 Anjurkan untuk
menurunkan stress
Fluid Managenent

 Pasang urin kateter jika


diperlukan
 Monitor status
hemodinamik temasuk
CVP,MAP,PAP, dan
PCWP.
Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi (NIC)
Hasil (NOC)

 Dorong keluarga untuk


membantu pasien makan
 Monitor hasil lab.
Fluid Monitor

 Monitor takan darah


dan perubahn irama
janutng
 Beri cairan sesuai
kebutuhan
 Monitor adanya tanda
dan gejala odema.
 Monitor adanya
distensi leher
Vital Sign

 Monitor TD,Nadi,
Suhu,RR
 Catat ada nya fluktasi
tekanan darah
 Monitor sianosis
perifer
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign.
Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi (NIC)
Hasil (NOC)

Kelebihan Volume Cairan Setelah diberikan NIC :


asuhan keperawatan
Batasan Karakteristik selama …..x…. jam Fluid Management

□ Ada bunyi jantung S3 diharapkan masalah □ Monitor tanda-tanda yang


□ Anasarka kelebihan volume sesuai dengan kelebihan
□ Ansietas cairan dapat teratasi cairan (rales, peningkatan
□ Asupan melebihi haluaran dengan kriteria hasil : CVP, edema, distensi
□ Azotemia vena jugularis, ascites)
NOC :
□ Bunyi nafas tambahan □ Monitor tanda-tanda vital
□ Dispnea Fluid Balance (tekanan darah dan nadi)
□ Dispnea nocturnal paroksismal □ Monitor hemodinamik
□ Distensi vena jugularis □ Tekanan darah status (MAP)
□ Edema dalam batas □ Kolaborasikan terapi
□ Efusi pleura normal cairan lewat infus
□ Gangguan pola nafas □ MAP dalam □ Kolaborasi pemberian
□ Gangguan tekanan darah batas normal diuretik
□ Gelisah □ Denyut nadi
Fluid Monitoring
□ Hepatomegali dalam batas
□ Ketidakseimbangan elektrolit normal □ Monitor input dan
□ Kongesti pulmonal □ Edema output cairan
□ Oliguria berkurang
□ Ortopnea □ Tidak terjadi
□ Penambahan berat badan dalam ascites
waktu sangat singkat
□ Peningkatan tekanan vena sentral
□ Penurunan hematocrit
□ Penurunan hemoglobin
□ Perubahan berat jenis urine
□ Perubahan status mental
□ Perubahan tekanan arteri
pulmonal
□ Refleks hepatojugularis positif
Faktor berhubungan

□ Gangguan mekanisme regulasi


□ Kelebihan asupan cairan
□ Kelebihan asupan natrium
Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi (NIC)
Hasil (NOC)

Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan NIC


tindakan keperawatan Acid Base Management
Batasan Karakteristik : ..x.. jam diharapkan □ Pertahankan kepatenan
□ Diaforesis hasil AGD pasien jalan nafas
□ Dispnea dalam batas normal □ Posisikan pasien untuk
□ Gangguan pengelihatan dengan kriteria hasil : mendapatkan ventilasi
□ Gas darah arteri abnormal yang adekuat(mis., buka
NOC: jalan nafas dan tinggikan
□ Gelisah
□ Hiperkapnia Respiratory status: kepala dari tempat tidur)
□ Hipoksemia Gas Exchange □ Monitor hemodinamika
□ Hipoksia status (CVP & MAP)
□ Iritabilitas □ PaO2 dalam □ Monitor kadar pH, PaO2,
□ Konfusi batas normal PaCO2, dan HCO3 darah
□ Nafas cuping hidung (80-100 mmHg) melalui hasil AGD
□ Penurunan karbon dioksida □ PaCO2 dalam □ Catat adanya
□ pH arteri abnormal batas normal asidosis/alkalosis yang
□ Pola pernafasan abnormal (35-45 mmHg) terjadi akibat kompensasi
(mis., kecepatan, irama, □ pH normal metabolisme, respirasi
kedalaman) (7,35-7,45) atau keduanya atau tidak
□ Sakit kepala saat bangun □ SaO2 normal adanya kompensasi
□ Sianosis (95-100%) □ Monitor tanda-tanda gagal
□ Somnolen □ Tidak ada napas
□ Takikardia sianosis □ Monitor status neurologis
□ Warna kulit abnormal (mis., □ Tidak ada □ Monitor status pernapasan
pucat, kehitaman ) penurunan dan status oksigenasi klien
Faktor yang berhubungan :
kesadaran □ Atur intake cairan
□ Auskultasi bunyi napas
□ Ketidakseimbangan ventilasi- dan adanya suara napas
perfusi tambahan (ronchi,
□ Perubahan membran alveolar- wheezing, krekels, dll)
kapiler □ Kolaborasi pemberian
nebulizer, jika diperlukan
□ Kolaborasi pemberian
oksigen, jika diperlukan.