MENILAI KEPUASAN PELANGGAN

No. dokumen : /2018

No. Revisi :
DAFTAR
Tanggal terbit :
TILIK
Halaman :

UPT PUSKESMAS ARIENDA YURISCA, SKM

MENGKUBANG NIP. 197907102005012011

No Kegiatan Ya Tidak TB
1 Formulir Kepuasan Pelanggan
a. Apakah petugas memberikan formulir survey
kepuasan pelanggan
b. Apakah petugas mempersilahkan pelanggan
mengisi formulir di tempat yang telah disediakan
c. Apakah petugas mempersilahkan mengisi formulir
kepuasan pelanggan
d. Apakah petugas mempersilahkan pelanggan
memasukkan formulir yang telah diisi kedalam
kotak saran
e. Apakah petugas membuka kotak saran setiap satu
bulan sekali
f. Apakah petugas merekap hasil kepuasan
pelanggan di buku asupan
g. Apakah petugas membuat laporan dan
menyampaikan hasil kepuasan pelanggan kepada
tim mutu
h. Apakah tim mutu menyampaikan hasil rekapan
kepuasan pelanggan kepada kepala Puskesmas
i. Apakah kepala Puskesmas bersama tim mutu dan
pegawai puskesmas melakukan rapat untuk
membahas tentang kepuasan pelanggan yang akan
ditindak lanjuti
j. Apakah tim mutu dan petugas menempelkan hasil
rapat kepuasan pelanggan di papan informasi yang
tersedia di puskesmas
2 Hallo Puskesmas
a. Petugas menerima pesan berupa sms dan telpon
tentang kepuasan pelanggan
b. Petugas merekap sms dan telpon tentang kepuasan
pelanggan satu bulan sekali di dalam buku asupan
c. Petugas membuat laporan dan menyampaikan
hasil kepuasan pelanggan kepada tim mutu
d. Tim mutu menyampaikan hasil rekapan kepuasan
pelanggan kepada kepala Puskesmas
e. Kepala puskesmas bersama tim mutu dan pegawai
puskesmas melakukan rapat untuk membahas
 tentang kepuasan pelanggan yang akan ditindak
lanjuti
f. tim mutu dan petugas menempelkan hasil rapat
kepuasan pelanggan di papan informasi yang
tersedia di puskesmas
3 Pengaduan Langsung
1. Petugas menerima pengaduan langsung dari
pelanggan tentang kepuasan pelanggan
2. Petugas mencatat di buku asupan tentang
pengaduan langsung kepuasan pelanggan
3. Petugas membuat laporan dan menyampaikan
hasil kepuasan pelanggan kepada tim mutu setiap
sebulan sekali
4. Tim mutu menyampaikan hasil rekapan kepuasan
pelanggan kepada kepala Puskesmas
5. Kepala puskesmas bersama tim mutu dan pegawai
puskesmas melakukan rapat untuk membahas
tentang kepuasan pelanggan yang akan ditindak
lanjuti
6. Tim mutu dan petugas menempelkan hasil rapat
kepuasan pelanggan di papan informasi yang
tersedia di puskesmas

Compliance Rate (CR)…………………………………………%

Damar,……………..
Pelaksana/Audit

(……………………….)
 IDENTIFIKASI PASIEN

No. dokumen : /2018

No. Revisi :
DAFTAR
Tanggal terbit :
TILIK
Halaman :

UPT PUSKESMAS ARIENDA YURISCA, SKM

MENGKUBANG NIP. 197907102005012011

No Kegiatan Ya Tidak TB
Apakah petugas melakukan identitas pasien melalui
1.
KTP,KK dan KIS(BPJS)
Apakah tim Petugas mencatat identitas pasien sesuai
2.
kartu identitas secara lengkap di rekam medis
Apakah petugas membuatkan Kartu Berobat sesuai
3.
identitas pasien
4. Apakah petugas menginput identitas pasien di komputer
Apakah petugas menanyakan keluhan pasien dan poli
5.
yang dituju
6. Apakah petugas menyerahkan RM kepoli tujuan
Apakah petugas menginput hasil kegiatan yang telah
7
dilakukan pada rekam medis pasien

Compliance Rate (CR)…………………………………………%

Damar,……………..
Pelaksana/Audit

(……………………….)
 PENDAFTARAN

No. dokumen : /2018

No. Revisi :
DAFTAR
Tanggal terbit :
TILIK
Halaman :

UPT PUSKESMAS ARIENDA YURISCA, SKM

MENGKUBANG NIP. 197907102005012011

No Kegiatan Ya Tidak TB
A Pasien Rawat Jalan
1. Pasien Baru
a. Apakah pasien datang ke loket pendaftaran dan
mengambil nomor antrian
b. Apakah petugas mempersilahkan pasien duduk di
ruang tunggu unit pendaftaran
c. Apakah petugas loket pendaftaran memanggil sesuai
nomor urut antrian
d. Apakah petugas menanyakan apakah pasien sudah
pernah berkunjung ke Puskesmas, apabila belum
bearti pasien tersebut adalah pasien baru
e. Apakah petugas menanyakan identitas pasien
berupa KK, KTP dan KIS (BPJS)
f. Apakah petugas mencatat identitas pasien di rekam
medis
g. Apakah petugas memberikan nomor urut yang telah
disediakan pada form pendaftaran
h. Apakah petugas menginput identitas pasien kedalam
komputer
i. Apakah petugas membuatkan kartu berobat untuk
diberikan kepada pasien
j. Apakah petugas menanyakan poli pelayanan yang
dituju
k. Apakah petugas mengantarkan buku rekam medis
ke poli yang dituju
l. Apakah petugas mempersilahkan pasien menunggu
di ruang tunggu unit yang dituju
2. Pasien Lama
a. Apakah pasien datang ke loket pendaftaran dan
mengambil nomor antrian
b. Apakah petugas mempersilahkan pasien duduk di
ruang tunggu unit pendaftaran
c. Apakah petugas loket pendaftaran memanggil sesuai
nomor urut antrian
d. Apakah petugas menanyakan apakah pasien sudah
pernah berkunjung ke Puskesmas, apabila sudah
bearti pasien tersebut adalah pasien lama
e. Apakah petugas menanyakan kartu berobat dan KIS
(BPJS) pasien
 f. Apakah petugas mengambil buku rekam medis
pasien
g. Apakah petugas menginput rekam medis pasien
h. Apakah petugas menanyakan poli pelayanan yang
dituju
i. Apakah petugas mengantarkan buku rekam medis
ke poli yang dituju
j. Apakah petugas mempersilahkan pasien menunggu
di ruang tunggu unit yang dituju
B RTGD / PONED

1. Apakah pasien dan keluarga pasien datang

2. Apakah petugas menyapa pasien dan keluarga
3. Apakah petugas mengarahkan dan mengantar pasien
menuju ruang tindakan
4. Apakah petugas meminta kartu identitas pasien,
misalnya KTP/KK/Kartu JKN
5. Apakah petugas menannyakan data pribadi pasien,
seperti Nama, Jenis Kelamin, Alamat dan Tempat
Tanggal Lahir
6. Apakah petugas memeriksa kesamaan data pribadi
pasien dengan data yang akan ada di KTP/KK
7. Apakah petugas menuliskan hari, tanggal dan jam
pelayanan
8. Apakah petugas mengisi identitas pasien pada buku
register kunjungan pasien
9. Apakah petugas menyerahkan kembali kartu tanda
pengenal pasien dan KTP/KK/Kartu JKN dan lain-lain
kepada pasien yang bersangkutan

Compliance Rate (CR)…………………………………………%

Damar,……………..
Pelaksana/Audit

(……………………….)
 LAYANAN TERPADU

No. dokumen : /2018

No. Revisi :
DAFTAR
Tanggal terbit :
TILIK
Halaman :

UPT PUSKESMAS ARIENDA YURISCA, SKM

MENGKUBANG NIP. 197907102005012011

No Kegiatan Ya Tidak TB
1. Apakah petugas medis melakukan kajian terhadap
keluhan dan kebutuhan pasien
Apakah petugas medis menetapkan rencana layanan
2. berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam
bentuk diagnosis
Apakah petugas medis memberikan rujukan ke poli
3. lain jika di dalam rencana layanan, pasien
memerlukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain
Apakah petugas bersama team kesehatan lain yang
dimaksud tersebut di atas merencanakan tindakan
4. dalam penangan masalah kesehatan pasien dengan
mempertimbangkan kemungkinan resiko yang
mungkin terjadi
5. Apakah petugas mendokumentasikan rencana
tindakan dalam rekam medis pasien
Apakah petugas melakukan tindakan sesuai dengan
6. rencana (baik tindakan medis maupun pendidikan
kesehatan)
Apakah petugas berpesan kepada pasien untuk
7 datang kembali bila permasalahan pada pasien
belum teratasi

Compliance Rate (CR)…………………………………………%

Damar,……………..
Pelaksana/Audit

(……………………….)