KUESIONER FREKUENSI MAKANAN PASIEN

Nama : adit alim aminullah Gender Umur : Tinggi badan: BB : BB ideal IMT
kg/m2
L/P kg
Daerah Asal Agama Pendidikan Pekerjaan Aktivitas
Islam
TS SD SLTP SMU PT
Dokter yang mengirim Diagnosa :

Diet

Hasil Lab. penting Pengobatan

KETERANGAN TENTANG MAKANAN
Diet sebelumnya Alergi terhadap makanan/ pantangan/ suka/ tak suka
Keterangan lain
Lebih 1x sehari
1 x sehari
3-6 x seminggu
1-2 x seminggu
Kurang 1 x seminggu
Tak pernah

Lebih 1x sehari
1 x sehari
3-6 x seminggu
1-2 x seminggu
Kurang 1 x seminggu
Tak pernah
Beras √ Sayuran kacang-kacangan √
Jagung √ Sayuran tomat/wortel √
Mi √ Sayuran lain √
Roti √ Pisang √
Biscuit/Kue √ Papaya √
Kentang √ Jeruk √
Singkong Buah segar lain √
Ubi rambat √ Buah diawetkan √
Tempe √ Susu segar √
Tahu √ Susu kental manis √
Oncom Susu bubuk whole √
Kacang kering √ Susu bubuk khusus √
Ayam √ Keju √
Daging √ Minyak goreng √
Daging diawetkan Kelapa/santan √
Hati/Limpa/Otak/Usus/Paru-paru √ Margarine/mentega √
Telur ayam/bebek √ The √
Ikan basah √ Kopi √
Ikan kering √ Sirop & minuman manis lain √
Udang basah √ Minuman botol ringan √
Sayuran hijau daun √ Minuman alcohol √

Dicatat oleh : Feni Islamiati tanggal : 25-11-2017