Anda di halaman 1dari 16

BAB III

KONSEP BHD PADA IBU HAMIL

A. Definisi
Resusitasi pada ibu hamil ada faktor-faktor yang memperkecil keberhasilan usaha
resusitasi pada ibu hamil antara lain adanya perubahan anatomi yang mempersulit dalam
menjaga potensi jalan nafas dan melakukan intubasi, perubahan patologis ini antara lian
edema laring, faktor fisiologis berupa peningkatan konsumsi oksigen, dan kecenderungan
untuk pneumonia aspirasi.
Para trimester ketiga, faktor terpenting adalahpenekanan vena kava inferiordan gangguan
aliran balik vena oleh uterus yang membesar ketika bumil berbaring terlentang. Kondisi yang
menyulitkanini diperberat lagi oleh kondisi obesitas.
Respon yang cepat/sigap adalah esensial. Begitu diagnosisi henti nafas dan atau henti
jantung telah tegak, maka pasien harus diposisikan secara benar dan BLS segera dilakukan.
BLS tetap diteruskan hingga terpasang infuse intravena, dan faktor-faktor penyebab
terkoreksi (contoh : hipovolemia), dan perlengkapan, obat-obatan, dan personel telah siap.

Henti jantung pada kehamilan adalah keadaan yang jarang ditemukan, terjadi pada 1:30.000
kelahiran:
1. Untuk menghindari terjadinya kematian karena henti jantung pada ibu hamil, maka
dilakukan persalinan sesar demi menyelamatkan ibu dan bayinya.
2. "Lima menit” merupakan waktu yang cukup lama untuk menyelamatkan ibu dan
bayinya, saat ini adalah waktu dimana layanan kebidanan diharapkan mampu
mengidentifikasi henti jantung pada ibu, dengan mulai melakukan resusitasi jantung-
paru,dan jika curah jantung ibu tidak segera kembali normal, maka janin harus segera
dilahirkan melalui operasi sesar.
Kutipan ini merupakan saripati yang diambil dari kompleksitas dalam memberikan
perawatan medis yang berkualitas tinggi dengan cepat dan efisien kepada pasien hamil
yang menderita henti jantung (Ezri et al. (2013). Resusitasi Jantung Paru Pada
Kehamilan. Journal Reading: 327: 1277-9.
Resusitasi maternal merupakan fokus pada resusitasi berbeda dengan resusitasi umum
setelah usia kehamilan 24 minggu menyelamatkan ibu dan bayi. Pada
akhir kehamilan banyak terjadi perubahan fisiologi yang berpengaruh pada resusitasi.
Setelah usia kehamilan > 26 minggu, cenderung terjadi sindroma aortocaval.

B. Tujuan Resusitasi Jantung


1. Mengembalikan fungsi pernafasan dan atau sirkulasi pada henti nafas (respiratory
arrest) dan atau henti jantung (cardiac arrest) pada ibu hamil
2. Mencegah berhentinya sirkulasi atau berhentinya respirasi (nafas)
3. Memberikan bantuan eksternal terhadap sirkukasi (fungsi jantung) dan ventilasi
(fungsi pernafasan/paru) pada pasien/korban yang mengalami henti jantung atau henti
nafas melalui Cardio Pulmonary Resuciation (CPR) atau Resusitasi Jantung Paru
(RJP).

C. Laporan Kasus
Seorang wanita berusia 35 tahun dengan kehamilan 38 minggu, tampak sehat,
dirujuk oleh dokter keluarganya karena kurangnya nafsu makan selama seminggu
terakhir dan suasana hati yang berubah. Anak laki-lakinya berusia 15 tahun mengatakan
bahwa ibunya tiba-tiba menjadi depresi dan hanya berada di rumah selama seminggu
terakhir. Kesulitan berkomunikasi dikaitkan dengan status imigran barunya di Israel.
Ibunya terlihat sangat lelah dengan suasana hati yang kurang baik. Pada tahap ini tidak
ada diagnosis yang spesifik. Setelah masuk ke rumah sakit, tanda-tanda vital stabil:
tekanan darah 120/70 mmHg, tekanan nadi 70 kali/ menit dan saturasi oksigen 98%.
Denyut jantung janin juga normal. Dia tidak pernah mengeluh sakit dalam setiap
persalinannya. Anestesiologi diminta untuk berkonsultasi dengannya mengenai analgesia
epidural untuk persalinannya, saat itu pasien terlihat bingung dan tidak kooperatif, dan
sekitar 10 menit setelah penggalian riwayat pasien dan pemeriksaan fisis, pasien tiba-tiba
mengalami asistole. Keadaan ini disertai dengan bradikardia janin yang parah. Resusitasi
jantung paru dilakukan dalam posisi miring kiri, dilakukan segera oleh residen anestesi
dan dokter kandungan. Ruang Operasi telah dipersiapkan untuk persalinan sesar darurat.
Posisi miring kiri dicapai dengan selimut digulung dan ditempatkan di bawah pinggul
kanan pasien dan pada daerah lumbal.
Dokter kandungan senior, anestesi dan neonatologis tiba di lokasi dalam waktu 2
menit. Trakea pasien diintubasi saat menerima pijat jantung pada tekanan nadi 100
kali/menit, napas 10 kali/menit, dan diberikan dua bolus intravena dari tiap 1 mg atropin
dan epinefrin. Sirkulasi spontan dan tekanan darah normal setelah 2 menit dilakukan
resusitasi jantung paru, tetapi pasien tetap tidak sadar dengan kedua pupil melebar dan
tidak bereaksi terhadap cahaya. Sekitar 5 menit setelah didiagnosis henti jantung,
dilakukan persalinan sesar darurat. Pasien tetap tidak berrespon (tidak ada gerakan, tidak
ada perubahan dengan denyut jantung dan tekanan darah) terhadap respon pembedahan.
Pasien tidak menerima anestesi dan hanya diberikan fentanil 100 ug IV untuk analgesia,
tanpa muscle relaxant. Bayi dilahirkan dengan skor apgar 4/6 dan pH 7 dan kondisinya
berangsur-angsur membaik. Setelah persalinan sesar, ibu tetap tidak berrespon, dengan
Glasgow Coma Scale 3. CT scan otaknya menggambarkan edema otak difus yang berat.
Pasien diobati dengan hiperventilasi ringan, manitol, dan istirahat dalam posisi setengah
telentang dengan pemberian oksigen untuk tetap menjaga saturasi oksigennya di atas
98%. Beberapa otak yang mengalami edema dan tumor otak yang berherniasi dibagian
frontal telah ditemukan. Tumor tersebut bersifat inoperable dan pasien meninggal 5 hari
kemudian.

Kasus ini menekankan bahwa keterampilan resusitasi jantung paru mungkin diperlukan
pada persalinan yang terjadi secara tiba-tiba dengan kasus henti jantung yang melibatkan
penanganan cepat dan benar, yaitu mencakup kelahiran sesar dan pengobatan penyebab
mendasari terjadinya henti jantung [3,4] (Ezri et al. (2013). Resusitasi Jantung Paru Pada
Kehamilan. Journal Reading:

D. Patofisiologi Henti Jantung dalam Kehamilan


Pada wanita hamil, henti jantung adalah keadaan yang sangat rumit, dikarenakan oleh
adanya perubahan patofisiologi yang terjadi selama kehamilan, terutama kompresi
aortocaval. Selama resusitasi jantung paru dilakukan dengan pijatan dada tertutup pada
pasien yang tidak hamil, maksimal curah jantung mendekati 30% dari normal [5]. Pada
pasien dengan kehamilan ≥ 20 minggu, berbaring di posisi terlentang, curah jantungnya
menurun, ini berarti bahwa jika pasien menderita henti jantung ketika ditempatkan dalam
posisi terlentang, secara praktis, tidak akan ada curah jantung sama sekali meskipun telah
dilakukan resusitasi jantung paru dengan benar.
Pasien pada kehamilan lanjut juga memiliki kecenderungan terjadinya hipoksemia dan
asidosis, lebih berisiko terjadi aspirasi paru, dan meningkatnya kejadian sulitnya intubasi
dibandingkan dengan populasi yang tidak hamil. Perubahan ini terjadi oleh banyaknya
kehamilan dengan obesitas, dimana keadaan tersebut membuat resusitasi lebih sulit (Ezri et
al. (2013). Resusitasi Jantung Paru Pada Kehamilan. Journal Reading:.

E. Etiologi dan Diagnosis Henti Jantung Dalam Kehamilan


Sangat penting untuk mengidentifikasi penyebab reversibel terjadinya henti jantung.
Usia kehamilan harus segera diketahui untuk mengetahui kelangsungan hidup janin.
Pemeriksaan USG abdomen digunakan untuk tujuan ini tetapi tidak harus menunda prosedur
resusitasi.
Etiologi henti jantung pada kehamilan dapat diklasifikasikan menjadi penyebab terkait
anestesi dan atau penyebab yang tidak terkait anestesi [Tabel 1 dan 2]. Kadang-kadang,
penyebabnya multifaktorial, sehingga membuat diagnosis dan pengelolaannya banyak
berubah (Ezri et al. (2013). Resusitasi Jantung Paru Pada Kehamilan. Journal Reading: 327:
1277-9.

Tabel 1. Etiologi, mekanisme, karakteristik, dan pengelolaan anastesia terkait henti


jantung pada kehamilan.

Kategori Mekanisme Karakteristik Pengelolaan

Anoksia/ hipoksia Kegagalan pemberian 1. Pasien obesitas Prosedur


2. Penyebab lain
oksigen karena gagal penyelamatan jalan
dalam kesulitan
melakukan napas
bernapas
intubasi/ventilasi dan
atau adanya aspirasi dari
isi lambung

1. Overdosis
anastesi lokal Pemeriksaan
Hemodinamik / 2. “barbotage” dari penunjang
Total spinal CSF
respirasi hemodinamik dan
3. Terhentinya
pernapasan
kompresi
aortocaval
1. Gejala spesifik Pemeriksaan
2. Tanda
Keracunan anastesi lokal Hemodinamik dan
neurologis
Toksitas (overdosis penyuntikan penunjang pernapasan,
3. Tanda
IV) intralipid
hemodinamik
4. Serangan
pernapasan
1. Memasukkan

1. Plasenta balon ke arteri

Hemodinamik Perdarahan akreta,perkreta, hypogastrikus


2. Pembedahan
previa,abruptio 3. Resusitasi cairan
2. Ruptur uterine 4. Pengelolaan
koagulopati
Reperfusi koroner
Perokok dan
perkutan adalah
kehamilan di usia
Hemodinamik Sindrom koroner akut strategi pilihan untuk
tua merupakan
kategori ST elevasi
resiko tinggi
infark miokard

Marfan syndrome
Ruptur karena aneurisma
Hemodinamik dan pasien Indikasi pembedahan
aorta
hipersensitif
1. Ruptur oleh
karena
Indikasi pembedahan
Aneurisma
Hemodinamik/
Stroke otak Penggunaan
neurologi 2. Emboli
3. Hipertensi fibrinolitik

yang tidak
terkontrol
Uterus diatas
Hemodinamik Emboli udara atrium kanan dan Resusitasi cairan
hipovolemi

Kalsium glukuonat IV
Overdosis, pasien
Toksik Magnesium ( 30 ml in 10%
oligouri
solution)

1. Aktivasi faktor VII


2. Inhalasi dari
prostacyclin atau
Terjadi perubahan
Nitrit Oksida
Kompleks Emboli cairan amnion morbiditas atau 3. Oksigenase
mortalitas membrane
4. Ekstracorporeal
5. Bypass
kardiopulmonary
1. Biasanya pada 1. Antikoagulan pada
pasien yang pasien dengan
telah menjalani resiko tinggi- yang
operasi bermasalah pada
Kompleks Emboli paru 2. Sindrome
anastesia regional
Antibody 2. Fibrinolisis massif
antifosfolipid
merupakan
resiko tinggi
Kompleks Trauma Mortalitas janin dan Dekompresi
ibu aortocaval
1. Masalah pada 1. Magnesium
2. Medikasi
pernapasan
2. Difus Antihipertensi
3. Pemasangan
organ/kegagalan
Kompleks Preeklamsia/eklamsia epidural secepat
yang
mungkin
menyebabkan
kematian ibu
dan janin
1. Chorioamniotis 1. Antibiotic
Kompleks Sepsis 2. Pneumonia 2. Resusitasi cairan
3. Abses epidural 3. Vasopressor
Resusitasi jantung
Obstruksi paru dengan
Kompleks Status asmatikus
pernapasan pengelolaan spesifilk
dari status asmatikus

F. Langkah – langkah Resusitasi pada Ibu Hamil


Berikut adalah langkah-langkah resusitasi jantung paru pada kehamilan:

1. Periksa kesadaran ibu dengan memanggil atau menggoyang-goyangkan tubuh ibu. Bila
ibu tidak sadar, lakukan langkah-langkah selanjutnya.
2. Panggil bantuan tenaga kesehatan lain dan bekerjalah dalam tim.
3. Khusus untuk ibu dengan usia kehamilan >20 minggu (uterus di atas umbilikus),
miringkan ibu dalam posisi berbaring ke sisi kiri dengan sudut 15-30° atau bila tidak
memungkinkan, dorong uterus ke sisi kiri (lihat gambar berikut).
Mendorong uterus ke kiri
4. Bebaskan jalan napas. Tenggakkan kepala ibu ke belakang (head tilt) dan angkat dagu
(chin lift). Bersihkan benda asing di jalan napas.

5. Bila ada sumbatan benda padat di jalan napas, sapu keluar dengan jari atau lakukan
dorongan pada dada di bagian tengah sternum (chest thrust). Hindari menekan prosesus
Sifoideus.

Chest thrust
Sambil menjaga terbukanya jalan napas, “lihat – dengar – rasakan” napas ibu
(lakukan cepat, kurang dari 10 detik) dengan cara mendekatkan kepala penolong ke
wajah ibu. Lihat pergerakan dada, dengar suara napas, dan rasakan aliran udara dari
hidung/mulut ibu.
6. Jika ibu bernapas normal, pertahankan posisi, berikan oksigen sebagai tindakan suportif.
Lanjutkan pemantauan untuk memastikan ibu tetap bernapas normal.

Menilai pernapasan
7. Jika ibu tidak bernapas atau bernapas tidak normal, periksa pulsasi arteri karotis dengan
cepat (tidak lebih dari 10 detik).

Memeriksa pulsasi arteri karotis


8. Bila nadi teraba namun ibu tidak bernapas atau megap-megap (gasping), berikan bantuan
napas (ventilasi) menggunakan balon-sungkup atau melalui mulut ke mulut dengan
menggunakan alas (seperti kain, kasa) sebanyak satu kali setiap 5-6 detik. Pastikan
volume napas buatan cukup sehingga pengembangan dada terlihat. Cek nadi arteri karotis
tiap 2 menit.
Bantuan Napas Mulut ke Mulut

Bantuan Napas dengan Balon dan Masker

9. Bila nadi tidak teraba, segera lakukan resusitasi kardiopulmoner:


a. Resusitasi kardiopulmoner pada ibu dengan usia kehamilan >20 minggu dilakukan
dalam posisi ibu miring ke kiri sebesar 15-300.
b. Penekanan dada dilakukan di pertengahan sternum. Kompresi dilakukan dengan cepat
dan mantap, menekan sternum sedalam 5 cm dengan kecepatan 100-120 x/menit.
c. Setelah 30 kompresi, buka kembali jalan napas lalu berikan 2 kali ventilasi
menggunakan balonsungkup atau melalui mulut ke mulut dengan alas. Tiap ventilasi
diberikan dalam waktu 1 detik. Berikan ventilasi yang cukup sehingga pengembangan
dada terlihat.
d. Kemudian lanjutkan kompresi dada dan ventilasi dengan perbandingan 30:2.
Kompresi Dada
e. Pasang kanul intravena (2 jalur bila mungkin) menggunakan jarum ukuran besar (no.
16 atau 18 atau ukuran terbesar yang tersedia) dan berikan cairan sesuai kondisi ibu.
10. Tindakan resusitasi kardiopulmoner diteruskan hingga:
a. Tim yang lebih terlatih untuk menangani henti nafas dan henti jantung telah datang
dan mengambil alih tindakan.
b. Tidak didapatkannya respon setelah 30 menit.
c. Penolong kelelahan
1) Ibu menunjukkan tanda-tanda kembalinya kesadaran, misalnya batuk,
membuka mata, berbicara atau bergerak secara sadar DAN mulai bernapas
normal. Pada keadaan tersebut, lanjutkan tatalaksana dengan Berikan oksigen.
2) Pasang kanul intravena (bila sebelumnya tidak berhasil dilakukan) dan
berikan cairan sesuai kondisi ibu.
3) Lanjutkan pemantauan untuk memastikan ibu tetap bernapas normal.
11. Setelah masalah jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi teratasi, pikirkan dan evaluasi
kemungkinan penyebab hilangnya kesadaran ibu, di antaranya:
a. Perdarahan hebat (paling sering)
b. Penyakit tromboemboli
c. Penyakit jantung
d. Sepsis
e. Keracunan obat (contoh: magnesium sulfat, anestesi lokal)
f. Eklampsia
g. Perdarahan intrakranial
h. Anafilaktik
i. Gangguan metabolik/elektrolit (contoh: hipoglikemia)
j. Hipoksia karena gangguan jalan napas dan/atau penyakit paru
12. Lakukan pemeriksaan lanjutan, misalnya USG abdomen untuk melihat perdarahan
intraabdomen tersembunyi.
13. Atasi penyebab penurunan kesadaran atau rujuk bila fasilitas tidak memungkinkan.
G. Henti Jantung, Kolaps Kardiovaskular Setelah Spinal / Epidural Analgesia / Anestesi
Keadaan ini bisa terjadi setelah analgesia spinal dalam beberapa kehamilan, obesitas,
"barbotage" dari cairan cerebrospinal, blok subdural, overdosis obat-obatan spinal,
pengulangan blok spinal / epidural, penyuntikan spinal yang "gagal", overdosis obat- obatan
epidural, reaksi toksik dari overdosis anastesi lokal, atau injeksi intravaskular.
Blok spinal tinggi pada kehamilan dapat berhasil dilakukan dengan deteksi dini dan
pengobatan agresif, termasuk perpindahan uterus ke kiri. Cairan dengan cepat dimasukkan ke
dalam tubuh sementara bradikardia diobati secara agresif dengan atropin atau epinefrine,
sedangkan hipotensi harus ditangani dengan fenilefrin atau epinefrin. Oksigen 100% harus
diberikan melalui masker atau jika intubasi endotrakeal diperlukan dapat dilakukan dengan
pemberian tekanan pada krikoid.

H. Henti jantung dalam Kehamilan


Berikut ini adalah pedoman yang telah diperbarui [5,12] beberapa dibawah ini merupakan
modifikasi untuk wanita hamil, dengan menjelaskan kehidupan ibu dan janin sejak
kelangsungan hidup janin tergantung pada kelangsungan hidup ibu.
I. Kunci Intervensi untuk pengelolaan henti jantung pada ibu hamil :
1. Responden pertama atau penyelamat tunggal akan memulai resusitasi jantung paru
dengan kompresi dada (dengan CAB bukan ABC)
2. Tempatkan wanita pada posisi kiri lateral
3. Berikan ventilasi dengan pemberian oksigen 100%
4. Pemberian cairan secara intravena
5. Pertimbangkan kemungkinan penyebab henti jantung untuk kemudahan penanganan,
antara lain:
a. Posisi lateral kiri
Tempatkan pasien pada permukaan yang keras dengan posisi 15°- 30° miring kiri
lateral atau tempatkan uterus di bagian samping. Kemiringan kiri dapat dicapai secara
manual atau dengan selimut digulung di bawah pinggul kanan dan daerah lumbal.

b. Pernapasan
Lakukan penekanan pada krikoid secara terus menerus selama ventilasi dan intubasi
karena terdapat risiko regurgitasi. Pertimbangkan kemungkinan edema saluran napas
terutama pada kehamilan dengan hipertensi yang dapat membuat sulitnya intubasi.
Mulai dengan pemberian napas dua kali setiap satu detik. Ventilasi bag-mask
diberikan 8-10 kali/menit dan volume tidal cukup besar untuk mengembangkan dada
selama jeda kompresi . Sinkronisasi antara kompresi dada dan ventilasi tidak perlu
menggunakan (endotrakeal tube). Harus dicatat bahwa hiperventilasi berbahaya dan
harus dihindari.
c. Sirkulasi
Lokasi kompresi dada pada pasien hamil dilakukan lebih tinggi dari pasien yang tidak
hamil, kompresi dilakukan sedikit di atas bagian tengah sternum karena elevasi dari
diafragma dan abdomen. Kompresi dada seharusnya dilakukan dengan posisi pasien
berbaring di permukaan yang keras. "lakukan dorongan cepat dan keras". Tempatkan
satu tangan di tengah dada. Tempatkan tangan lainnya di bagian atas dengan jari-jari
saling mengunci dan kompresi dada dengan kecepatan 100 kali/min, kedalaman 4-5
cm. Disarankan operator resusitasi jantung paru berganti setiap 2 menit. Meskipun
penggunaan vasopresor (epinefrin, vasopressin) dapat mengurangi aliran darah ke
uterus, rekomendasi tertentu menyarankan penggunaan obat standar sesuai dosis pada
ACLS. Dosis tunggal vasopressin 40 unit merupakan alternatif untuk pengganti
injeksi epinefrin. Amiodarone 300 mg IV telah menggantikan lidokain untuk
pengobatan ventrikel aritmia.
d. Rasio Kompresi-ventilasi (C-V)
Rasio kompresi ventilasi yang dianjurkan adalah 30:2. Dengan dua atau lebih
pengganti dengan kompresi dilakukan setiap 2 menit atau setiap lima siklus. Pada
bayi baru lahir diberikan dua ventilasi setelah 15 kompresi (dengan rasio kompresi
ventilasi adalah 15:2) jika penyebabnya adalah henti jantung atau rasio kompresi
ventilasi 3:1 jika penyebabnya berasal dari sistem pernapasan.
e. Defibrilasi
Dosis standar ACLS defibrilasi seharusnya telah digunakan. Dimana tingkat
kelangsungan hidup tertinggi dengan bantuan resusitasi jantung paru dan defibrilasi
dalam 3 sampai 5 menit karena ventricular takikardia atau fibrilasi. Defibrilasi
diberikan pada dosis berikut ini:
1) Monophasic - 360 joule (J)
2) Biphasic - truncated exponential waveform 150-200 J
3) Biphasic - rectilinear waveform : 120 J
4) Bayi baru lahir - 2 J / kg untuk pertolongan pertama dan 4 J / kg untuk
pertolongan selanjutnya
5) Pedoman ACLS menekankan pentingnya kemampuan defibrillator eksternal yang
bekerja secara otomatis.

Kardioversi listrik selama kehamilan telah dijelaskan dalam literatur dan


tampaknya aman bagi janin [13]. Pada wanita hamil, evaluasi sekunder jalan napas
dan pernapasan sangat penting untuk mempertimbangkan terjadinya resiko aspirasi
pada awal intubasi. Endotrakheal tube seharusnya mempunyai ukuran lebih kecil dan
posisi yang benar harus dikonfirmasikan dengan menggunakan kapnografi.

Kompresi jantung yang salah pada pasien hamil dengan henti jantung mungkin
rumit dilakukan karena dapat menyebabkan laserasi hati, ruptur uterin, hemothorax
dan hemopericardium.

J. Persalinan Darurat
Jika resusitasi jantung tidak segera dilakukan dalam waktu (4-5 menit) dengan dasar dan
lanjutan dukungan hidup, histeroktomi darurat (atau persalinan sesar) harus segera dilakukan
pada usia kehamilan > 20 minggu. Tingkat kelangsungan hidup terbaik untuk bayi adalah
pada usia > 24 atau 25 minggu jika lahir <5 menit setelah henti jantung [14]. Usia kehamilan
mungkin tidak selalu diketahui dan ultrasonografi dapat digunakan jika waktu
memungkinkan. Penting untuk mengenali bahwa kelahiran sesar dengan segera dapat
menyelamatkan ibu dan bayinya.
Histerekotomi yang tepat waktu dapat mengeluarkan janin, mengosongkan uterus,
mengembalikan aliran balik vena dan aliran aorta, di samping itu, memungkinkan resusitasi
pada bayi baru lahir. Persalinan caesar diperlukan agar resusitasi berhasil walaupun janin telah
meninggal.
Segera setelah didiagnosis henti jantung, tim yang telah terlatih yang terdiri dari seorang
ginekolog, ahli anestesi, neonatologi dan bidan harus aktif untuk mengetahui protokol
histeroktomi, secara paralel dengan upaya resusitasi jantung paru. Hal ini memerlukan
persiapan ruang operasi untuk keadaan darurat seperti histeroktomi, yang idealnya harus
dilakukan tidak lebih dari 4-5 menit setelah memulai resusitasi jantung paru..

DAFTAR PUSTAKA

Rubenfeld, Barbara K. (2006) Berfikir Kritis Dalam Keperawatan. Jakarta: EGC

Evani, Aprilia Putri. (2014) Konsep Dasar Keperawatan Gawat Darurat (online)
https://www.academia.edu/8192026/KONSEP_DASAR_KEPERAWATAN_GAWAT_DARURA
T. Diakses pada tanggal 4 desember 2017.

Nuwa, Musa (2014) Konsep Dasar Keperawatan Gawat Darurat (online)


https://www.scribd.com/doc/81797061/Konsep-Dasar-Keperawatan-Gawat-Darurat. Diakses
pada tanggal 4 desember 2017.