REGISTER HARIAN

BULAN :

STATUS / UMUR JENIS DAN HASIL PEMERIKSAAN

PEMINTA KET /
NO TANGGAL TES NAMA PASIEN L P ALAMAT DDR HB LEKOSIT TROMB PST GDS GD I GD II GOLDA PST WIDAL UL IMS STATUS
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Ket : jika : 4 : Diisi nama pasien 21 : Diisi Keterangan/status pasien

1 : Diisi no urut Poli Umum ;1, Poli Gigi ;2 5,6 : Diisi umur menurut jenis kelamin
2 : Diisi tanggal pemeriksaan KIA/KB ;3' Lain-lain ; 4, 7 : Diisi alamat pasien
3 : Diisi no indeks pasien / permintaan tes Permintaan sendiri ; 7 8 s/d 20 : Diisi hasil pemeriksaan
 REGISTER LABORATORIUM

NAMA PUSKESMAS : Kupang Kota

BULAN :

UMUR JENIS DAN HASIL PEMERIKSAAN

PERMINTAAN Hb (g WBC PLT GULA BTA

lda
TANGGAL NO TES NAMA PASIEN L P ALAMAT DDR %) ( 10²) (10³) GDS GD I GD II CHOL UA WIDAL UL PST IMS I II III KET

Go
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Ket : jika : 4 : Diisi nama pasien 24 : Diisi Keterangan/status pasien

1 : Diisi tanggal,bulan,tahun Poli Umum ;1, Poli Gigi ;2 5,6 : Diisi umur menurut jenis kelamin
2 : Diisi no urut KIA ;3, KB : 4 UGD; 5, LL: 6 7 : Diisi alamat pasien
3 : Diisi no indeks pasien / permintaan tes Permintaan sendiri ; 7 8 s/d 23 : Diisi hasil pemeriksaan