Jumlah Desa

Jumlah Kecamatan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota KABUPATEN BEKASI
Provinsi JAWA BARAT

I PENEMUAN BARU

0 - 7 Hr 8-28 Hr
No Jenis Penyakit
B L B L
L P L P L P L
0801 / F00 Gangguan Mental Organik
0802 / F10 Gangguan Penggunaan NAPZA
0803 / F20 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lain
0804 / F23 Gangguan Psikotik Akut
0805 / F31 Gangguan Bipolar
0806 / F32 Gangguan Depresi
0807 / F40 Gangguan Neurotik
0808 / F70 Retardasi Mental
Gangguan Kes.Jiwa bermula pd Bayi, Anak, dan
0809 / F80-90
Remaja dan Perkembangan
0810 / G40 Epilepsi
0811 Penyakit Jiwa lainnya
Percobaan bunuh diri

Jumlah Total I

II PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN

0 - 7 Hr 8-28 Hr
No Jenis Penyakit
B L B L
L P L P L P L
0801 / F00 Gangguan Mental Organik
0802 / F10 Gangguan Penggunaan NAPZA
0803 / F20 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lain
0804 / F23 Gangguan Psikotik Akut
0805 / F31 Gangguan Bipolar
0806 / F32 Gangguan Depresi
0807 / F40 Gangguan Neurotik
0808 / F70 Retardasi Mental
 Gangguan Kes.Jiwa bermula pd Bayi, Anak, dan
0809 / F80-90
Remaja dan Perkembangan
0810 / G40 Epilepsi
0811 Penyakit Jiwa lainnya
Percobaan bunuh diri
Jumlah Total II

III RUJUKAN DAN KONSULTASI

IV PENYULUHAN KHUSUS KESEHATAN JIWA
KUNJUNGAN RUMAH (Untuk evaluasi sosial,
V lingkungan,dan pembinaan keluarga)
KUNJUNGAN KESELURUHAN PASIEN sampai bulan
VI terlapor
CAKUPAN PELAYANAN KES JIWA (%) = (POIN 1+2) /
VII KUNJUNGAN KESELURUHAN X 100%

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ………

.......................
NIP. . . . . .
 LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN - KASUS BARU

Jumlah Penderita
1 Bl < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th
L B L B L B L B L B
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN - KASUS LAMA

Jumlah Penderita
1 Bl < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th
L B L B L B L B L B
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
 Bulan
Tahun

N - KASUS BARU

Penderita
15 - 19 Th 20 - 44 Th 45 - 54 Th 55 - 59 Th 60-69 Th
L B L B L B L B L B
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L

N - KASUS LAMA

Penderita
15 - 19 Th 20 - 44 Th 45 - 54 Th 55 - 59 Th 60-69 Th
L B L B L B L B L B
L P L P L P L P L P L B L P L P L P L
1 1
MARET
2018

> 70 Th Total Jumlah

B L B L
P L P L P L P

2 2

> 70 Th Total Jumlah

B L B L
P L P L P L P
 1 1 2

Yang Melapor,

.................
NIP . . . . . . . . .
No Laporan Bulanan
Pelayanan Kesehatan Jiwa Masyarakat

I Kegiatan Kesehatan Jiwa (Mental Health Activities)

1 Jumlah penderita gangguan jiwa baru di wilayah kerja puskesmas
2 Jumlah keseluruhan penderita gangguan jiwa di wilayah kerja puskesmas
3 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirawat oleh perawat kesehatan jiwa masyarakat (PKJM)
4 Jumlah penderita gangguan jiwa yang berkunjung ke puskesmas
5 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirujuk ke RS Jiwa
a. Jumlah Rawat Jalan di RS Jiwa
b. Jumlah Rawat Inap di RS Jiwa
6 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirujuk balik dari RS Jiwa ( dikembalikan )
7 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirujuk ke RSU Daerah
a. Jumlah Rawat Jalan di RSU Daerah
b. Jumlah Rawat Inap di RSU Daerah
8 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dikembalikan dari RSU Daerah
9 Jumlah penderita gangguan jiwa yang mendapatkan obat psikotropika
10 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh PKJM
11 Jumlah pelaksanaan penyuluhan kesehatan jiwa oleh PKJM
12 Jumlah pelaksanaan kegiatan rehabilitasi untuk penderita gangguan jiwa oleh PKJM
13 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh kader kesehatan jiwa
14 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dipasung
15 Jumlah penderita gangguan jiwa yang telah dilepas dari pasung
16 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirawat belum bebas pasung
16 Jumlah penderita gangguan jiwa yang sudah mandiri ( Minimal Care )
17 Jumlah penderita gangguan jiwa yang bantuan ( Partial Care )
18 Jumlah penderita gangguan jiwa yang tergantung ( Total Care )
19 Jumlah penderita gangguan jiwa yang meninggal

II Data Kunjungan
1 Jumlah kunjungan penderita gangguan jiwa ke Puskesmas
2 Jumlah kunjungan PKJM ke rumah penderita gangguan jiwa
3 Jumlah kunjungan rumah oleh Kader Kesehatan Jiwa (PKJM)
Jumlah Kunjungan keseluruhan
II TENAGA KESWA DAN FASILITAS KESWA
 1 Jumlah Desa Siaga Sehat Jiwa ( DSSJ )
2 Jumlah Kader Kesehatan Jiwa ( KKJ )
3 Jumlah Fasilitator Perawat Kesehatan Jiwa
4 Jumlah Perawat Kes. Jiwa Masyarakat
5 Jumlah Dokter Mahir Kesehatan Jiwa (GP+)
6 Jumlah Psikiater
7 Jumlah Puskesmas
8 Jumlah Puskesmas Keswamas

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ………
.......................
NIP. . . . . .
 Bulan : Maret
Tahun : 2018

Jumlah Total

L P

2 2
1 1 2
kat (PKJM)
REKAPITULASI DATA KASUS PASUNG PROVINSI JAWA BARAT 2016

Kab/ Kota Nomor Registrasi Nama Jenis Tanggal Alamat Diagnosis Diagnosis Masalah/
Kasus Kasus Kelamin Lahir Jiwa Keperawata Penyakit
n Fisik

(0) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Tahun Awal Riwayat Layanan Cara Pemasungan Frekuensi Tahun Awal
Sakit Pengobatan Kesehatan (13) pemasunga
n

(10) (11) (12) Balok kayu Rantai Tali Kurung Lainnya (14) (15)
Inisiator Alasan Pemasungan Dilepaskan Petugas Layanan Pengobatan Jenis Tatalaksana
Pasung (17) yang (20) (21)
Melepaskan

(16) Riwayat Perilaku Lainnya (18) (19) PKM Rujuk RSU Rujuk RSJ Terapi Obat
tindak kacau yang
kekerasan bisa
membahayak
an pasien
 Jenis Tatalaksana Pemasunga
(21) n Kembali &
Tanggal

Edukasi Edukasi Rehabilitasi (22)

Keluarga Masyarakat Psikososial