CHECKLIST PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS TAHUN 2017

RUANGAN : RUANG STERILISASI

BULAN : JANUARI
JENIS TANGGAL
NO PERALATAN PERIODE
PEMELIHARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pemeriksaan/Cek Harian
Pembersihan Harian
1 Sterilisator
Cek Fungsi Alat
Nama Pelaksana

Keterangan : Beri tanda ( √ ) bila peralatan baik / sudah dilakukan

Beri tanda ( x ) bila peralatan rusak / tidak dilakukan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab

………………………… …………………………..
 CHECKLIST PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS TAHUN 2017
RUANGAN : RUANG STERILISASI
BULAN : FEBRUARI
TANGGAL
NO PERALATAN JENIS PEMELIHARAAN PERIODE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Pemeriksaan/Cek Harian
Pembersihan Harian
1 Sterilisator
Cek Fungsi Alat
Nama Pelaksana

Keterangan : Beri tanda ( √ ) bila peralatan baik / sudah dilakukan

Beri tanda ( x ) bila peralatan rusak / tidak dilakukan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab

………………………… …………………………..
 CHECKLIST PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS TAHUN 2017
RUANGAN : RUANG STERILISASI
BULAN : MARET
TANGGAL
NO PERALATAN JENIS PEMELIHARAAN PERIODE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Pemeriksaan/Cek Harian
Pembersihan Harian
1 Sterilisator
Cek Fungsi Alat
Nama Pelaksana

Keterangan : Beri tanda ( √ ) bila peralatan baik / sudah dilakukan

Beri tanda ( x ) bila peralatan rusak / tidak dilakukan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab

………………………… …………………………..
31