A.

Pengkajian
1. Anamnesa
a. Data demografi pasien
Identitas klien seperti : nama, usia, jenis kelamin, suku / bangsa, alamat, agama,
pendidikan,pekerjaan, tanggal MRS, jam MRS, diagnosa. Retensi urine biasa terjadi
pada usia lanjut dan jenis kelamin pria. Sekitar umur 60 tahun, pria lebih berisiko
terkena karena pembesaran prostat jinak (BPH) dapat menyebabkan retensi urin.
b. Keluhan utama
Pasien biasanya datang dengan keluhan berupa rasa tidak nyaman hingga nyeri yang
hebat pada perut bagian bawah hingga daerah genital (nyeri suprapubis) dan kesulitan
untuk berkemih
c. Riwayat penyakit sekarang
Merupakan gangguan yang berhubungan dengan gangguan yang dirasakan saat ini.
Bagaimana pola berkemih pasien, meliputi frekuensi, waktu, dan banyaknya urin.
Apakah klien merasa nyeri, jika iya tanyakan:
P = nyeri akibat adanya distensi kandung kemih yang berlebihan
Q = klien merasa nyeri hebat
R = nyeri biasanya terdapat pada bagian suprapubis non-spesific
S = kaji skala nyeri yang dirasakan dari skala 1-10
T = nyeri lebih sering dirasakan pada saat kapan
Sejak kapan keluhan dirasakan.
d. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat penyakit yang pernah diderita: kondisi neurologis ( mis., cedera medula
spinalis pada S2,S3 dan S4),infeksi saluran kemih, BPH, kanker prostat, batu saluran
kemih, batu ginjal, riwayat striktur uretra, dan trauma urologi, diabetes mellitus
neuropathy
e. Riwayat Kesehatan Keluarga:
Tanyakan apakah ada anggota keluarga lain yang menderita penyakit serupa dengan
klien (misal: penyakit ginjal, BPH atau penyakit perkemihan yang lain) dan apakah
ada riwayat penyakit bawaan atau keturunan.
f. Riwayat obat-obatan:
 Obat-obatan: beberapa obat menyebabkan retensi urine yang mencakup preparat
antikolinergik-anti spasmodik seperti, atropin; preparat anti depresan-anti psikotik
seperti, fenotiazin; preparat antihistamin, seperti pseudoefedrin hidroklrorida
(Sudafed); preparat B-adrenergic, seperti propranolol; dan preparat antihipertensi
seperti, hidralazin.
g. Riwayat penyalahgunaan alkohol:
Kaji apakah klien biasanya minum alcohol..
h. Riwayat merokok
Kaji apakah klien merupakan perokok apa bukan.Klien merokok sejak usia berapa
dan setiap hari mengkonsumsi berapa batang rokok. Baru berhenti merokok kapan
i. Riwayat operasi dan tindakan:
Retensi dapat terjadi pada pasien pascaoperatif, khususnya pasien yang menjalani
operasi di daerah perineum atau anal sehingga timbul spasme refluk sfinger. Anestesi
umum akan mengurangi inervasi otot kandung kemih, dan dengan demikian dorongan
untuk membuang air kecil tertekan.
j. Riwayat Psikososial
a. Persepsi terhadap kondisi klien
Kaji apakah klien merasa cemas terhadap sakitnya hingga susah tidur.
b. Mekanisme koping dan system pendukung
Kaji bagaimana usaha klien untuk beraktifitas
c. Pengkajian pengetahuan klien dan keluarga
Kaji pengetahuan klien tentang kondisi penyakitnya
d. Nilai kepercayaan
Kaji bagaimana Klien memandang penyakitnya dalam segi spiritual dan
kepercayaan klien.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum: komposmentis namun klien tampak lemas
b. Tanda tanda vital
Tekanan darah : meningkat karena klien merasakan nyeri
Suhu : meningkat jika ditemukan adanya infeksi
Nadi : meningkat karena klien merasakan nyeri
 RR : meningkat karena klien merasakan nyeri
c. Pemeriksaan fisik (head to toe):
Wajah / muka : tampak pucat, konjungtiva anemis
Kulit : akral hangat, basah dan merah
Perut : ada distensi abdomen (area suprapubis)
Alat genitalia :lembab karena rembesan urin yang tidak terkontrol dan gatal.
d. Review Of System (ROS):
B1 (breathing)
Sesak akibat rasa nyeri yang dialami dan peningkatan respiratory rate.
B2 (blood)
Muncul adanya keringat dingin (Diaforesis) dan peningkatan tekanan darah akibat
nyeri pada distensi kandung kemih.
B3 (brain)
Pada retensi urin yang disebabkan neurologis dapat ditemukan kelemahan otot
detrusor. Kesadaran composmentis namun tampak bingung dan gelisah. Dan juga
perlu diperhatikan adanya tanda-tanda pasca trauma atau cedera pada SSP.
B4 (bladder)
Adanya nyeri tekan pada daerah suprapubik, sensasi kandung kemih yang penuh dan
distensi kandung kemih ringan, urine yang keluar menetes, perkusi suara pekak pada
suprapubik, produksi urin sedikit/anuria apabila ureter terjadi obstruksi bilateral. Pada
retensi kronis ditandai dengan gejala iritasi kandung kemih (disuria, volume sedikit)
atau tanpa nyeri, distensi yang nyata, inkontinensia.
B5 (bowel)
Konstipasi dapat menyebabkan obstruksi parsial pada uretra yang mungkin
menyebabkan inadequat pengosongan kandung kemih. Lakukan auskultasi bising
usus klien adakah peningkatan atau penurunan, serta palpasi abdomen klien adanya
nyeri tekan abdomen atau tidak ataupun ketidaknormalan ginjal. Pada perkusi
abdomen ditemukan ketidaknormalan atau tidak.
Pada pasien dengan retensi urin biasanya terjadi ketidakseimbangan asam basa
(dalam keadaan asam) menyebabkan mual muntah dan nafsu makan menurun
B6 (bone)
 Pemeriksaan kekuatan otot dan membandingkannya dengan ekstremitas yang lain,
adakah nyeri pada persendian. Retensi urine dapat terjadi pada pasien yang harus
tirah baring total. Perawat mengkaji kondisi kulit klien.

Inspeksi
1) Daerah perineal: Kemerahan, lecet namun tidak ditemukan adanya pembengkakan.
2) Tidak ditemukannya adanya benjolan atau tumor spinal cord.
3) Ditemukan adanya tanda obesitas dan sempitnya ruang gerak pada klien
4) Periksa warna, bau, banyaknya urine biasanya bau menyengat karena adanya aktivitas
mikroorganisme (bakteri) dalam kandung kemih serta disertai keluarnya darah.
5) Apabila ada lesi pada bladder, pembesaran daerah supra pubik lesi pada meatus uretra,
banyak kencing dan nyeri saat berkemih menandakan disuria akibat dari infeksi
Palpasi
1) Ditemukan adanya distensi kandung kemih dan nyeri tekan.
2) Tidak teraba benjolan tumor daerah spinal cord
Perkusi
Terdengar suara redup pada daerah kandung kemih.
Auskultasi
Ditemukan peristaltik (+), bruit (+) jika terjadi obstruksi steanosis arteri
3. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang, yaitu melakukan pemeriksaan-pemeriksaan laboratorium,
radiologi atau imaging (pencitraan), uroflowmetri, atau urodinamika, elektromiografi,
endourologi, dan laparoskopi. Pada pemeriksaan laboratorium paling sering digunakan
kateter dan uroflowmetri, yaitu untuk mengukur volume dan residu urin pada kandung
kemih. Selain itu juga dapat digunakan cystourethrografi untuk melihat gambaran
radiografi kandung kemih dan uretra. Menurut dr. Basuki Purnomo, volume maksimal
kandung kemih dewasa normal berkisar antara 300-450 ml dengan volume residu sekira
200 ml. Apabila dari hasil kateterisasi didapatkan volume/residu urin telah
mendekati/melampaui batas normal, maka klien dinyatakan mengalami retensi urin.

4. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1. DS: Retensi urin akut Nyeri akut
P: Ketika aktivitas berlebih
Q: Terjadi terus-menerus Bladder terasa penuh
R: Suprapubik
S: Skala 1-10 Tidak ada haluaran urin
T: Sakit setiap saat
DO: Ekspresi klien tampak Distensi kandung kemih
meringis menahan rasa berlebihan
sakitnya
Menekan reseptor nyeri

Merangsang syaraf aferen

Impuls sampai ke korteks

serebri

Thalamus

Nyeri Akut
2. DS: pasien mengatakan Retensi urin Gangguan Eliminasi
kesulitan untuk berkemih urin
DO: perubahan sekunder bladder
 Distensi kandung kemih
 Uroflowmetri: adanya Otot dinding bladder menurun
peningkatan residu urin
 Frekuensi berkemih Urin tertahan
berkurang (hanya ada
rembesan) Peningkatan residu urin
 Gangguan Eliminasi urin

3. DS: klien mengatakan mul Retensi Urin Ketidakseimbangn

dan munta serta tidak nafsu nutrisi kurang dari
makan Penurunan GFR kebutuhan tubuh
DO:
- Klien mengalami Sekresi protein terganggu
penurunan BB
- Porsi makan tidak habis Sindrom uremia
- Adanya peningkatan asam
yang menyebabkan mual Gangguan keseimbangan asam
muntah basa

Produksi asam meningkat

Mual muntah

Nafsu makan menurun

Intake nutrisi tidak adekuat

Ketidakseimbangn nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
4. DS: klien mengatakan pada Retensi urin kronis Gangguan integritas
area perineumnya lembab dan kulit
gatal Distensi urin
DO:
- Urin merembes Pengosongan kandung kemih
- Terdapat bekas garukan di
sekitar perineal Peningkatakan tekanan dalam
 - Area perineum terlihat lumen dan tekanan dindong
adanya lecet dan lembab VU

Urin memancar berulang-ulang

dalam jumlah sedikit

Urin menetas keluar dalam

jumlah sedikit (merembes)

Area perineum lembab dan

gatal

Gangguan integritas kulit

5. DS: klien mengatakan sulit Perubahan sekundder bladder Resiko Infeksi
berkemih untuk itu dilakukan
pembedahan Tekanan intra vesika
DO: meningkat
- Suhu meningkat
(hipertermi) Kompensasi muskulo detrusor
- Pasien paska pembedahan
Sulit kencing

Kencing tertahan

Pembedahan

Resiko infeksi
6. DS: klien mengatakan urinya Retensi urin kronis Ansietas
memancar tapi hanya sedikit
dan klien khawatir akan Distensi urin
kondisinya saat ini, takut
 kalau tidak bisa kembali Pengosongan kandung kemih
normal
DO: Peningkatakan tekanan dalam
Klien terlihat panik karena lumen dan tekanan dinding VU
tidak bisa berkemih secara
normal seperti biasanya Urin memancar berulang-ulang
dalam jumlah sedikit

Ansietas
7. DS : Klien mengatakan tidak Retensi Urin akut Kurang pengetahuan
tahu mengenai penyakitnya
dan apa yang harus dia Klien belum pernah menderita
lakukan suaya penyakitnya penyakit ini sebelumnya
sembuh
DO : Kurang Informasi
Klien selalu bertanya kepada
perawata tentang kondisi Kurang pengetahuan
penyakitnya.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut (00132) berhubungan dengan distensi kandung kemih berlebihan
2. Gangguan Eliminasi urin (00016) berhubungan dengan penurunan otot dinding bladder
akibat retensi urin
3. Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002) berhubungan dengan
mual muntah akibat dari peningkatan asam
4. Gangguan integritas kulit (00046) berhubungan dengan Urin menetes keluar dalam
jumlah sedikit (merembes)
5. Resiko Infeksi (00004) berhubungan dengan tindakan pembedahan
6. Ansietas (00146) berhubungan dengan kondisi penyakit
7. Kurang pengetahuan (00126) berhubungan dengan kurang informasi
C. Intervensi
Diagnosa: Nyeri akut (00132) berhubungan dengan distensi kandung kemih berlebihan
NOC NIC
Tujuan: Pain management (1400)
1. Kaji nyeri secara komprehensif
Setelah dilakukan perwatan 1x24 jam klien
meliputi lokasi, karakteristik,onset,
melaporkan nyeri berkurang atau hilang.
frekuensi, kualitas, intensitas atau
Kriteria hasil:
beratnya nyeri dan faktor presipitasi
Pain control (1605)
2. observasi ekspresi klien secara non
Pain level (2102)
verbal agar mengetahui tingkat nyeri
1. Nyeri terkontrol yang dilihat dari
3. Kolaborasi pemebrian analgesic
indicator:
sesuai advis dokter dan monitoring
a. Klien menuliskan gejala nyeri
respon klien
berkurang
4. Kaji pengetahuan dan perasaan klien
b. Klien dapat menjelaskan faktor
mengenali nyerinya
penyebab nyeri
5. Ajak klien untuk mengkaji faktor
c. Klien dapat mengetahui intervensi
yang dapat memperburuk nyeri
yang dilakukan untuk mengurangi
6. Kaji dampak nyeri terhadap kualitas
nyeri (farmaka dan non farmaka)
hidup klien (ADL)
d. Klien melaporkan perubahan
7. Control faktor lingkungan yang dapat
gejala nyeri yang terkontrol pada
mempengaruhi ketidaknyamanan
tim medis
klien (seperti: pencahayaan, suhu, dan
e. Klien mengetahui onset nyeri
kebisingan)
2. Level nyeri
8. Ajarkan tekinik nonfarmakologi
1) Laporan nyeri
(relakasai, terapi music, distraksi,
2) Durasi nyeri
terapi aktivitas, masase)
3) Ekspresi wajah klien
9. Observasi respon klien setelah
dilakukan tindakan pengontrol nyeri

Diagnosa: Gangguan Eliminasi Urin (00016) berhubungan dengan penurunan otot

dinding bladder akibat retensi urin
NOC NIC
Tujuan : Urinary Elimination Management (0590)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Memantau eliminasi urine termasuk
selama proses perawatan eliminasi urin klien frekuensi, konsistensi, bau, volume, dan
optimal kembali warna, yang sesuai
Kriteria hasil: 2. Pantau adanya tanda dan gejala retensi
Urinary Elimination (0503) urin
Eliminasi urin optimal dilihat dari indikator : 3. Perhatikan waktu eliminasi urine terakhir
1. Pola berkemih 4. Anjurkan pasien / keluarga untuk
2. Jumlah urin mencatat output urin
3. Warna urin 5. Dorong klien untuk berkemih tiap 2-4
4. Intake urin jam dan bila tiba-tiba dirasakan
5. Kejernihan urin 6. Rujuk ke dokter jika tanda-tanda dan
6. Bau urin gejala infeksi saluran kemih terjadi

Diagnosa: Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002)

berhubungan dengan mual muntah akibat dari peningkatan asam
NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Nutrition Management (1100)
selama 3x24 jam nutrisi klien terpenuhi , 1. Mengkaji nutrisi pasien dan kemampuan
dengan kriteria hasil : untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
Nutritional status (1004) 2. Mengkaji adanya alergi atau intoleransi
a. Intake nutrisi makanan
b. Intake makanan 3. Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk
c. Intake cairan menentukan jumlah kalori dan nutrisi
d. Energi yang dibutuhkan pasien
e. IMT 4. Meningkatkan lingkungan yang nyaman
f. Hidrasi saat pasien makan
5. Melakukan atau membantu pasien dalam
perawatan mulut sebelum makan
6. Mengajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian
7. Memonitor jumlah nutrisi dan kandungan
 kalori
8. Dorong keluarga untuk membawa
makanan favorit pasien sementara di
9. rumah sakit atau fasilitas perawatan
10. Memonitor BB pasien
11. Memberikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi

Diagnosa: Gangguan integritas kulit (00046) berhubungan dengan Urin menetes keluar
dalam jumlah sedikit (merembes)
NOC NIC
Tujuan : setelah dilakukan tindakan Pressure Management (3500)
keperawatan selama 2 x 24 jam, integritas 1. Menghindari terjadinya tekanan pada
kulit teratasi dengan Kriteria hasil : kulit yang lecet

Tissue integrity : skin and mocus membrane 2. Berganti posisi min. setiap 2 jam
(1101) 3. Pantau kulit pada daerah yang mengalami

1. Integritas kulit kemerahan atau kerusakan

2. Lesi pada kulit 4. Memantau status gizi pasien

3. Elastisitas Perineal Care (1750)

1. Menjaga kebersihan
2. Menjaga agar perineum kering
3. Bersihkan perineum secara menyeluruh
dan berkala
4. Kolaborasi pemberian obat (seperti:
antibakteri dan antijamur)

Diagnosa: Resiko Infeksi (00004) berhubungan dengan tindakan pembedahan

NOC NIC
Tujuan : setelah dilakukan tindakan Infection protection (6540)
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi
keperawatan selama 2 x 24 jam, diharapkan
dari sistemik maupun local
infeksi terkontrol dengan criteria hasil :
2. Monitor kerentanan terhadap infeksi
Risk Control (1902)
 1. Identifikasi factor resiko infeksi 3. Meningkatkan pemasukan cairan
2. Memberitahu faktor resiko infeksi 4. Meningkatkan istirahat
3. Menjaga kebersihan lingkungan 5. Mengajarkan pasien dan keluarga
4. Melakukan strategi kontrol tentang tanda dan gejala infeksi serta
infeksi bila terjadi tanda dan gejala tersebut
segera melaporkan ketenaga
kesehatan
6. Mengajarkan pasien dan keluarga
untuk mencegah infeksi

Diagnosa: Ansietas (00146) berhubungan dengan kondisi penyakit

NOC NIC
Tujuan : setelah dilakukan tindakan Anxiety Reduction (5820)
1. Kaji tingkat kecemasan klien
keperawatan selama 2 x 24 jam, klien tidak
2. Gunakan pendekatan yang tenang dan
menunjukkan kecemasan dengan criteria
meyakinkan
hasil :
3. Jaga peralatan perawatan jauh dari
Anxiety Self-Control (1402)
pandangan
1. Control respon ansietas
4. Menganjurkan keluarga untuk tetap
2. Gunakan teknik relaksasi untuk
berada bersama klien
mengurangi ansietas
5. Menyediakan objek yang dapat
3. Monitor intensitas dari ansietas
memberikan kenyamanan pada klien
4. Kurangi stimulus yang menyebabkan
ansietas

Diagnosa: Kurang pengetahuan (00126) berhubungan dengan kurang informasi

NOC NIC
Tujuan : setelah dilakukan tindakan Teaching : Disease Process (5602)
1. Sediakan informasi kepada keluarga
keperawatan selama 2 x 24 jam, klien
tentang keadaannya
mengetahui tentang penyakitnya dengan
2. Identifikasi dan jelaskan perubahan
kriteria hasil :
fisik yang dialami klien kepada
Knowlegde : acute illness management (
keluarga
 1844) 3. Jelaskan tentang tanda dan gejala
1. Klien mengetahui penyebab dan penyakit klien
pemicu penyakitnya 4. Identifikasi penyebab yang mungkin
2. Klien mengetahui tanda dan gejala melatar belakangi timbulnya penyakit
penyakitnya 5. Diskusikan tentang pilihan terapi
3. Klien mengetahui gejala dan tanda yang memungkinkan berikutrasional
komplikasi dari terapi tersebut
4. Klien mengetahui pilihan terapi untuk 6. Deskripsikan komplikasi-komplikasi
penyakitnya yang dapattimbul.

D. Evaluasi
1. Nyeri berkurang dibuktikan dengan:
a. Klien melaporkan nyeri berkurang
b. Tidak ada ekspresi nyeri
2. Eliminasi optimal dibuktikan dengan:
a. Pola eliminasi normal
b. Warna, bau, jumlah, kejernihan normal
3. Nutrisi klien seimbang dengan kebutuhan tubuh dibuktikan dengan:
a. Nafsu makan meningkat
b. BB dalam rentang normal
c. Tidak ada mual muntah
4. Intergritas kulit kembali normal dibuktikan dengan:
a. Tidak ada lesi pada kulit
b. Tidak ada kemerahan
5. Pasien terhindar dari resiko infeksi dibuktikan dengan: demam menurun
6. Ansietas berkurang ditandai dengan:
a. Pasien tidak terlihat panic
b. Pasien mengatakan kecemasannya berkurang
7. Pasien mengetahui kondisi pennyakitnya dibuktikan dengan:
a. Klien mengetahui penyebab dan pemicu penyakitnya
b. Klien mengetahui tanda dan gejala penyakitnya
c. Klien mengetahui gejala dan tanda komplikasi
d. Klien mengetahui pilihan terapi untuk penyakitnya