Anda di halaman 1dari 1

Kepada Yth.

Kepala Klinik Utama Welas Asih Medika


Surabaya

Hal. : IZIN CUTI

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

NAMA :

Bagian :

Mohon izin tidak masuk kerja pada tanggal …………..s/d ……………. Selama = ……………….. Hari
Dan mohon di perhitungkan dengan hak cuti kami tahun ………………
Alamat selama menjalani cuti …………………………………

Mengetahui : Surabaya ,
Pemohon

( ) ( )
Catatan : Personalia dan Umum
- Hak cuti tahun ………….. = Hari
- Telah dinikmati ………….. = Hari
- Akan dinikmati ………….. = Hari
= Hari

Kepada Yth.
Kepala Klinik Utama welas Asih Medika
Surabaya

Hal : IZIN CUTI

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

NAMA :

Bagian :

Mohon izin tidak masuk kerja pada tanggal …………..s/d ……………. Selama = ……………….. Hari
Dan mohon di perhitungkan dengan hak cuti kami tahun ………………
Alamat selama menjalani cuti …………………………………

Mengetahui : Surabaya ,
Pemohon

( ) ( )

Catatan : Personalia dan Umum


- Hak cuti tahun ………….. = Hari
- Telah dinikmati ………….. = Hari
- Akan dinikmati ………….. = Hari
= Hari