ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Oleh:
FATWA NOOR ANNISA
G1D014002
RUANG ASOKA

KEMENTERIAN RISEK, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

PROGRAM PROFESI NERS

PURWOKERTO

2018
A. ANALISIS DATA

DATA PROBLEM ETIOLOGI

DO : Ikterik neonatus Usia Neonatus 1 hari
- Sklera kuning
- Hiperbilirubin
derajat 5
- Bilirubin total
14.13 mg/dL
- Bilirubin indirek
14 mg/dL

DO : Kelebihan volume cairan Gangguan mekanisme

- Terdapat pitting edem regulasi
pada kedua kaki
- Kedua kelopak dan
kantung mata tampak
bengkak, dan sering
keluar air
- TD :140/90, RR : 25
x/menit
DS :
- Klien mengatakan
sulit berjalan karena
bengkak, dan sakit
saat jongkok
- Klien mengatakan
sedikit sesak nafas
- Klien mengatakan
sakit kepala
DO : Penurunan curah jantung Perubahan kontraktilitas
- Distensi vena jugularis jantung
 - Edema pada
ekstremitas bawah
kanan-kiri, kedua
kelopak mata
- Perubahan EKG
(menunjukkan
kardiomegali)
DS :
-pasien mengeluh sedikit
sesak nafas

B. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas
jantung ditandai dengan Distensi vena jugularis, Edema, Perubahan EKG,
pasien mengeluh sedikit sesak nafas
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme
regulasi ditandai dengan terdapat pitting edem pada kedua kaki, kedua
kelopak dan kantung mata tampak bengkak, dan sering keluar air, TD
:140/90, RR : 25 x/menit, sulit berjalan karena bengkak, dan sakit saat
jongkok, sedikit sesak nafas, dan sakit kepala.
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (CHF) ditandai
dengan klien tampak memegangi area perut, mengatakan nyeri, P : Klien
mengatakan, tidak tahu penyebab nyeri timbul, Q : Klien mengatakan,
nyeri seperti digigit serangga, R : Klien mengatakan, nyeri bagian rongga
perut dan dada, S : Klien mengatakan, skala nyeri 8, T : Klien mengatakan,
nyeri dirasakan hilang timbul (intermitten), sering terbangun saat tidur.

C. Nursing Care Planning (NCP)

No Diagnosa Outcome Intervensi
1 Penurunan NOC : Status sirkulasi (0401) NIC : Perawatan Jantung
curah Setelah dilakukan tindakan keperwatan (4040)
jantung selama 2x1jam, diharapkan sirkulasi - Palpasi nadi perifer
 berhubungan tidak terhambat, dengan kriteria hasil : Rasional : Penurunan curah
jantung dapat menunjukkan
dengan Indikator Awal Tujuan
menurunnyanadi radial,
perubahan - Kekuatan nadi 3 4 popliteal, dorsalis pedis,
dan postibial.
kontraktilitas perifer 4 5
jantung - Urine output 4 5 - Observasi kulit terhadap
pucat dan sianosis
ditandai - Asites 3 4 Rasional : Pucat
dengan - Capilarry refill menujukkan menurunnya
perfusi perifersekunder
Distensi vena Keterangan :
terhadap
jugularis, 1. Deviasi berat dari kisaean normal tidak adekuatnya curah
jantung,vasokontriksi, dan
Edema, 2. Deviasi yang cukup besar dari anemia.
Perubahan kisaran normal
- Pantau tanda-tanda vital
EKG, pasien 3. Deviasi sedang dari kisaran Rasional : Tanda-tanda vital
mengeluh normal dalambatas normal
menunjukkan kerja jantung
sedikit sesak 4. Deviasi ringan dari kisaran normal
nafas normal
- Pantau haluaran urine,
5. Tidak ada deviasi dari kisaran catat penurunan dan
normal kepekatan urine
Rasional : Ginjal berespon
untuk menurunkan curah
jantung denganmenahan
cairan dan natrium

- Beri posisi semi fowler

Rasional : Meningkatkan
ekspansi paru untuk
mencukupi asupan O2

- Kolaborasi pemberian O2
Rasional : Meningkatkan
asupan oksigen dan m
encegah hipoksia

2. Nyeri akut NOC : Kontrol Nyeri (1605)

NIC : Manajemen nyeri
berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan (1400)
dengan agen selama 2x 1 jam, diharapkan klien
- Lakukan pengkajian nyeri
cidera mampu mengontrol nyeri secara mandiri, komprehensif yang
meliputi lokasi,
biologis dengan kriteria hasil : karakteristik, onset/durasi,
(CHF) Indikator Awal Tujuan frekuensi, kualitas,
intensitas atau beratnya
ditandai - Mengenali 3 4 nyeri dan faktor pencetus
dengan klien kapan nyeri
Rasional :
tampak terjadi untuk mengetahuigambaran
memegangi - Menggunakan 3 4 nyeri secara objektif dan
subjektif serya mengetahui
area perut, tindakan penyebabsehingga dapat
mengatakan pengurangan menentukan pilihan
intervensi dan terapi efektif
nyeri, P : nyeri tanpa
Klien analgesik - Evaluasi bersama keluarga
mengatakan, - Menggunakan 3 4 pasien dan tim kesehatan
lainnya, mengenai
tidak tahu analgesik yang efektifitas tindakan
penyebab direkomendasi pengontrolan nyeri yang
pernah digunakan
nyeri timbul, kan sebelumnya
Q : Klien - Melaporkan 3 4
Rasional :
mengatakan, nyeri yang Untuk mengetahui tindakan
nyeri seperti terkontrol yang efektif dalam
mengontrol nyeri
digigit
serangga, R : Keterangan : - kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian
Klien 1. Tidak pernah menunjukkan analgetik.
mengatakan, 2. Jarang menunjukkan
Rasional:
nyeri bagian 3. Kadang-kadang menunjukkan menurunkan atau
rongga perut 4. Sering menunjukkan mengontrol nyeri, dan
menurunkan rangsang
dan dada, S : 5. Secara konsisten menunjukkan sistem saraf simpatis.
Klien
-Ajarkan terapi non
mengatakan, NOC : Tidur (0004) farmakologi untuk
skala nyeri 8, Setelah dilakukan tindakan 1 x 1 jam, engontrol nyeri

T :
Klien diharapkan klien mampu tidur dengan Rasional :
mengatakan, tujuan memulihkan kondisi tubuh, Membentu pasien dalam
menangani nyeri secara
nyeri dengan kriteria hasil : mandiri
dirasakan Indikator Awal Tujuan
NIC : Peningkatan Tidur
hilang timbul - Nyeri 2 3 (1850)
(intermitten), - Monitor/catat pola tidur
- Tidur yang 2 3
pasien dan jumlah jam
 sering terputus tidur
Rasional :
terbangun Keterangan : Mengetahui kebutuhan
saat tidur 1. Sangat terganggu tidur pasien
- Diskusikan dengan pasien
2. Banyak terganggu dan keluarga mengenai
3. Cukup terganggu teknik untuk
meningkatkan tidur
4. Sedikit terganggu Rasional :
5. Tidak terganggu Membantu menetapkan
tindakan untuk mengatasi
gangguan tidur pada
pasien

3. NIC : Manajemen Cairan

Kelebihan NOC :Keseimbangan Cairan ( 0601) (4120)
- Kaji intake dan output
volume Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Rasional : perlu untuk
cairan selama 2x1 jam, diharapkan cairan baik menentukan fungsi ginjal,
kebutuhan penggantian
berhubungan intrasel maupun ekstrasel seimbang,
cairan dan penurunan
dengan dengan kriteria hasil : resiko kelebihan cairan.
- Kaji lokasi dan luasnya
gangguan
edema
Indikator Awal Tujuan
mekanisme Rasional : mengetahui
- Tekanan 3 4 kondisi keparahan edema
regulasi
darah pada pasien
ditandai - Berikan deuretik bila
- Distensi 4 5 diresepkan
dengan
vena Rasional : untuk
terdapat menghilangkan
jugularis penghilangan sementara
pitting edem
- Edema 3 4 dari edema
pada kedua - Batasi asupan cairan
perifer
kaki, kedua Rasional : agar tidak
- Pusing 3 4 mendapatkan lebih dari
kelopak dan jumlah yang dibutuhkan
kantung mata Keterangan :
tampak 1. Sangat terganggu
bengkak, dan 2. Banyak terganggu
sering keluar 3. Cukup terganggu
air, TD 4. Sedikit terganggu
:140/90, RR : 5. Tidak terganggu
25 x/menit,
sulit berjalan
karena
bengkak, dan
sakit saat
jongkok,
sedikit sesak
nafas.

D. IMPLEMENTASI

NO Hari, Dx Implementasi Respon Paraf

Tanggal/Jam
1 Rabu, 25 1 - Memonitor S : Pasien mengatakan
April 2018/ tekanan darah, memiliki riwayat
22.00 WIB denyut nadi hipertensi
perifer
O : TD : 148/90, Nadi
98 x/menit

22.05 WIB - Memonitor S : Pasien mengatakan

capillary refill tidak pusing dan lemah
dan sianosis O : CR : <2 detik, tidak
sianosis

22.15 WIB - Memonitor urine S : pasien mengatakan

output sering BAK dan banyak

O : urine sekitar 1600

ml/hari

22.30 WIB - Memposisikan S : pasien mengeluh

semi fowler dan sedikit sesak
memberikan O2
melalui nasal O : RR : 25x/menit
kanul

2 Rabu, 25 2 - Mengkaji nyeri S:

April (P,Q,R,S,T) Klien mengatakan
2018/21.30 nyeri:
WIB P : Klien mengatakan,
tidak tahu penyebab
nyeri timbul, Q : Klien
mengatakan, nyeri
seperti digigit serangga,
R : Klien mengatakan,
nyeri bagian rongga
perut dan dada, S :
Klien mengatakan,
skala nyeri 8, T : Klien
mengatakan, nyeri
dirasakan hilang timbul
(intermitten), sering
terbangun saat tidur.

O : Klien tamapak
memegangi area perut

22.00 WIB - Mengkaji S:

tindakan yang Klien mengatakan
biasa dilakukan biasanya jika nyeri
saat nyeri datang, pasien langsung
datang berdzikir sambil tiduran

O: Klien tampak
kooperatif saat
menjelaskan tindakan
yang biasa dilakukan
untuk mengatasi nyeri
22.45 WIB - Mengajarkan S : Klien mengatakan
teknik relaksasi belum pernah
nafas dalam melakukan nafas dalam

O : Klien tampak
mengikuti secara
kooperatif saat
diajarkan nafas dalam
sambil berdzikir

- Memberikan S : Klien mengatakan

22.50WIB ketorolac nyeri sedikit berkurang
melalui inj
O : Klien tampak
tenang
 Kamis, - Mencatat pola S : klien mengatakan
06.00 WIB tidur pasien dan sering terbangun saat
jumlah jam tidur tidur, dan hanya tidur 5
jam perhari

O : klien tampak lemas

06.10 WIB - Menanyakan S : klien mengatakan

kebiasaan yang biasanya ketika mau
dilakukan untuk tidur membaca doa-doa
meningkatkan dzikir
tidur
O: klien tampak
kooperatif menjelaskan
kebiasaan yang biasa
dilakukan saat tidur
3 Rabu, 22.00 3 - Memberikan S : pasien mengatakan
WIB furosemide bengkak pada kedua
kakinya

O : terdapat pitting
edema pada kedua kaki
dan bengkak pada
kedua kelopak mata

- Memberitahu S : pasien mengatakan

pada keluarga dan biasanya minum
pasien untuk 1L/hari
membatasi
minum dan diet O: pasien dan keluarga
rendah garam tampak mengerti saat
diberikan penjelasam

E. EVALUASI

No Hari, Diagnosa Evaluasi

Tanggal/Jam
1 Kamis, 26 1 S : Pasien mengatakan sesak sedikit berkurang, dan
April terkadang sesak tidak terasa lagi
2018/06.00 O : RR = 23x/menit, nadi 90x/menit, TD : 140/80
WIB A : Masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Tujuan Akhir
 - Kekuatan nadi 3 4 4
perifer
- Urine output 4 5 5
- Asites 4 5
4
- Capilarry refill 3 4 4
P : Monitor asites batasi pemberian cairan dan
berikan obat diuresis sesuai resep
2 Jumat, 27 2
April 2018/
10.00 WIB S : Pasien mengatakan nyeri masih sedikit terasa
setelah obat diberikan, sudah dapat tidur, jarang
terbangun, dan sudah bisa melakukan relaksasi nafas
dalam saat nyeri timbul, dan nyeri berkurang

O : Klien tampak lebih nyaman, dan tidak kesakitan

seperti sebelumnya
A : Masalah teratasi
Indikator Awal Tujuan Akhir
- Mengenali 3 4 4
kapan nyeri
terjadi
- Menggunakan 3 4
4
tindakan
pengurangan
nyeri tanpa
analgesik
- Menggunakan 3 4 4
analgesik yang
direkomendasik
an
- Melaporkan 3 4
4
nyeri yang
terkontrol
- Nyeri 2 3
3
- Tidur terputus 2 3
3
P : Intervensi dihentikan
3 Jumat, 27 3
April 2018/ S : Klien mengatakan edem pada kaki sedikit
13.00 WIB berkurang, sudah mengurangi minum sekitar
700ml/hari, tidak makan asin-asin
O: pitting edema sedikit berkurang, edem pada mata
sedikit berkurang
A : Masalah teratasi sebagian

Indikator Awal Tujuan Akhir

- Tekanan 3 4 4
darah
- Distensi 4 5 4
vena
jugularis
- Edema 3 4
3
perifer
- Pusing 3 4
4

P: intervensi dilanjutkan dengan membatasi cairan,

memberikan obat diuresis, monitor edem dan
distensi vena jugularis
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek. (2013). Nursing Interventions Classification (NIC).Mosby Elsevier :

United states of America

Carpenito L, J. (2001). Buku saku diagnosa keperawaratan. EGC : Jakarta

Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. (2000). Rencana asuhan

keperawatan pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian
perawatan pasien Edisi 3. EGC : Jakarta

Herdman, T Heatrer. (2014). Nanda international : diagnosis keperawatan,

definisi dan klasifikasi, 2012-2014. EGC : Jakarta

Moorhead, S., Jhonson, ., Maas, M & Swanson, L. (2013). Nursing outcomes

classification (NOC) 5th Ed. Mosby Elsevier : United states of America