LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN DIABETIC FOOT

DI RUANG TULIP IIIB (RUANG PENYAKIT DALAM WANITA)
RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal 19 Februari – 24 Februari 2018

Oleh:
Rusmila Ulfah, S. Kep
NIM. 1730913320011

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
2018
 LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : Rusmila Ulfah, S.Kep

NIM : 1730913320011

JUDUL LP : Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Diabetic Foot di

Ruang Tulip IIIB (Ruang Penyakit Dalam Wanita) RSUD Ulin
Banjarmasin

Banjarmasin, 19 Februari 2018

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Noor Diani, S.Kep, Ns, M.Kep, Sp.Kep.MB Helda Iriani, S.Kep, Ns

NIP. 19780317 200812 2 001 NIP. 19830715 201101 2 003
 Diabetic Foot

Definisi Faktor penyebab dan Resiko Manifestasi Klinis

Penyebab : 1. Nyeri dan kram pada otot betis pada saat berjalan dan
Diabetic Foot adalah kelainan tungkai bawah 1. Berkurangnya sensasi rasa nyeri setempat berhenti pada saat tidak berjalan, tanpa harus duduk.
secara menyeluruh pada penderita diabetes (neuropati)
melitus yang diawali dengan adanya lesi
2. Kaki dingin.
2. Sirkulasi darah dan tungkai yang menurun
hingga terbentuknya ulkus berupa luka dan kerusakan endotel pembuluh darah 3. Nyeri diperberat dengan panas, aktifitas kaki terangkat
terbuka pada permukaan kulit yang dapat 3. Berkurangnya daya tahan tubuh terhadap dan berkurang dengan berdiri.
disertai adanya kematian jaringan setempat. infeksi
Faktor risiko : 4. Nyeri di malam hari karena perfusi aliran darah ke
1. Usia tungkai bawah berkurang.
2. Jenis Kelamin
Klasifikasi 3. Lama Menderita Diabetes Mellitus 5. Denyut pembuluh darah tidak teraba.
Klasifikasi menurut Edmons: 4. Kontrol Glikemik
a. Stage 1: Normal Foot 5. Dislipidemia 6. Atrofi jaringan.
b. Stage 2: High Risk Foot 6. Obesitas
7. Hipertensi 7. Kulit terlihat licin dan mengkilat.
c. Stage 3: Ulcerated Foot
d. Stage 4: Infected Foot 8. Kebiasaan Merokok
e. Stage 5: Necrotic Foot 9. Deformitas pada Kaki Pemeriksaan
f. Stage 6: Unsavable Foot 10. Riwayat Ulserasi pada Kaki
Klasifikasi menurut Wagner 11. Riwayat Trauma pada Kaki 1. Pemeriksaan fisik
a. Derajat 0 : kulit tanpa ulserasi dan 1 atau 12. Riwayat Amputasi pada Kaki 2. Pemeriksaan vaskuler
lebih factor risiko 3. Pemeriksaan Radiologis
b. Derajat I : grade 0 dan terjadinya 4. Pemeriksaan laboratorium
Komplikasi
neuropati sensori perifer dan paling tidak
satu faktor risiko a. Gangren terjadi akibat iskemia atau
c. Derajat II : grade I dan adanya lesi kulit nekrosis yang meluas
yang membentuk ulkus. b. Infeksi yang tidak bisa Pencegahan Penatalaksanaan
d. Derajat III : grade II dan abses yang dalam dikendalikan 1. Edukasi kepada 1. Debridemen
dengan atau tanpa terbentuknya drainase c. Ulkus resisten pasien 2. Mengurangi Beban Tekan
e. Derajat IV : gangren pada satu jari atau d. Osteomielitis
lebih. 2. Perawatan kulit, (Off Loading)
e. Amputasi jari kaki yang tidak
f. Derajat V : lesi/ulkus dengan gangren kuku dan kaki 3. Perawatan Luka
berhasil,
diseluruh kaki atau sebagian tungkai 3. Penggunaan alas 4. Pengendalian Infeksi
f. Bedah revaskularisasi yang tidak
bawah. kaki yang dapat 5. Revaskularisasi
berhasil
Klasifikasi modifikasi Brodsky melindungi. 6. Tindakan Bedah
a. Kedalaman Luka
g. Trauma pada kaki
b. Luas Daerah Iskemik h. Luka terbuka yang terinfeksi pada
ulkus diabetika akibat neuropati
 ASUHAN KEPERAWATAN
Pengkajian
1. Identitas Klien
2. Keluhan Utama
3. Riwayat Penyakit (Riwayat Penyakit sekarang, dahulu dan keluarga)
4. Pemeriksaan Fisik
5. Pemeriksaan diagnostik
6. Pemeriksaan laboratorium
Diagnosa: Nyeri akut Resiko ketidakseimbangan kadar glukosa darah
NOC NOC
Pain Level Blood Glucose, Risk For Unstable
Pain control Diabetes Self Management
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 60 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
menit klien menunjukkan tanda penurunan nyeri dengan jam, kerusakan integritas jaringan pasien teratasi dengan
kriteria hasil: kriteria hasil :
1. Dapat mengontrol kadar glukosa darah
1. Menggunakan analgesik yang direkomendasikan
2. Dapat mengontrol stres
2. Melaporkan nyeri berkurang
3. Tingkat pemahaman untuk dan pencegahan
3. Ekspresi wajah menunjukkan nyeri berkurang komplikasi
4. Dapat tidur dengan tenang 4. Dapat meningkatkan istirahat
NIC 5. Pemahaman manajemen Diabetes
Pain Management 6. Status nutrisi adekuat
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif. NIC
2. Observasi tanda-tanda nyeri secara nonverbal Hyperglikemia management
3. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (relaksasi, 1. Memantau kadar glukosa darah·
terapi musik, distraksi, kompres hangat/dingin, dan 2. Pantau tanda-tanda dan gejala hiperglikemia :
massage) poliuria, polidipsia, polifagia, lemah, kelesuan,
Analgesic Administration malaise, mengaburkan visi, atau sakit kepala
1. Cek order medis untuk obat, dosis dan frekuensi 3. Mengelola insulin
analgesik yang diberikan 4. Oral
5. Memberikan cairan IV sesuai kebutuhan
2. Cek adanya alergi obat
6. Konsultasikan dengan dokter jika tanda dan gejala
3. Monitor TTV sebelum dan sesudah memberikan
hiperglikemia menetap atau memburuk
analgesik narkotik 7. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab
4. Dokumentasikan respon klien terhadap penggunaan hiperglikemia
analgesik 8. Batasi latihan ketika kadar glukosa darah adalah >
250 mg/dl, terutama jika keton urin yang hadir
9. Memberikan bantuan dalam menyesuaikan rejimen
untuk mencegah dan mengobati hiperglikemia
(misalnya, peningkatan insulin atau agen oral),
seperti ditunjukkan
10. Memfasilitasi kepatuhan terhadap diet dan latihan
Kerusakan Integritas Jaringan Ketidakseimbangan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan
NOC : Tubuh
Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes NOC
Wound Healing : Primary and Secondary Intention Nutritional Status
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
jam, kerusakan integritas jaringan pasien teratasi dengan kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dengan kriteria hasil:
kriteria hasil: 1. Intake nutrisi adekuat
1. Perfusi jaringan normal 2. Intake makanan adekuat
2. Tidak ada tanda-tanda infeksi 3. Intake minuman adekuat
3. Ketebalan dan tekstur jaringan normal NIC:
4. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan Nutrition Management
kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang 1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
5. Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka kalori dan tipe nutrisi yang dibutuhkan.
2. Tanyakan alergi yang dimiliki klien
NIC : 3. Pastikan makanan mengandung tinggi serat untuk
Pressure ulcer prevention mencegah konstipasi
Wound care 4. Monitor intake makanan dan minuman
1. Jaga kulit agar tetap bersih dan kering 5. Anjurkan untuk mengonsumsi makanan dengan porsi
2. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sedikit tapi sering
sekali
3. Monitor kulit akan adanya kemerahan Nutrition Monitoring
1. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien 1. Monitor BB setiap hari jika memungkinkan.
2. Monitor status nutrisi pasien 2. Monitor respon klien terhadap situasi yang
3. Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan mengharuskan klien makan.
tekanan 3. Monitor lingkungan selama makan.
4. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, 4. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak bersamaan
karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan dengan waktu klien makan.
nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus 5. Monitor adanya mual muntah.
5. Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan 6. Monitor adanya gangguan dalam proses
luka mastikasi/input makanan misalnya perdarahan,
6. Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin bengkak dsb.
7. Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril 7. Monitor intake nutrisi dan kalori.
8. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
Intoleransi Aktivitas Hipertermi
NOC NOC:
Activity tolerance Thermoregulation
Self Care : ADLs Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 60
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 60 menit, klien menunjukkan hipertermi teratasi dengan
menit, klien menunjukkan hipertermi teratasi dengan kriteria hasil :
kriteria hasil : 1. Suhu tubuh dalam rentang normal
1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai 2. Nadi dan RR dalam rentang normal
peningkatan tekanan darah, nadi dan RR 3. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusin
2. Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs) NIC:
secara mandiri Fever treatment
3. Tanda-tanda vital normal 1. Monitor suhu sesering mungkin
4. Mampu berpindah: dengan atau tanpa bantuan alat 2. Monitor warna dan suhu kulit
NIC 3. Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Activity Therapy 4. Monitor penurunan tingkat kesadaran
1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang 5. Berikan anti piretik
mampu dilakukan 6. Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
2. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai demam
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social 7. Selimuti pasie
3. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas 8. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
seperti kursi roda, krek 9. Tingkatkan sirkulasi udara
4. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
5. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
6. Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
Risiko Infeksi
NOC :
Knowledge : Infection control
Risk control
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 2 jam
diharapkan pasien dapat terhindar dari risiko infeksi,
dengan kriteria hasil :
Kriteria Hasil:
1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
2. Mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor
yang mempengaruhi penularan serta
penatalaksanaannya
3. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah
timbulnya infeksi
NIC : Wound Care
1. Monitor karakteristik, warna, ukuran, cairan dan
bau luka
2. Bersihkan luka dengan normal salin
3. Rawat luka dengan konsep steril
4. Ajarkan klien dan keluarga untuk melakukan
perawatan luka
5. Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga
mengenai tanda dan gejala dari infeksi

6. Kolaborasi pemberian antibiotik

 Pathway

Diabetes mellitus kadar glukosa darah viskositas darah sirkulasi darah

Kemampuan leukosit suplai darah ke perifer (kaki)

Mikroba mudah masuk suplai O2 dan nutrisi ke perifer (kaki)

Sel-sel saraf di perifer (kaki) rusak

Sensitivitas

Trauma

Risiko Ketidakstabilan
Kadar Glukosa dDarah DIABETIC FOOT

mikroba masuk luka di ibu jari kaki

kiri

Kerusakan Integritas
Jaringan

metabolisme inflamasi
stress
kemerahan, terasa
panas, purulen
suhu tubuh
sekresi HCL
tekanan pd
ujung saraf
Risiko Infeksi Mual
Hipertermi

Nyeri akut
Ketidakseimbangan
Nutrisi : Kurang dari
Kebutuhan Tubuh
Intoleransi Aktivitas
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek G.M., Howard K.B., Joanne M.D. (Eds.). 2008. Nursing Intervention
Classification (NIC), Fifth Edition. St. Louis Missouri: Mosby Inc.
Black & Hawks, 2009. Medical Surgical Nursing, 7thed, St.Louis, Elsevier
Saunders.
Bustan, M.N, 2007. Epidemiologi Penyakit Tidak Menular, Cetakan Kedua, Edisi
Revisi, Penerbit Rineka Cipta, Jakarta.
Kristianto, Heri. 2014. Pemeriksaan Fisik dan Diagnostik Sistem Endokrin.
Materi Kuliah. Malang
Moorhead Sue, Marion Johnson, Meridean L.M., et al. (Eds.). 2008. Nursing
Outcomes Classification (NOC), Fifth Edition. St. Louis Missouri: Mosby
Inc.
PERKENI. 2011. Konsensus Pengendalian dan Pencegahan Diabetes Mellitus
Tipe2 di Indonesia 2011
Smeltzer& Bare, 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah, Edisi 8, Penerbit
Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
Soegondo, S, dkk., 2011. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Balai
Penerbit FKUI, Jakarta