Nama Pasien : ............................. No.

RM : S
Jenis Kelamin : L / P Tgl Lahir : ......................./..........Thn/ Bln/ Hr
Ruang/ Kelas : ............................... Tgl Masuk : ............................ Jam : .............

PENGKAJIAN PASIEN JATUH KHUSUS DEWASA

Lakukan pengkajian risiko jatuh pada saat pasien masuk, terdapat perubahan kondisi pasien/terapi, pasien
dipindahkan ke ruangan/departemen lain, pasien risiko tinggi setiap 48 jam atau sesaat setelah terjadi kasus
jatuh.
SKOR : 0 - 24 Tidak Ada Risiko (TR)
25 - 44 Resiko Rendah (RR)
≥ 45 Resiko Tinggi (RT)
TGL
Pengkajian Faktor Risiko
JAM
Riwayat Jatuh Kejadian jatuh dalam 3 bulan terakhir 25
SKOR RESIKO JATUH

Status Mental Tidak konsisten perintah 15

Pengobatan Efek samping obat 20
Post GA/RA (24 jam) 45
Mobilisasi Gaya Kelemahan 10
Berjalan Kerusakan 20
Alat Bantu Walker, Tongkat 15
Kursi roda,berpegangan dinding 30
Kondisi Penyakit Penyerta/ Penyulit 15
Penyakit Terapi Intravena 20
TOTAL SKOR 215
TR/RR/RT TR/RR/RT TR/RR/RT
Lingkari risiko jatuh berdasarkan skor
Paraf / Inisial Perawat

Beri tanda (√) jika sudah dilakukan, (-) jika belum atau tidak Tgl
dilakukan, (*) jika pasien menolak sekaligus berikan penjelasan. Jam
RT
a Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah dan roda
terkunci
Menutup pagar tempat tidur/brankard
b - Beri tanda (√) apabila pagar sebelah kanan telah dinaikkan
- Beri tanda (√) apabila pagar sebelah kiri telah dinaikkan
c Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan/ruangan
d Letakkan tanda “Kewaspadaan Jatuh” pada panel informasi pasien
Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda risiko tinggi jatuh
e
pada gelang identifikasi
Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan
f
persetujuan keluarga
Paraf / Inisial Perawat

RR
Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah dan roda
a
terkunci
Menutup pagar tempat tidur/brankard
b - Beri tanda (√) apabila pagar sebelah kanan telah dinaikkan
- Beri tanda (√) apabila pagar sebelah kiri telah dinaikkan
c Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan/ruangan sekitar
Paraf / Inisial Perawat