SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tanggan di bawah ini:

Nama : Ns. Nurida, S.Kep

Tempat Tanggal lahir : Ujong Fatihah, 08 Januari 1989

Pendidikan : S1 Keperawatan (Ners)

Alamat : Desa Meureubo Kabupaten Aceh Barat.

Dengan ini saya membuat pernyataan bahwa saya siap untuk melaksanakan tugas yang diberikan
atasan serta menuruti semua peraturan yang ada di Rumah Sakit Umum Daerah Cut Nyak Dhien
Meulaboh, dan saya siap untuk TIDAK MEMINTA di tempat tugaskan di Bagian Pelayanan
Keperawatan yang sesuai dengan bidang ke ilmuan yang saya miliki, mengingat saya belum ada
Surat Tanda Registrasi (STR) untuk Profesi Ners.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, apabila saya tidak menjalankan sesuai dengan isi surat
ini, maka saya siap untuk diberikan sanksi yang berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah Cut
Nyak Dhien Meulaboh.

Meulaboh, 02 Oktober 2017

Yang Membuat Pernyataan,

Ns. NURIDA, S.Kep

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tanggan di bawah ini:

Nama : Efendi
Tempat Tanggal lahir : Lhok Sukon, 18 Oktober 1975
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gampong Leuhan Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh
Barat Provinsi Aceh

Dengan ini saya membuat pernyataan bahwa saya siap untuk menanggung segala kerugian yang

ditimbulkan akibat kecelakaan Mobil Dinas RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh atas nama

dr. Marlina, M.Ked (Clin-Path), SpPK, dengan Nopol: BL 122 EC. Pada saat kejadian

kecelakaan mobil tersebut di kendarai oleh anak saya yang bernama:

Nama : Harief Irawan

Tempat Tanggal lahir : Utuen Bayi, 01 Januari 2000

Umur : 17 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Gampong Leuhan Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh

Barat Provinsi Aceh

Demikian pernyataan ini saya buat, apabila saya tidak menjalankan sesuai dengan isi pernyataan

ini, maka saya siap untuk menanggung segala resiko yang sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Meulaboh, 06 November 2017

Anak dari Bapak Efendi, Yang membuat pernyataan,

HARIEF IRAWAN EFENDI

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tanggan di bawah ini:

Nama : Harief Irawan

Tempat Tanggal lahir : Utuen Bayi, 01 Januari 2000

Umur : 17 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Gampong Leuhan Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh

Barat Provinsi Aceh

Dengan ini saya berjanji untuk tidak mengulangi semua perbuatan saya yang dapat

mengakibatkan kerugian pada orang lain seperti yang pernah saya lakukan pada ibu dr. Marlina,

M.Ked (Clin-Path), SpPK, selaku pemiliki Mobil Dinas RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh yang

pernah saya kendarai. Dan apabila terulang lagi maka saya siap untuk diproses lebih lanjut sesuai

dengan hukum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat, atas perhatian Bapak saya ucapkan terimakasih.

Meulaboh, 06 November 2017

Yang membuat pernyataan,

HARIEF IRAWAN
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tanggan di bawah ini:

Nama : Sarah Nadia

Tempat Tanggal lahir : Banda Aceh, 29 Maret 2000

Umur : 17 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Gampong Suak Ribee Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten

Aceh Barat Provinsi Aceh

Dengan ini saya berjanji untuk tidak mengulangi semua perbuatan saya yang dapat

mengakibatkan kerugian pada orang lain seperti yang pernah saya lakukan pada ibu dr. Marlina,

M.Ked (Clin-Path), SpPK, selaku pemiliki Mobil Dinas RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh yang

pernah saya kendarai. Dan apabila terulang lagi maka saya siap untuk diproses lebih lanjut sesuai

dengan hukum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat, atas perhatian Bapak saya ucapkan terimakasih.

Meulaboh, 06 November 2017

Yang membuat pernyataan,

SARAH NADIA
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tanggan di bawah ini:

Nama : Malikul Rusyidi, SE

Nip : 19820430 200212 1 003
Jabatan : Kabag Keuangan dan Aset
Instansi : RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh

Dengan ini saya berjanji untuk dapat melaksakan tugas serta mentaati peraturan-peraturan yang
ada selaku Pegawai Negeri Sipil di lingkup Pemerintah Kabupaten Aceh Barat, serta saya
berjanji untuk tidak mengulangi lagi perbuatan saya yaitu malakukan aktifitas di luar instansi
dalam jam kedinasan seperti duduk di warung kopi, dll.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, apabila saya tidak menjalankan sesuai dengan isi surat
ini, maka saya siap untuk diberikan sanksi yang berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah Cut
Nyak Dhien Meulaboh.

Meulaboh, 15 Desember 2017

Yang Membuat Pernyataan,

Malikul Rusyidi, SE
Nip. 19820430 200212 1 003
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tanggan di bawah ini:

Nama : Eko Afridhan, AMTE

Nip :-
Jabatan : Staf
Instansi : RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh

Dengan ini saya berjanji untuk dapat melaksakan tugas serta mentaati peraturan-peraturan yang
ada selaku Pegawai Tenaga Harian Lepas (THL) di lingkup Pemerintah Kabupaten Aceh Barat,
serta saya berjanji untuk tidak mengulangi lagi perbuatan saya yaitu malakukan aktifitas di luar
instansi dalam jam kedinasan seperti duduk di warung kopi, dll.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, apabila saya tidak menjalankan sesuai dengan isi surat
ini, maka saya siap untuk diberikan sanksi yang berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah Cut
Nyak Dhien Meulaboh.

Meulaboh, 15 Desember 2017

Yang Membuat Pernyataan,

Eko Afridhan, AMTE

Nip.